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ALLEGATO 1A (persone fisiche)
AL COMUNE DI JESOLO Via S.Antonio n.11
30016 – Jesolo - VE
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA TRATTATIVA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
OGGETTO: Avviso di indagine di mercato per la locazione di un immobile sito nel comune di Jesolo, al fine di adibirlo a ufficio per stazione Carabinieri temporanea.
1. Il/la sottoscritt__ ______________________________________________________________________
nat_ a ________________________ il _______________, residente a __________________________
in Via _________________________________ C.F. ______________________________________, stato civile ____________________________ regime patrimoniale _____________________________, recapito telefonico _______________________________ p.e.c. ________________________________;
Eventuali altri richiedenti:
2. Il/la sottoscritt__ ______________________________________________________________________
nat_ a ________________________ il _______________, residente a __________________________
in Via _________________________________ C.F. ______________________________________, stato civile ____________________________ regime patrimoniale _____________________________, recapito telefonico _______________________________ p.e.c. ________________________________;
3. Il/la sottoscritt__ ______________________________________________________________________
nat_ a ________________________ il _______________, residente a __________________________
in Via _________________________________ C.F. ______________________________________, stato civile ____________________________ regime patrimoniale _____________________________, recapito telefonico _______________________________ p.e.c. ________________________________;
4. Il/la sottoscritt__ ______________________________________________________________________
nat_ a ________________________ il _______________, residente a __________________________
in Via _________________________________ C.F. ______________________________________, stato civile ____________________________ regime patrimoniale _____________________________, recapito telefonico _______________________________ p.e.c. ________________________________;
(La presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti partecipanti. In caso di soggetti in regime di comunione dei beni, la presente dovrà essere compilata e sottoscritta anche dal coniuge)
CHIEDE / CHIEDONO
Marca da Bollo valore € 16,00
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di essere ammesso alla procedura ad evidenza pubblica per la locazione di un immobile sito nel comune di Jesolo, al fine di adibirlo a ufficio per stazione Carabinieri temporanea.
Consapevole e a conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare in contro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 dello stesso d.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria responsabilità,
DICHIARA / DICHIARANO
1) che nei propri confronti e, per quanto a propria conoscenza, nei confronti delle persone fisiche sopraindicate non ricorrono le condizioni di esclusione di cui ai commi 1, 2 e 5 lett. l) dell’art. 80 del d.lgs.
50/2016;
2) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
3) di trovarsi nel pieno e libero godimento dei diritti civili;
4) di non essere interdetto, inabilitato, di non essere in stato di insolvenza o di dissesto e che a proprio carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di tali stati;
5) di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nell’avviso di indagine di mercato;
6) di impegnarsi a mantenere valida ed impegnativa l’offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
7) di accettare i termini e le modalità fissati dall’Amministrazione per la stipulazione del contratto di locazione.
8) la piena conoscenza delle condizioni generali e particolari in cui viene effettuata la locazione, come indicato nell’avviso;
9) di essere a conoscenza che saranno a proprio carico le spese di bollo e l’imposta di registro ed ogni altra spesa inerente o conseguente alla locazione;
10) che non sussistono pesi, servitù, vincoli, contratti e in genere diritti di terzi in essere, che possano incidere sul pacifico godimento del bene per tutta la durata della locazione;
11) di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla trattativa di cui all’oggetto, nonché la comunicazione di avvenuta aggiudicazione definitiva, al seguente indirizzo:
__________________________________________________________________________________;
12) di accettare espressamente ed irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro di Venezia.
Dichiaro di essere informato che il comune si impegna a trattare i dati personali necessari per l’esecuzione del presente procedimento nei limiti di cui alle rispettive informative privacy fornite ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del GDPR nonché per l'adempimento di eventuali obblighi derivanti dalla legge, dalla normativa comunitaria o da provvedimenti del Garante per la protezione dei dati personali.
Si allega copia documento di riconoscimento in corso di validità.
lì, _________________
1. ____________________________________
FIRMA del dichiarante (per esteso e leggibile)
2. ____________________________________
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FIRMA del dichiarante (per esteso e leggibile)
3. ____________________________________
FIRMA del dichiarante (per esteso e leggibile)
4. ____________________________________
FIRMA del dichiarante (per esteso e leggibile)
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e, ai sensi dell’art. 38 d.P.R. 445/2000, se ha in allegato fotocopia non autenticata di un documento di identità del/i dichiarante/i, in corso di validità.
