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(da rendere, sottoscritta dal tecnico, o titolare o legale rappresentante, allegando la fotocopia di un documento di identità personale valido, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa)

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1 Al Comune di San Giovanni in Persiceto Corso Italia, 70

40017 San Giovanni in Persiceto – BO Area Lavori Pubblici e Manutenzioni Servizio Strade e Officina

Oggetto: manifestazione d’interesse per l’assunzione dell’incarico di direttore di esecuzione del contratto del servizio di sgombero della neve, trattamento antighiaccio e attività connesse per il biennio 2014 – 2016 - Codice CUP D59D14000290004.

(da rendere, sottoscritta dal tecnico, o titolare o legale rappresentante, allegando la fotocopia di un documento di identità personale valido, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa)

Il/La sottoscritt__ (cognome e nome) __________________________________________________

nato/a a ______________________________ (Prov. ___) il __________________ e residente a _________________________ (Prov. ___) via/piazza ______________________ CAP ________

- C.F. n°. _________________________ P.I. n°. ____________________________, telefono n.

___/__________/ indirizzo di posta elettronica ______________________

Da compilare solo in caso di associazione professionale, società etc.

Nella sua qualità di (es. legale rappresentante/socio/mandatario etc.)_____________________________

di denominazione o ragione sociale (es. studio/associazione/società etc.)

______________________________________________________________________________

con sede in _________________________ (Prov. ___) via/piazza ______________________

CAP ________ - C.F. n°. _________________________ P.I. n°.

____________________________, telefono n. ___/__________ Fax __________ / indirizzo di posta elettronica ______________________.

visto l’avviso di manifestazione di interesse e considerati i requisiti per l’espletamento dell’incarico,

CHIEDE

- di partecipare alla selezione di liberi professionisti interessati ad assumere l’incarico professionale di direttore di esecuzione del contratto del servizio di sgombero della neve, trattamento antighiaccio e attività connesse per il biennio 2014 – 2016.

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

- di essere in possesso dei requisiti di ordine generale, capacità tecnica e professionale per l’assunzione dell’incarico professionale;

- di essere in possesso del seguente titolo di studio _____________________________________

conseguito il ________________, rilasciato da ________________________________________;

(2)

2 - di essere: (barrare la voce che interessa)

[__] un libero professionista:

[__] singolo

[__] associato

[__] società tra professionisti

[__] altro

- di essere iscritto all’Ordine/Collegio (se professionista singolo) della Provincia di ______________, n.

iscrizione _______________, data __________________;

- di essere iscritto alla Camera di Commercio (se società etc. ) ____________________________- della Provincia di _______________, n. iscrizione _______________, data __________________;

- di non trovarsi nella condizione di esclusione alla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori, forniture e servizi e di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 D. Lgs. 163/2006;

- essere in possesso di partita IVA;

- che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;

- che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’Amministrazione, ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie asserzioni e quanto riportato nel c.v. e quella dimostrativa del possesso dei requisiti richiesti nell’avviso di manifestazione d’interesse.

Il sottoscritto allega:

- curriculum professionale del singolo ovvero, nel caso di associazione professionale / raggruppamento, curricula professionali dei singoli e dell’associazione/raggruppamento, redatto in max 5 cartelle dattiloscritte di formato A4;

- copia fotostatica del documento di riconoscimento.

Luogo e data ...

Firma

...

Il sottoscritto autorizza, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento della funzione di direttore di esecuzione del contratto di servizio di sgombero della neve, trattamento antighiaccio e attività connesse per il biennio 2014 – 2016 il trattamento dei dati personali.

Luogo e data ...

Firma

...

N.B. la dichiarazione deve essere sottoscritta:

- in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo;

- in caso di associazione professionale, da tutti i professionisti associati;

- in caso di società di professionisti, dal legale rappresentante

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