NEOPLASIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI
• Parotidi 80% (20% maligni)
• Ghiandole sottomandibolari 10-20%
• Ghiandole salivari minori (palato) 5-15%
• Ghiandole sottolinguali 0,5%
Esiste un diverso rapporto tra tumori benigni e maligni in relazione alla ghiandola interessata:
parotide 3/5 :1 gh. sottomandib 2:1 gh.palato 1:1
Una neoplasia in una ghiandola salivare minore è molto più probabilmente maligna.
ANATOMIA PATOLOGICA 1. Tumori epiteliali
• Adenomi (monomorfo, adenolinfoma, adenoma ossifilo)
• Tumori muco-epidermoidi (parotide 2-7%, sottomandib. <1%)
• Tumori cellule acinose( <0,5%)
• Carcinomi (adenoidocistico o adenocarcinoma parotide 2-3 % gh.sottomandib 11-17%, adenoma pleomorfo 1,5%-9%, epidermoide1,5-4% in parotide,2% in gh. sottomand., indifferenziato).
2. Tumori mesenchimali (emangiomi, lipomi) 5 % dei tumori TUMORI BENIGNI
• Adenoma pleomorfo • Tumori misti
• Adenolinfoma TUMORI MALIGNI
• Tumore muco-epidermoide (2-7%) • Tumore a cellule acinose
• Carcinoma adenoidocistico
• Carcinoma in adenoma pleomorfo • Carcinoma epidermoide ADENOMA PLEOMORFO
E' il tumore più frequente delle ghiandole salivari maggiori. Componenti epiteliali e mioepiteliali immersi in abbondante matrice di tessuto di sostegno, è una lesione benigna. Sono tumori
misti(chiamati cosi per l’estrema variabilità del fenotipo dovuta a componente mioepiteliale) per la presenza di isole cartilaginee, tess. osseo o cell. epit. sebacee. Stretto rapporto con il nervo
faciale(c’è pericolo durante la rimozione di paresi); presenza di capsula con spessore non uniforme:
pretrusione extracapsulare del tumore, elevata percentuale di recidive. Si presenta irregolare lobulato, aspetto solido con aree a diversa consistenza non dolente colore bianco(pr tess.
connettivo);la funzione del nervo faciale è preservata.
Eziologia:sconosciuta probabilm.radiaz.ionizzanti.
Terapia:
-escissione chirurgica ma l’incompletezza della capsula impone asportazione allargata al tessuto sano limitrofo.
-paratiroidectomia
ADENOLINFOMA
• Rappresenta il 5-15% dei tumori della parotide TUMORE DI WHARTIN
• Prende spesso origine dalla porzione inferiore della parotide
• Massa ovale di consistenza duro-elastica Presenza dì capsula
• Costituito da spazi cistici o gh. rivestiti da strati :epiteliale cilindrico e di cell. mioepiteliali • Sono quasi tutti benigni
• Facilmente palpabili ed enucleabili chirurgicamente
• Meno del 1% sono maligni.
Eziologia: radiaz., fumo, virus di Epstein Barr TUMORI MUCOEPIDERMOIDI (2-7%)
• Colpiscono più le parotidi
• Alcuni hanno un decorso benigno, altri recidivano, infiltrano e metastatizzano
• Difficoltà di predizione del loro comportamento sulla base dell'istologia
• Potenzialmente maligni
• Non sono totalmente capsulati
-sono composti da una variabile mescolanza di cell. Squamose mucosecernenti raggruppate in nidi -esiste una correlazione tra aspetto istologico decorso clinico
-le neoplasie meno aggressive hanno una predominanza di cell. mucosecernenti con definite formazioni cistiche. I tumori scarsamente differenziati sono solidi con predominanza di cell epidermoidi.
TUMORI A CELLULE ACINOSE (rari)
• Prende origine dalle cellule multipotenti dei dotti intercalari • Ben capsulato con aree di necrosi ed emorragie
-nella parotide e nelle gh. sottomandibolari
-disposizione delle cell. Acinose in strutt. ghiandolari.
-buona prognosi dopo asportazione chirurgica (sopravvivenza a 50 anni del 70-80%) -possibilità di recidive e neoplasie tardive
CARCINOMA ADENOIDOCISTICO (cilindroma)
• Più frequente nella parotide e anche nelle ghiandole sottomandibolari
• Il maligno più comune delle ghiandole salivari minori
• Discretamente infiltrante il parenchima ghiandolare circostante
• Metastasi soprattutto ai linfonodi regionali fegato ed encefalo
• Frequente interessamento del nervo faciale
-Esistono:forme tubulari (migliore prognosi), forme cribriformi e forme solide -crescita lenta
CARCINOMA IN ADENOMA PLEOMORFO
• 11 2-10% degli adenomi pleomorfi sono maligni
• Possono coesistere con residui adenomi pleomorfi benigni
• Il 35% dei pazienti muore a 5 anni
• La ghiandola più colpita è la parotide seguita dalla gh. sottomandib.
• Le neoplasie hanno un lento decorso
-L’ingrossamento delle gh. salivari e meno freq. dovuto ad un tumore piuttosto che a condiz.
flogistiche (ostruzione duttale) -rapporto con il nervo faciale
-tessuto infiammato con elementi corpuscolati:essudato indice di flogosi liquido con elementi proteici: trasudato che non è indice di flogosi SINTOMATOLOGIA
• Aumento di volume sopra e dietro l'angolo della mandibola (parotidi) o in sede sottomandibolare:
dolore, torpore parestesie o paralisi in caso di neoplasie maligne con invasione del n.faciale DIAGNOSI
-Anamnesi(epoca, insorgenza della tumefazione, rapidità di crescita)
-esame clinico(sede, consistenza, mobilità,esame linfonodale, compromissione del n.faciale) -biopsia chirurgica con esame istologico
-ecografia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Calcolosi salivare
• Scialoadenite(se fà male è flogosi non tumore)
• Cisti bronchiale
• Linfoadenite reattiva
-invasione linfatica neoplastica
-scialometaplasia necrotizzante(palato)
GOZZO(o struma)
Con questo termine si indica un aumento di volume e di peso della tiroide determinato da ipertrofia (volume) e iperplasia (numero) o neoplasia del tessuto ghiandolare.
Classificazione:
1. Gozzo non tossico:
• Diffuso
• Multinodulare
2. Gozzo tossico (associato e ipertiroidismo)
• Morbo di Basedow
• Adenoma tossico di Plummen -altri (gozzo tossico multi nodulare) GOZZO NON TOSSICO
Ipertrofia e iperplasia compensatoria dell'epitelio follicolare secondaria a una carenza cronica di iodio o a una alterazione della biosintesi ormonale. Si classifica in:diffuso(endemico e sporadico)e multinodulare
GOZZO DIFFUSO ENDEMICO
• Interessamento diffuso dell'intera ghiandola senza nodularìtà
• Eutiroidismo(normali livelli di T3 e T4 sia se TSH è normale sia se il TSH è alto quando
compensa una disfunzione tiroidea latente normalizzando ormoni tiroidei ma aumentando il volume tiroide-gozzo-)
• Localizzazione in maniera endemica in particolari aree geografiche
• Eziologia: carenza di iodio nella dieta - presenza nella dieta di sostanze gozzigene (cavoli calcio e fluoruri nell’acqua, cavolfiori,rape. Queste interferiscono nel trasporto di iodio nella tiroide e quindi nella produz. Di ormoni tiroiedei)
PATOGENESI
Diminuzione iodio->diminuita biosintesi ormonale-> aumento TSH(perché l’ipofisi per compensare il deficit di ormoni stimola la tiroide ->iperstimolazione tiroidea-> gozzo.
Se la risp. compensatoria è adeguata gozzo semplice->eutiroidismo
Se la risp. compensatoria è inadeguata gozzo con -> ipotiroidismo( T3 e T4 bassi)
GOZZO DIFFUSO SPORADICO
• E' determinato da un'anomala risposta individuale in presenza di disponibilità iodiche sufficienti al fabbisogno della popolazione
• E' più frequente nelle donne 8: 1 e nell'età puberale EZIOLOGIA:
-fattori ambientali(aumentata domanda di ormoni tiroidei o carenza di iodio minima) -fattoti genetici(errore biosintetico congenito, alterato trasporto di iodio, alterati enzimi e
meccanismi biochimici per sintesi di T3 e T4 per es. alterato accoppiamento della iodio tirosina) ANATOMIA PATOLOGICA: il gozzo endemico e quello sporadico presentano somiglianza anatomopatologica. Si individuano 2 stadi:
1. Iperplastico(MICROFOLLICOLARE) = ghiandola aumentata di volume in maniera simmetrica.
L'epitelio follicolare è alto e cilindrico, i follicoli con scarsa colloide
2. Colloide(MACROFOLLICOLARE) => notevole aumento di volume per accumulo di colloide dentro i follicoli
SINTOMATOLOGIA
• Tumefazione tiroidea di dimensioni variabili che si presta a spostamenti laterali e segue i movimenti di salita della laringe alla deglutizione o uscendo la lingua
• Alla palpazione la consistenza è parenchimatosa. La tiroide non assume rapporti di continuità con le altre formazioni del collo.
• Sintomi compressivi:
stenosi tracheale(per deviazione e deformazione della trachea compressa)
tracheomalacia,(rammollimento tracheale per alterazione progressiva)
turgore alle v. giugulari superficiali(per compensazione alla compressione delle giugulari interne e maggiore quantità di sangue refluo dal gozzo)
disfonia(per compressione dei nervi laringei inf.) disfagia (per compressione esofago)
dispnea(per compressione trachea) cardiomegalia(cuore da gozzo)
-abbiamo prima cisti del dotto tireo-glosso quando deglutendo la pallina rimane ferma perché la cisti essendo legata all’ osso ioide non si muove alla deglutizione se si muove alla deglutizione o uscendo la lingua è un gozzo.
Complicanza (gozzo talmente grande che penetra nel torace):
GOZZO ENDOTORACICO
Origina da un lobo laterale della tiroide e si sviluppa al di sotto dello stretto superiore del torace lateralmente alla trachea e all'esofago.(latero-viscerale)
SINTOMATOLOGIA: dispnea, tracheomalacia, compressione della v. cava superiore(con edema della faccia,dell’arto sup e turgore delle vene del collo), compressione dei tronchi venosi
bracheocefalici con congestione della rete toracica sottocutanea, compressione vena azigos (rara).
DIAGNOSI DI GOZZO EUTIROIDEO
• T4 , T3 e TSH aumentano lievemente
• Elevata captazione di radioiodio (nodulo caldo)
• Scintigrafia(si fà con radioiodio e uso di una gamma camera che registra impulsi luminosi =>
impulsi elettrici => immagini analogiche => lettura): aumento di volume della tiroide con uniforme fissazione del tracciante =>iodio captato dalla gh.
• Rx torace ed esofagogramma TERAPIA
• medica:L-tiroxina(nelle fasi iniziali)
• chirurgica: exeresi (nei gozzi sintomatici che danno compressione)
GOZZO MULTINODULARE
Rappresenta l'evoluzione naturale di un gozzo semplice da lunga data. Si classifica in:
1. Semplice tiroideo 2. Tossico ipertiroideo
ANATOMIA PATOLOGICA
• Comparsa di grossi noduli e cisti colloidi tali da conferire al gozzo un aspetto bozzuto.
• Alla microscopia il connettivo assume caratteri cicatriziali. Sono presenti emorragie e calcificazioni focali (che possono far pensare al carcinoma papillifero)
• L'aumento di volume della ghiandola può essere notevole.
SINTOMATOLOGIA
• Sintomatologia compressiva
• Tireotossicosi(stato ipermetabolico dovuto all’eccesso di ormoni tiroidei a livello tissutale) da lieve a moderata con sintomi prevalentemente cardiovascolari e alterazione ritmicità: fibrillazione e tachicardia
• Improvviso e doloroso aumento di volume della tiroide da emorragie intraghiandolari -aspetto bozzoluto
DIAGNOSI
• T3 e T4 aumentano lievemente
• Scintigrafia: accumulo del tracciante in diversi focolai irregolari (TSH lievemente aum.) o accumulo di iodio in un solo focolaio iperfunzionante (TSH basso). Le zone ipercaptanti (noduli caldi)=>allontanano l’ipotesi di carcinoma tiroideo perché è sempre un nodulo freddo.
• Ecografia: evidenzia la presenza di diffuse modularità • Agobiopsia: consente la diagnosi differenziale con il cancro.
TERAPIA exeresi
GOZZO TOSSICO DI PLUMMER prima causa di ipertiroidismo nei sogg.< 40 anni. Si tratta di uno sviluppo di ipertiroidismo in un contesto di un gozzo multi nodulare per lo più esistente da lungo tempo.
PATOGENESI incerta: oftalmopatia e dermopatia eccezionali
Ha un aspetto nodulare sovrapponibile a quello del gozzo non tossico; istologicamente sono delle aeree iperfunzionanti alternate ad aree morfologicamente silenti; successivamente noduli multipli con emorragie e calcificazioni
T3 e T4 diminuiscono TSH aumenta
Iperplasia e aumento di volume della tiroide MORBO DI BASEDOW
Sindrome caratterizzata da tireotossicosi causata da un gozzo iperplastico diffuso, iperfunzionante ed associato a oftalmopatie e dermopatie(con mixedema dovuto ad accumulo di grasso) in quanto gli autoanticorpi sono comuni sia ai fibroblasti dermici che a quelli retro orbitari.
• Prevalentemente femminile 5: 1 e con insorgenza tra la 2°-4° decade
-in associazione con HLA B8 e HLA DR3( malattie del sistema immunitario)e a malattie del sistema ormonale
EZIOLOGIA: teoria immunitaria(reaz. Di ipersensibilità di IV tipo = nel morbo di Basedow l'iperplasia e l'iperattività tiroidea sono causate da immunoglobuline stimolanti la tiroide TSI( Ig appartenenti alla classe Ig G il cui antigene corrispondente è rappresentato dal recettore per il TSH che stimolano)
PATOGENESI: predispozione genetica e/o individuale da stress, infez. virali => abnorme funz. Dei linfociti T (a causa di deficit di linfociti T suppressor –metodo con cui si attua la tolleranza
periferica-) => alterazione dei linfociti B => prod. TSI (attraversano la placenta) => ipertiroidismo (aumento T3 e T4) => tireotossicosi
ANATOMIA PATOLOGICA => ghiandola lievemente aumentata di volume in maniera
simmetrica. Follicoli con colloide chiara e di dimensioni variabili con cell. dell’epit. follicolare che formano cilindri. Infiltrato linfocitario associato a centri germinativi e ricca vascolarizzazione( per questo è pulsatile alla palpazione)
SINTOMATOLOGIA: eretismo(facile eccitabilità), nervosismo, insonnia, intolleranza al caldo, iperidrosi(aumento sudore), tachicardia, astenia e affaticabilità, fame, diarrea, perdita di peso, gozzo diffuso, tremori, fibrillazione atriale, osteoporosi, oftalmopatia simmetrica distinta in infiltrativa(
edema della congiuntiva detta chemosi, chiusura incompleta della rima palpebrale e compressione del nervo ottico che causa cecità) e non infiltrativa
COMPLICANZE
Crisi tireotossiche: improvvise esacerbazioni dei sintomi di ipertiroidismo, insorge in occasioni di -interventi chirurgici sulla tiroide in pazienti non preparati
-dopo terapia con radioiodio
-in concomitanza di malattie intercorrenti
Ipertiroidismo(aumento recettori catecolamine) e/o malattia acuta da stress(immissione in circolo di ormoni tiroidei) causano la crisi tireotossica=>SINTOMATOLOGIA: ipertermia >40 °C,
tachicardia, tachiaritmia ,tremore intenso con agitazione psicomotoria e delirio, sintomi gastrointestinali (vomito diarrea e nausea), morte per scompenso cardiaco o shock vagale DIAGNOSI
Ormoni basali:
• T3 e T4 elevati
• TSH soppresso perché gozzo iperfunz. è diffuso Test dinamici:
-Test con TRH : nell’ipertiroidismo il TSH soppresso non aumenta dopo somministrazione di TRH
• Test di Werner: mancata inibizione della captazione del radioiodio alla somministrazione di T3 e T4 (perché la gh. è stimolata da anticorpi stimolanti
-RAIU elevato: captazione tiroidea del radioiodio è aumentata
• Scintigrafia TERAPIA
• Antitiroidei (metimazolo, carbamazolo), betabloccanti, tiroidectomia subtotale (rara), radioterapia radiante per somministrazione di radioiodio nei pazienti di età > 50 anni che non tollerano gli antitiroidei.
TUMORI
BENIGNI = adenoma e cisti
MALIGNI => derivati da cellulari follicolari. Possono essere:
1. Differenziati
• Carcinoma papillifero 80-60%
• Carcinoma follicolare 20-30%
2. Indifferenziati
- carcinoma anaplastico 8-10%
-carcinoma epidermoide
3. Derivati dalle cellule parafollicolari
• Carcinoma midollare 5-10%
4. Di derivazione mesenchimale
• Linfomi - sarcomi - angiosarcomi 5-10%
ADENOMA (ricorda nodulo freddo =>no captazione tracciante = neoplasia;
nodulo caldo =>captazione tracciante = NO neoplasia)
Neoplasia benigna, circoscritta in mezzo a tessuto ghiandolare anatomicamente e funzionalmente normale, il sesso femminine ha una prevalenza di 5: 1, insorgenza 2°-4°decade.
L'adenoma tiroideo sarebbe il risultato di una prima malformazione dell'apparato vasale nella cui area il parenchima è sottoposto, dall'iperflusso sanguigno ad una stimolazione tixotropica in eccesso con effetti di carattere ipertrofico e iperplastico.
(carcinomi => metastasi per via linfatica; sarcomi => metastasi per via ematica) ANATOMIA PATOLOGICA
• Presenza di una capsula fibrosa completa
• Chiara differenza tra l'architettura all'interno e quella all'esterno della capsula (che serve a fare diagnosi differenziale con il carcinoma)
-compressione parenchima tiroideo adiacente all’adenoma
• Mancanza di multinodularità nella restante ghiandola SINTOMATOLOGIA
• Tumefazione nodosa, unica di dimensioni inferiori.a 4cm.
• Alla palpazione appare di consistenza elastica; mobile con la deglutizione
• Il dolore è assente
• I disturbi compressivi appaiono rari e se ci sono, sono a carico del parenchima circostante -la comparsa improvvisa di dolore accompagnata a brusco aumento di volume dell’adenoma con sintomi compressivi è segno di infarcimento emorragico.
DIAGNOSI
• Ecografia: evidenzia un nodulo ben circoscritto ed ecostruttura solida ed omogenea, talora con lacune cistiche per fatti necrotico emorragici.
• Termografia: l’80% dei noduli benigni sono normotermici ma l’elevato numero di falsi positivi e negativi ne invalidano l’uso come metodica autonoma
• Scintigrafia: nodulo freddo, non fissante il tracciante
• Agobiopsie consente la diagnosi differenziale con il carcinoma -TAC per i rapporti con organi vicini nervi vasi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• I noduli tiroidei solitari devono essere considerati maligni sino a quando non viene provato il contrario. Da togliere!
• Fattori di rischio: irradiazione pregressa, accrescimento recente del nodulo, disfonia(indica infiltrazione nervo faringeo inf.), CEA (antigene-carcino-embrionale), calcitonina.
Se alla scintigrafia vedo nodulo caldo => gozzo multi nodulare
nodulo freddo => se i fatt. di rischio sono elevati exeresi ;se il rischio è basso si procede con ecografia. Dall’ecogr. possono risultare nodulo cistico o nodulo solido => agoaspirato e svuotamento con esame citologico.
TERAPIA
• se l’esame citologico dà il risultato benigno :soppressione con L-tiroxina
• se invece si tratta di noduli dubbi: exeresi con lobectomia CISTI TIROIDEE
Dal 10% al 25% dei noduli solitari della tiroide è costituito da cisti. Esse derivano in prevalenza dalla degenerazione cistica di un adenoma. Le cisti sono ripiene di liquido bruno, torbido, contenente sangue e detriti cell.
TUMORI MALIGNI DI ORIGINE DALL’EPITELIO FOLLICOLARE DIFFERENZIATI
• Papillifero 80-60%
• Follicolare 20=30%
• A cellule di Hurtle : costituisce la variante ossifila del ca. follicolare di cui rappresenta il 15-20%.
Le cell. di hurtle che lo compongono sono grandi cell. poligonali con citoplasma eosinofilo. È ben capsulato, aggressivo è capta meno radioiodio
INDIFFERENZIATO
• Epidermoide
• Anaplastico 5-10%
L’incidenza è di 25-35/milione di ab. , la mortalità 0,4%
STADIAZIONE
tipo1. Lesione intratiroidea
tipo 2. Carcinoma non aderente alle strutture circostanti ma presentano metastasi ai linfonodi laterocervicali mobili.(si vedono con TAC)
tipo3. Carcinoma con fissazione locale o con linfonodi latero-cervicali fissi in quanto il ca. ha invaso la capsula tiroidea
tipo4. Cancro con metastasi a distanza ( spesso ossee)
PATOGENESI = individui irradiati durante l’infanzia per affezioni banali quali ingrossamento tonsillare o timico, hanno sviluppato un ca. della tiroide dopo un periodo di latenza di 20 anni. In Giappone il 6,7 % degli individui esposti alla bomba atomica ha sviluppato cancri tiroidei.
CARCINOMA PAPILLIFERO 80%
E' il carcinoma tiroideo più comune rappresentato da solo, oltre la metà di tutti i carcinomi tiroidei.
Colpisce F:M 2:3 nella 3°-7° decade.
ANATOMIA PATOLOGICA
I carcinomi papilliferi variano da foci microscopici, rinvenuti accidentalmente nella tiroide o in linfonodi asportati, a noduli che possono raggiungere i 10 cm di diametro. Sono multifocali per diffusione intragh. L’aspetto patognomonico è rappresentato da formazioni papillifere che protrudono da spazi cistici provviste di asse fibrovascolare ; nucleo dentellato. L’epitelio della papilla è normale ; nella parte opposta cell. fortemente anaplastiche . Dentro la papilla si osservano corpi psammomatosi(lamelle calcificate)queste indicano la prersenza di ca. di vecchia data. Si
usano per diagnosi differenziale con ca. follicolare in quanto le papille del ca. papillifero non bastano perché poco rappresentate
SINTOMATOLOGIA
• Presenza di piccole tumefazioni tiroidee datate da anni
• Nel 10% dei casi la manifestazione iniziale è data da linfoadenomegalia laterocervicale
-raramente si ha un lento accrescimento volumetrico tale da provocare disfonia, disfagia e dispnea.
DIFFUSIONE METASTATICA => per via linfatica ai linfonodi laterocervicali. Solo nel 10% dei casi si ha metastasi per via ematica(polmone e scheletro)
DIAGNOSI
• Scintigrafia: nodulo freddo
• Ecografia: nodulo a struttura solida a contorni irregolari
• Agobiopsia: consente di porre diagnosi di carcinoma capillifero -Rx sistematico dello scheletro: per vedere metastasi ossee -Rx torace: per metastasi ai polmoni
PROGNOSI
• 100% dei pazienti con carcinoma papillifero con invasione minima ha una sopravvivenza da 10 a 20 anni
-nei pazienti con diffusione a distanza (linfonodi) il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 40%
TERAPIA
• Chirurgica tireoidectomia totale o subtotale
• Radioiodio terapia con I 31 + tireosoppressione( abbassamento TSH) con ormoni tiroidei per prevenire ulteriore crescita poiché il ca. capillifero è responsivo agli ormoni tiroidei.
CARCINOMA FOLLICOLARE
Rappresenta il 25% dei tumori tiroidei ha una maggiore malignità del ca. capillifero e si manifesta in età più avanzata
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscopicamente si può presentare come un piccolo e solido nodulo apparentemente capsulato tale da somigliare ad un adenoma follicolare e come una massa francamente invasiva che a
differenza del ca. papillifero può occupare l'intero lobo da dove è partito ed estendersi alle strutture circostanti.
Microscopicamente si individuano forme a grado variabile di differenziazione.
L’esame citologico non può distinguere adenoma follicolare dal ca. follicolare quindi è importante:
-infiltraz. capsula
-aree necrotiche ed emorragiche -microinvasione capsulare e vascolare SINTOMATOLOGIA
• Si presenta come un nodulo duro, talora dolente (a diff. Dell’adenoma)o come un accrescimento nodulare e teso di un lobo tiroideo.
• L'accrescimento della massa è più rapido rispetto al carcinoma papillifero
• L'infiltrazione dei nervi laringei ricorrenti può determinare disfonia
• E' presente sintomatologia compressiva nelle masse di grande dimensioni (dispnea, disfagia) -una frattura patologica o una rachialgia(dolore alla colonna) può costituire la prima manifestazione a distanza di ca. follicolare latente(I segno)
DIFFUSIONE METASTATICA
• La metastasi del carcinoma follicolare avvengono prevalentemente per via ematica prediligendo le parti spugnose dello scheletro dove si accrescono con intensa azione osteolitica.
• Infrequente la diffusione per via ematica ai linfonodi latero-cervicali
-nelle forme più aggressive si ha diffusione per contiguità alla trachea, ai muscoli del collo, ai nervi ricorrenti, alla cute
