M AG 069
Richiesta di consultazione dei documenti dell’Archivio Storico Ospedali Psichiatrici di Torino
Data di emissione:
18/11/2014 rev. 0
Approvato ed emesso in originale
- 1 - Autorizzazione n. ____ / ________
(registrazione a cura del personale dell’Archivio Storico)
ASL TO3
Al Responsabile dell’Archivio Storico degli Ospedali Psichiatrici di Torino
Via Martiri XXX Aprile, 30 10093 Collegno (TO)
Il sottoscritto ______________________________ nato a _______________________ il __/___/_____
residente in ______________________ Prov (____) via ______________________________________
tel. e/o fax ______________________ indirizzo email ________________________________________
documento di riconoscimento _____________________________________________________________
che si allega in copia alla presente,
CHIEDE
di essere ammesso alla consultazione dei sotto indicati documenti conservati presso l’Archivio Storico degli Ospedali Psichiatrici di Torino
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________
per il seguente motivo:
- uno studio dal titolo __________________________________________________________________ - una tesi di laurea sul tema _____________________________________________________________
presso la facoltà di ________________________________ dell’Università di ____________________
- altro (specificare) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
a tal scopo, sotto la propria responsabilità:
- dichiara di non essere stato escluso dalle sale di lettura di altri archivi o biblioteche;
- si impegna ad attenersi alle norme stabilite dal “Codice in materia di protezione dei dati personali”
emanato con D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, e in particolare dall’allegato A2 “Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali per scopi storici”;
- si impegna, altresì, a rispettare tutte le norme contenute nel Regolamento per l’accesso, la consultazione e la concessione di copie e riproduzioni approvato con Deliberazione del Direttore Generale dell’ASL TO3 n. 482 del 16/02/2015;
- acconsente al trattamento dei propri dati personali riportati nella presente domanda di ammissione alla consultazione esclusivamente nell’ambito di tale procedimento.
Data __________________________ ______________________________
(firma)
Riservato al Responsabile dell’Archivio Storico
Ai sensi della vigente normativa e del Regolamento di accesso alla consultazione approvato con deliberazione del Direttore Generale dell’ASL TO3 n. 482 del 16/02/2015, a richiesta dell’interessato:
- si autorizza la consultazione - si differisce / si nega la consultazione per il seguente motivo: _______________________________________________________________________________________________________________
Collegno, ______________ Il Responsabile dell’Archivio Storico Dr. ______________________