ALLEGATO A - Modello di domanda (da compilare in carta semplice)
Al Magnifico Rettore Prof. Luciano D’Amico
Università degli Studi di Teramo Ref. Scientifico Prof. Christian Corsi
c/o Fondazione Università degli Studi di Teramo Via Renato Balzarini, 1
64100 Teramo
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________ (provincia di ______) il _________________________
C. F. ____________________________________ residente a ______________________________
(Prov. di _____) in Via ___________________________________ n. _______ c.a.p. _____________
Telefono____________________ cell.______________________ fax._________________________
CHIEDE
Di essere ammesso/a al Corso di formazione manageriale in materia di “sanità pubblica e organizzazione e gestione sanitaria” per i direttori generali, sanitari ed amministrativi delle aziende unità sanitarie locali ed altre figure dirigenziali.
Dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzionali penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mandaci:
1. Di essere laureato in ____________________________________ nell’anno_____________
presso l’Università degli Studi di _______________________________________________
Dichiara di accettare tutte le disposizioni del bando di concorso in oggetto.
Dichiara, inoltre, di eleggere per ogni comunicazione, preciso recapito al seguente indirizzo:
Città _______________________________ Via _______________________________
n._______ Telefono __________________________Cell. __________________________
e-mail___________________________________________________________________
Eventuale PEC ___________________________________________________________
1
Impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Università degli Studi di Teramo non si assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Il/La sottoscritt___ allega alla presente domanda:
- copia documento di identità in corso di validità e sottoscritto dal candidato;
- curriculum sottoscritto contenente dichiarazione, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, circa la laurea posseduta. Dal curriculum devono risultare anche: 1) il titolo dirigenziale posseduto, 2) la data di assegnazione dell’incarico dirigenziale, 3) l’indicazione della struttura dove si presta servizio e 4) se questa è ubicata o meno nel territorio della Regione Abruzzo;
Luogo e data
_________________________________
Firma (leggibile)
2
