Azienda ULSS n. 7 Pedemontana – Via Dei Lotti n. 40 – 36061 Bassano del Grappa (VI) - C.F. e P.IVA 00913430245 Centralino Bassano del Grappa: 0424/888111 – Centralino Santorso: 0445/571111 – Fax: 0424/885223
PEC: protocollo.aulss7@pecveneto.it - sito web: www.aulss7.veneto.it
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DICHIARAZIONE SANITARIA
per l'assegnazione degli alloggi di edilizia residenziale pubblica (DPR 30/12/1972 n. 1035; L.R. 02/04/1996 n. 10)
A seguito del sopralluogo effettuato in data ………. nell'alloggio
occupato dal Sig. ……….. e sito in ……….
in Via ……… n. ………..
PRESO ATTO CHE
l'interessato dichiara:a) che la famiglia del richiedente a composta, oltre al nominato, da: ………..
………...…
b) che la famiglia del richiedente COABITA, nello stesso alloggio, con la famiglia di ………..
………
dal ……… composta di n. ……… persone;
SI ATTESTA CHE
1) - L'ALLOGGIO E' IMPROPRIO [ ] S I [ ] N O
in quanto: ………
a) L’abitazione è ricavata in locali sottotetti, privi di adeguata soffittatura, oppure pur muniti di soffitti, l’altezza media non supera i mt. 2.40.
[ ] S I [ ] N O
b) L’abitazione è formata da locali la cui altezza media non è superiore a mt. 2.40. [ ] S I [ ] N O
c) L’abitazione è situata in locali destinati ad altri usi:
specificare: ………..
[ ] S I [ ] N O
d) L’abitazione presenta un'umidita permanente ed intense ai pavimenti o estesa ai 2/3 delle superfici verticali dell'alloggio
[ ] S I [ ] N O (L.R. 3/11/2017 n. 39, Regolamento Reg. 10/08/2018 n. 4 e ss.mm.ii.)
Azienda ULSS n. 7 Pedemontana – Via Dei Lotti n. 40 – 36061 Bassano del Grappa (VI) - C.F. e P.IVA 00913430245 Centralino Bassano del Grappa: 0424/888111 – Centralino Santorso: 0445/571111 – Fax: 0424/885223
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2/2 2) - TRATTASI DI COABITAZIONE
a) coabitazione in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari, ciascuno composto di almeno due unità;
[ ] S I [ ] N O
b) coabitazione in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari composti da una sola unità.
[ ] S I [ ] N O
3) - VI E' PRESENZA DI BARRIERE ARCHITETTONICHE IN ALLOGGIO OCCUPATO DA PORTATORI DI HANDICAP MOTORIO
[ ] S I [ ] N O
4) - L'ALLOGGIO E' SOVRAFFOLLATO [ ] S I [ ] N O
n° vani utili ………….
5) - L'ALLOGGIO E' ANTIIGIENICO
[ ] S I [ ] N O in quanto: ………
e) nell'alloggio vi è prevalenza di umidita permanente nei vani utili oppure vi è umidita permanente dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità
ineliminabile con normali interventi manutentivi
[ ] S I [ ] N O
f) i servizi igieni sono esterni all'abitazione. [ ] S I [ ] N O g) i servizi igienici sono interni ma privi di finestre e/o aspiratori. [ ] S I [ ] N O h) i servizi igienici sono costituiti da solo WC o vaso alla turca [ ] S I [ ] N O
OSSERVAZIONI
………
………
………
……….
li __________________
(data)
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO IGIENE E SANITA' PUBBLICA Il Medico
