Mod. “A.1”
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE (da redigersi su carta intestata dell’Impresa concorrente)
All’ATER Via Manhes, 33 85100 POTENZA
OGGETTO: COTTIMO FIDUCIARIO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVI- ZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA DEGLI ELEVATORI ELETTRICI ED IDRAULICI INSTALLATI PRESSO GLI EDIFICI DI PROPRIETA’
DELL’A.T.E.R. DI POTENZA.
DURATA TRIENNALE 2016/2018.
Il sottoscritto _____________________________________________________________________________
nato a ___________________________ il ________________, residente nel Comune di _________________
Provincia _________, Via/Piazza _____________________________________________________________
in qualità di (barrare la casella pertinente)
□ Titolare
□ Legale rappresentante
□ Procuratore speciale (giusta procura speciale n. _________ del __________, che dovrà essere prodotta a pena di esclusione – in copia, corredata della relativa autentica notarile)
dell’Impresa ______________________________________________________________________________
con sede legale nel Comune di ______________________________ Provincia _____ CAP ______________
Via/Piazza _____________________________ n. _______
P.I. ____________________________ ; C.F. _______________________
Telefono _______________________________ Fax ___________________________________________
E-mail _________________________________ PEC __________________________________________
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla gara di cui all’oggetto a cui intende partecipare (barrare la casella corrisponden- te alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente)
come impresa singola come consorzio
in associazione temporanea di tipo ___________________________(indicare se orizzontale, verticale o misto) con le seguenti imprese concorrenti (indicare denominazione, sede legale e quota di partecipazione di ciascuna
impresa):
impresa capogruppo: __________________________________________________ quota: __________%
imprese mandanti: __________________________________________________ quota: __________%
__________________________________________________ quota: __________%
- 2 - (Barrare la casella/e che interessa)
_______________ lì ____________ Firma e timbro____________________________.
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di valido documento di identità del dichiarante, a pena di esclusione.
