DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

(1)

(Rev. 21.12)

(Per le Società/Imprese con dipendenti)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto, in qualità di

legale rappresentante pro tempore di

con sede in , Via

iscritta al Registro delle imprese presso la Camera di Commercio di

al n. , consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

D i c h i a r a ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:

1) che la valutazione dei rischi è stata effettuata in conformità alla normativa vigente ed è stato redatto il Documento di Valutazione dei Rischi di cui all’art 17 del D.Lgs 81/08 e s.m.i;

2) che le macchine, le attrezzature e le opere provvisionali, qualora utilizzate, sono conformi alla normativa vigente;

3) che i propri Lavoratori e collaboratori sono dotati di tutti i dispositivi di protezione individuale evidenziati dalla valutazione dei rischi ai sensi dell’art 18 del D.Lgs 81/08 e s.m.i;

4) che la Società ha espletato gli obblighi di informazione e formazione di cui agli artt. 36 e 37 del D.Lgs 81/08 e s.m.i;

5) che il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione è il Sig/Sig.ra. ___________________________, in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente;

6) che gli addetti all’emergenza e al pronto soccorso sono stati designati in numero sufficiente, ai sensi dell’art 18 del D.Lgs 81/08 e s.m.i ed hanno ricevuto la formazione prevista dalla normativa vigente;

7) che il Medico Competente (ove previsto ai sensi dell’art 18 del D.Lgs 81/08 e s.m.i ) è il Dott./Dott.ssa _________________________________;

8) che il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (se eletto/designato ai sensi dell’art 47 del D.Lgs 81/08 e s.m.i) è il Sig./Sig.ra ___________________________ ed ha ricevuto la formazione prevista dalla normativa vigente;

9) che i Lavoratorisono sottoposti a sorveglianza sanitaria, ove previsto ai sensi dell’art 18 del D.Lgs 81/08 e s.m.i, che ne attesta l’idoneità sanitaria;

10) di essere in regola con gli obblighi contributivi, fiscali ed assicurativi e di rendersi disponibile atrasmettere il modello UNILAV;

11) di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art 14 del D.Lgs 81/08 e s.m.i ; 12) che, nei casi in cui sia richiesta l’esecuzione di attività che comportino:

• l’accesso a spazi confinati o sospetti di inquinamento di cui al DPR 177/2011, i Lavoratori sono in possesso di esperienza almeno triennale in questo ambito e sono stati adeguatamente informati, formati, e addestrati sui rischi specifici connessi alle attività;

• lavoro in quota, i Lavoratori sono in possesso di adeguata formazione e specifico addestramento circa l’utilizzo dei DPI anticaduta di III categoria, ai sensi dell’art. 77, comma 5, lettera a) del D. Lgs. 81/08 e s.m.i.;

• lavoro a bordo di installazioni offshore, i Lavoratori sono in possesso di formazione BOSIET (Basic Offshore Safety Induction and Emergency Training) in corso di validità, al fine di conoscere le tecniche di intervento e le procedure di sicurezza e di emergenza;

• lavoro su impianti elettrici sotto tensione fino a 1000 Volt in c.a. o 1500 Volt in c.c., ai sensi dell’art. 82 del D. Lgs. 81/08, i Lavoratori sono in possesso dei requisiti per la condizione di PES-PAV-PEI secondo la normativa tecnica CEI 11-27 del 2014 in relazione allo specifico compito da svolgere;

• lavoro subacqueo, i Lavoratori sono in possesso di specifica formazione e addestramento;

• l’esposizione a sostanze chimiche pericolose e/o rumore, i Lavoratori sono in possesso di adeguata formazione e specifico addestramento circa l’utilizzo dei DPI di III categoria previsti, ai sensi dell’art. 77, comma 5, lettera a) del D. Lgs. 81/08;

13) di operare in conformità alla legislazione in vigore nei paesi in cui i servizi dovranno essere erogati.

(2)

Il Fornitore si impegna, qualora richiesto dalla Società, a rendere disponibile la documentazione, di cui alla presente dichiarazione, comprovante la idoneità tecnico professionale, in occasione dell’iter di qualifica amministrativa e/o nel corso di validità dell’Accordo Quadro.

(data) (timbro e firma)

………..………. ………..

Si allega

- Copia del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC)

- Fotocopia documento di identità del dichiarante, i cui estremi sono sotto riportati:

Tipo documento , N° documento

Rilasciato da , il , valido sino al

Informativa ai sensi del D.lgs 196 del 2003 (T.U. sulla privacy) e del Regolamento UE 679/2016 (GDPR)

I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti per le quali sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

(3)

(Rev. 21.12)

(Per le Società/Imprese senza dipendenti)

legale rappresentante pro tempore di

con sede in , Via

iscritta al Registro delle imprese presso la Camera di Commercio di

al n.

consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

D i c h i a r a

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:

1) che le macchine, le attrezzature e le opere provvisionali, qualora utilizzate, sono conformi alla normativa vigente e alla legislazione in vigore nei paesi in cui i servizi dovranno essere erogati;

2) che la Società ha adempiuto agli obblighi di cui all’art 18 del D.Lgs 81/08 e s.m.i, , relativamente all’adozione dei Dispositivi di Protezione Individuale ;

3) che la Società ha espletato gli obblighi di informazione e formazione di cui agli artt. 36 e 37 del D.Lgs 81/08 e s.m.i;

4) di essere in regola con gli obblighi contributivi, fiscali ed assicurativi ;

5) di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81.

6) che, nei casi in cui sia richiesta l’esecuzione di un’attività che comporti:

• l’accesso a spazi confinati o sospetti di inquinamento di cui al DPR 177/2011, il personale impiegato è in possesso di esperienza almeno triennale in questo ambito e di adeguata informazione, formazione, , e addestramento sui rischi specifici connessi alle attività;

• lavoro in quota, il personale impiegato è in possesso di adeguata formazione e specifico addestramento circa l’utilizzo dei DPI anticaduta di III categoria ai sensi dell’art. 77, comma 5, lettera a) del D. Lgs. 81/08 e s.m.i.;

• lavoro a bordo di installazioni offshore, il personale impiegato è in possesso di formazione BOSIET (Basic Offshore Safety Induction and Emergency Training), al fine di conoscere le tecniche di intervento e le procedure di sicurezza e di emergenza;

• lavoro su impianti elettrici sotto tensione fino a 1000 Volt in c.a. o 1500 Volt in c.c., ai sensi dell’art. 82 del D. Lgs. 81/08, il personale impiegato è in possesso dei requisiti per la condizione di PES-PAV-PEI secondo la normativa tecnica CEI 11-27 del 2014 in relazione allo specifico compito da svolgere;

• lavoro subacqueo, il personale impiegato è in possesso di specifica formazione e addestramento;

• l’esposizione a sostanze chimiche pericolose e/o rumore, il personale impiegato è in possesso di adeguata formazione e specifico addestramento circa l’utilizzo dei DPI di III categoria previsti, ai sensi dell’art. 77, comma 5, lettera a) del D. Lgs. 81/08.

(4)

………..………. ………..

Si allega fotocopia documento di identità del dichiarante, i cui estremi sono sotto riportati:

(5)

(Rev. 21.12)

(Per Lavoratori autonomi, impresa familiare, artigiani)

con sede in , Via

P.IVA/Codice Fiscale n.

consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

D i c h i a r a

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:

1) di ottemperare agli obblighi di cui all’art 21 del D.Lgs 81/08 in relazione all’uso di attrezzature, dispositivi di protezione individuali e tessera di riconoscimento;

2) di aver partecipato, qualora lo svolgimento dell’attività esponga a rischi specifici, a corsi di formazione in materia di salute e sicurezza sul lavoro, incentrati sui rischi propri delle attività svolte, come previsto dall’art. 21 del D.Lgs 81/08 e s.m.i e in conformità alla legislazione in vigore nei paesi in cui i servizi dovranno essere erogati;

3) di essere in regola con gli obblighi fiscali, contributivi ed assicurativi;

4) di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81;

5) che, nei casi in cui sia richiesta l’esecuzione di un’attività che comporti:

• l’accesso a spazi confinati o sospetti di inquinamento di cui al DPR 177/2011, di essere in possesso di esperienza almeno triennale in questo ambito e di adeguata informazione, formazione e addestramento, sui rischi specifici connessi alle attività e di certificato di idoneità sanitaria;

• lavoro in quota, di essere in possesso di adeguata formazione e specifico addestramento circa l’utilizzo dei DPI anticaduta di III categoria;

• lavoro a bordo di installazioni offshore, di essere in possesso di formazione BOSIET (Basic Offshore Safety Induction and Emergency Training), al fine di conoscere le tecniche di intervento e le procedure di sicurezza e di emergenza;

• lavoro su impianti elettrici sotto tensione fino a 1000 Volt in c.a. o 1500 Volt in c.c., ai sensi dell’art. 82 del D. Lgs. 81/08, di essere in possesso dei requisiti per la condizione di PES-PAV-PEI secondo la normativa tecnica CEI 11-27 del 2014 in relazione allo specifico compito da svolgere;

• lavoro subacqueo, di essere in possesso di specifica formazione e addestramento;

• l’esposizione a sostanze chimiche pericolose e/o rumore, di essere in possesso di adeguata formazione e specifico addestramento circa l’utilizzo dei DPI di III categoria previsti;

(6)

………..………. ………..

Si allega fotocopia documento di identità del dichiarante, i cui estremi sono sotto riportati: