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AUTOCERTIFICAZIONE VACCINALE Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Matricola Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza Codice Fiscale ULSS

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Academic year: 2022

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Corso di Laurea in Fisioterapia_Università di Padova Polo Formativo di Schio -Casa della Salute -

Tel. 0445-389575 -Segreteria Didattica-

e-mail: [email protected] t

AUTOCERTIFICAZIONE VACCINALE

Il/La sottoscritto/a

Cognome Nome Matricola

Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza

Codice Fiscale ULSS di appartenza Regione Medico Curante

Telefono Fisso Cellulare Indirizzo E-mail universitario

@studenti.unipd.it

RESIDENZA_

Indirizzo n. Comune CAP Prov.

DOMICILIO_

Indirizzo n. Comune CAP Prov.

rispetto alla vaccinazione per Epatite B, dichiara quanto segue:

Ha eseguito la vaccinazione in data

presso e consegnerà copia del

Libretto Vaccinale al Medico Competente al momento della visità di Idoneità.

Non ha eseguito la Vaccinazione per l’Epatite B

L’informativa sulla copertura vaccinale è necessaria per stabilire gli accertamenti clinici ai fini dell’idoneità alla mansione,rilasciata dal medico competente e indispensabile per poter accedere al tirocinio clinico.

Data

Firma

______________________________________________________

______________________________________________________

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