• Non ci sono risultati.

AUTOCERTIFICAZIONE VACCINALE Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Matricola Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza Codice Fiscale ULSS

N/A
N/A
Info
Scarica
Protected

Academic year: 2022

Condividi "AUTOCERTIFICAZIONE VACCINALE Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Matricola Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza Codice Fiscale ULSS"

Copied!
1
0
0

Caricamento.... (Visualizza il testo completo ora)

Scarica adesso ( 1 pagine )

Testo completo

(1)

Corso di Laurea in Fisioterapia_Università di Padova Polo Formativo di Schio -Casa della Salute -

Tel. 0445-389575 -Segreteria Didattica-

e-mail: [email protected] t

AUTOCERTIFICAZIONE VACCINALE

Il/La sottoscritto/a

Cognome Nome Matricola

Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza

Codice Fiscale ULSS di appartenza Regione Medico Curante

Telefono Fisso Cellulare Indirizzo E-mail universitario

@studenti.unipd.it

RESIDENZA_

Indirizzo n. Comune CAP Prov.

DOMICILIO_

Indirizzo n. Comune CAP Prov.

rispetto alla vaccinazione per Epatite B, dichiara quanto segue:

Ha eseguito la vaccinazione in data

presso e consegnerà copia del

Libretto Vaccinale al Medico Competente al momento della visità di Idoneità.

Non ha eseguito la Vaccinazione per l’Epatite B

L’informativa sulla copertura vaccinale è necessaria per stabilire gli accertamenti clinici ai fini dell’idoneità alla mansione,rilasciata dal medico competente e indispensabile per poter accedere al tirocinio clinico.

Data

Firma

______________________________________________________

______________________________________________________

Riferimenti

Scarica adesso ( PDF - 1 pagine - 94.20 KB )

Documenti correlati

PER LE AZIENDE COGNOME* NOME* LUOGO DI NASCITA* DATA DI NASCITA* CODICE FISCALE* MANSIONE SETTORE DI RIFERIMENTO

Prendo atto che il Centro di Formazione AiFOS (Aifos Service, Titolare del Trattamento) acquisisce i dati personali per le finalità di vendita e erogazione della formazione,

Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Codice fiscale Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via/Piazza n. civ.

702/2014 può applicarsi agli aiuti alle PMI attive nella produzione agricola primaria, nella trasformazione o commercializzazione di prodotti agricoli, agli aiuti agli investimenti

Nome e Cognome: Luogo e data di nascita: Codice fiscale: Istituto: ALLEGATO 3

I dati personali sono trattati unicamente per finalità connesse alla predisposizione del Curriculum, ovvero il documento rappresentativo dell’intero profilo dello studente, che

FAC-SIMILE. Cognome Nome o Den. Sociale Codice Fiscale/P. Iva Luogo Nascita % Capitale

■ bonifico bancario sul conto corrente intestato a “Helvetia Vita S.p.A.” (IBAN IT77H0306912711100000008139 – BIC BCITITMMXXX), la cui data di valuta è quella riconosciuta a

Timbro Protocollo. Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza C.F.

DI ESSERE IN POSSESSO dei requisiti professionali di cui all’articolo 8 della l.r.. Dichiarazione attestante l’inesistenza delle cause di divieto, decadenza, sospensione di

Il/La sottoscritto/a. luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita. codice fiscale cittadinanza sesso

comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico

,,.. INFORMAZIONI PERSONALI. Cognome e Nome Data e luogo di nascita Codice fiscale Cittadinanza Residenza Telefono. Arcuri Pier Paolo 1967.

Accettazione e presentazione di lavoro scientifico mediante Presentazione Orale al 39 ° Congresso Nazionale SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) 2000 (Milano)

Il sottoscritto Cognome Nome. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune

condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego