Patologia chirurgica Diverticolite acuta* 26

Diverticolite acuta* 26

P ER -O LOF N YSTRÖM

Pensate alla diverticolite acuta come ad una appendicite acuta sinistra che, comunque, viene di solito trattata senza intervento chirurgico.

I diverticoli del colon non sono dei “veri” diverticoli bensì delle erniazioni della mucosa attraverso un punto debole della parete muscolare dell’intestino.

Possono formarsi ovunque nel colon anche se sono più frequenti nel sigma. La mucosa sporge dai punti di penetrazione dei vasi sanguigni che attraversano la parete intestinale su entrambi i lati, dove il mesentere si unisce all’intestino. Si ritie- ne che la pressione all’interno del sigma, che può essere molto elevata, causi l’e- spulsione della mucosa. La muscolatura liscia del colon sigmoideo interessato, a dif- ferenza di quella del resto del colon e del retto, è spesso ipertrofica. Questa iper- trofia è sempre localizzata nella parte superiore del sigma e raramente si estende per più di 15 cm. I diverticoli compaiono principalmente in questo segmento ispes- sito di ansa sigmoidea, ma non si limitano ad esso. L’ipertrofia muscolare può inte- ressare la giunzione retto-sigmoidea, ma non si estende mai al retto (15 cm dalla rima anale) è invece frequente riscontrare dei diverticoli che si estendono nel colon discendente. Sappiate che la diverticolosi – la semplice presenza di diverticoli nel sigma – è più frequente in individui che seguono una dieta di tipo occidentale, mentre la diverticolite acuta – l’infiammazione del segmento colico contenente diverticoli – è relativamente più rara.

Patologia chirurgica

Il termine “diverticolite acuta” copre un ampio spettro di condizioni patolo- giche, ognuna delle quali è correlata ad uno specifico quadro clinico che a sua vol- ta richiede un trattamento selettivo.

In corso di intervento per diverticolite acuta, il sigma appare come una massa fusiforme ispessita, contenente soltanto qualche diverticolo, ma ci sono anche casi in cui vi è un ispessimento minore e numerosi diverticoli, uno dei quali, perforandosi, è causa della flogosi acuta. Tali osservazioni fanno riflettere sulla patologia di base della diverticolite acuta. B.C. Morson, il famoso patologo del St. Mark’s Hospital di

*Al termine del capitolo troverete un commento dei curatori.

Londra, ha evidenziato come l’ipertrofia della parete intestinale sia la patologia pri- maria. Ora, noi siamo inclini ad accettarlo, aggiungendo che anche il tessuto adipo- so mesenterico ha un ruolo importante: difatti esso, “risalendo” lungo la parete inte- stinale, va incontro a flogosi, determinando un flemmone o un ascesso e, guarendo, una fibrosi. Secondo la nostra esperienza sarebbe più corretto definire molti casi di diverticolite acuta delle sigmoiditi acute – riconoscendo che si tratta di una infiam- mazione acuta della parete intestinale e del mesentere ispessiti. Quando è un diver- ticolo ad essere eroso da un coprolita, si riscontra una flogosi localizzata che indivi- dua la sede della perforazione mentre, se ci troviamo di fronte ad una peritonite ster- coracea diffusa, l’agente causale è un diverticolo perforato. Frequentemente in que- sti casi il mesentere, le appendici epiploiche, sbarrano la perforazione favorendo così la formazione di un ascesso peri-colico. A volte poi la perforazione si fa strada nel solo mesentere, con conseguente flemmone o ascesso mesenterico. Quest’ultimo può successivamente perforarsi nella cavità peritoneale libera dando però segni addomi- nali e sistemici minori; altre volte può causare invece una setticemia – di solito in pazienti in cui non è possibile circoscrivere ed isolare la perforazione. La diverticoli- te e la sigmoidite tendono facilmente a formare aderenze locali e a fistolizzare. Il mec- canismo che determina la formazione di fistole è ignoto; la maggior parte dei pazien- ti con questo tipo di problema, non si presenta in urgenza e spesso non riferisce neanche all’anamnesi di aver avuto precedenti attacchi di diverticolite acuta. Molto spesso la fistolizzazione avviene in vescica. Il paziente si rivolge al medico per una pneumaturia o una infezione persistente del tratto urinario.

Le fistole possono anche comunicare con le tube di Falloppio, l’utero, l’inte- stino tenue o la cute. Di solito si ritiene che la fistola sia la sequela di un ascesso ma, spesso, non vi sono segni di ascesso associato e comunque, se realmente presente, sicuramente doveva essere stato silente o essersi drenato spontaneamente attraver- so il tratto fistoloso.

Caratteristiche cliniche, diagnosi ed approccio

È clinicamente pragmatico pensare ad una diverticolite acuta o ad una sig- moidite acuta come ad una “appendicite acuta sinistra”. Tuttavia, a differenza del- l’appendicite, la maggior parte degli episodi di diverticolite acuta si risolve senza un intervento chirurgico (così come in realtà potrebbe risolversi la maggior parte degli episodi di appendicite acuta. Vedi ●

Cap. 28 – i curatori).

Di fatto, riteniamo utile inquadrare gli scenari clinici della diverticolite acuta in ordine di gravità crescente:

– diverticolite flemmonosa semplice e FORME COMPLICATE:

– ascesso peri-colico

– perforazione libera con peritonite purulenta

– perforazione libera con peritonite stercoracea

Diverticolite flemmonosa

La maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale per diverticolite acuta ha un flemmone ed è ancora in grado di avere una risposta anti-infiammatoria che soffoca l’infiammazione. Questi pazienti sono in buone condizioni generali, ma sono affetti da dolore acuto e da dolorabilità alla palpazione in fossa iliaca sinistra ed ipogastrio. Sempre all’esame clinico dell’addome o all’esplorazione rettale è pos- sibile palpare una massa. Ci sono segni di flogosi sistemica con febbre, aumento della PRC (proteina C-reattiva) e leucocitosi con formula leucocitaria spostata a sinistra. A questo stadio la diagnosi è clinica. Il paziente viene trattato con terapia conservativa e, di solito, risponde positivamente.

Trattamento conservativo della diverticolite acuta

Generalmente i pazienti con diverticolite flemmonosa “lieve” sono ricoverati in ospedale, dove sono trattati con digiuno assoluto, infusione di liquidi per ev, anti- biotici ad ampio spettro che vengono protratti fino a quando i segni dell’infiamma- zione sistemica non si riducono. Tuttavia il colon contiene le feci e continuerà a con- tenerle anche dopo qualche giorno di digiuno. Perciò qual è la base logica del regi- me “tradizionale”? Controbattiamo che, in assenza di ileo intestinale associato, pote- te nutrire il paziente o almeno somministrargli liquidi per os piuttosto che per endo- vena. Lo stesso vale per gli antibiotici: potete ottenere una “copertura” perfettamen- te adeguata per batteri anaerobi ed aerobi del colon con farmaci per os quali il metronidazolo e la ciprofloxacina. Perciò se la terapia endovenosa non è necessaria, perché ricoverare il paziente? Difatti è possibile trattare la diverticolite acuta lieve ambulatorialmente, con la semplice somministrazione di antibiotici per os.

Diverticolite complicata

In una minoranza di pazienti con diverticolite i segni locali e sistemici di flo- gosi persistono o si accentuano dopo un paio di giorni. A questo punto dovreste iniziare a considerare la presenza di forme complicate di diverticolite: è il momen- to di prescrivere una TC addome ( _●

Cap. 5) per definire meglio il quadro clinico anatomo-patologico.

P. Ambrosetti di Ginevra ha individuato dei criteri per classificare in manie- ra clinicamente significativa la diverticolite acuta alla TC

:

– Attacco lieve: ispessimento della parete intestinale >5 mm con segni di flogo- si del grasso peri-colico;

– Attacco grave: in aggiunta ai segni suddetti, presenza di ascesso, di gas extra- luminale o spandimento del mezzo di contrasto.

1

Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, Terrier F, Morel P (1997) Computed tomography in

acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 84:532-534.

Circa metà dei pazienti con “attacco grave” dimostrato alla TC richiede un intervento chirurgico durante il ricovero o successivamente ad esso, tuttavia, è significativo che la metà di questi pazienti non necessiti di intervento: è opportu- no che i reperti TC siano utilizzati in associazione al quadro clinico per poter per- sonalizzare il trattamento più idoneo. Dovete richiedere una TC di routine ogni qualvolta vi sia un paziente con sospetta diverticolite acuta? È senza dubbio “ecces- sivo” dato che la maggior parte dei pazienti risponde positivamente al trattamen- to conservativo. Inoltre, in molti casi di diverticolite clinicamente lieve, la TC è negativa.

Approccio alla diverticolite complicata

Un ristretto numero di pazienti presenta sin dall’inizio una peritonite diffusa con o senza aria libera intra-addominale alla Rx diretta addome ( _●

Capp. 3-5). In questo caso è ovvio che una TC possa rivelarsi una perdita di tempo: meglio utiliz- zare questo tempo in una Unità di Terapia Intensiva per la preparazione preopera- toria ( ●

Cap. 6). La diagnosi finale verrà perciò stabilita all’intervento. Questo vale anche per i pazienti che mostrano segni di peritonite diffusa e flogosi sistemica ingravescente accompagnati da tachicardia, tachipnea, ipovolemia con oliguria, ipossia o acidosi.

I reperti TC di un “attacco grave” (gas extraluminale, spandimento del mezzo di contrasto o ascesso) in pazienti che non hanno risposto positivamente a qualche giorno di terapia antibiotica non sono necessariamente indicazioni all’intervento chirurgico immediato. È curioso vedere che, in assenza di segni addominali diffusi o di deterioramento sistemico, anche i piccoli ascessi peri-colici (<5 cm) general- mente guariscono senza intervento (è probabile che si drenino spontaneamente nel- l’intestino). In tal caso, consigliamo di continuare il trattamento conservativo.

Gli ascessi peri-colici più voluminosi (>5 cm) devono essere drenati: meglio se il tutto viene fatto per via percutanea sotto guida TC. Dopo che il drenaggio è riuscito, si consiglia di eseguire una resezione del sigma “in semi-elezione”. Ora, non sappiamo se questo intervento sia assolutamente necessario poiché è proba- bile che, in una percentuale non nota di pazienti, non si verifichi un altro attacco di diverticolite acuta.

L’intervento per diverticolite acuta

Se sarete “costretti” ad operare una diverticolite acuta, l’intervento di scelta

sarà la sigmoidectomia. Si apre l’addome con una incisione mediana inferiore che

deve essere estesa al di sopra dell’ombelico per permettere l’accesso al colon

discendente; potrà poi essere estesa ulteriormente per raggiungere la flessura coli-

ca sinistra nel caso in cui questa debba essere mobilizzata. Spesso il sigma infiam-

mato si ripiega su se stesso nella pelvi – adeso al margine sinistro della pelvi e

adagiato sulla vescica o sull’utero. A volte scende più in profondità nella pelvi tra

il retto e la vescica nell’uomo o dietro all’utero e la vagina superiore nella donna,

a seconda di quanto è profonda la fossa pelvica. Una diagnosi differenziale facile facile è con una neoplasia perforata. Ricordiamoci che la flogosi si trova sempre alla sommità dell’ansa sigmoidea! Il retto e la giunzione retto-sigmoidea, ante- riori al promontorio, non sono mai coinvolti. Di solito si accede al retto anterio- re, dal lato destro della pelvi, per poter identificare il sigma ripiegato. In questi casi, dove sono presenti flogosi e aderenze, cercate di non eseguire una dissezio- ne con tagliente, la dissezione con le dita è la cosa più sicura: “pizzicare” delica- tamente con le dita i piani, consente di separare il sigma infiammato dalle ade- renze alle strutture circostanti.

Non è un intervento per cancro; il vostro obiettivo è quello di rimuovere il sigma che è, del resto, l’origine del problema. Restare vicini alla parete intestinale può tenervi fuori dai guai, ben lontani dall’uretere sinistro e dai vasi gonadici che possono far parte della massa flogistica. È meglio iniziare a sezionare il mesentere lontani dal processo infiammatorio, al di sotto e al di sopra del sigma. Dopo aver sezionato e clampato (o usato una suturatrice meccanica) il sigma ad entrambe le estremità, occupatevi del resto del mesentere sigmoideo. È più prudente suturare con punto transfisso i vasi nel mesentere ispessito-edematoso piuttosto che utiliz- zare delle semplici legature che possono scivolare via. Un’altra – anche se più costo- sa – alternativa per controllare il mesentere è quella di utilizzare una cartuccia vascolare con una suturatrice meccanica (oppure utilizzare la tecnologia più recen- te – ULTRACISION, Ethicon – che utilizza gli ultrasuoni per sigillare e, contempo- raneamente, tagliare il tessuto consentendoci una maggior rapidità di esecuzione dell’intervento – ma certamente a costi immediati maggiori – NdT). Rimuovete il sangue, il pus o il contenuto intestinale residui ( _●

Cap. 12) e pensate al prossimo passo (l’autore di questo capitolo ritiene che anche il mesentere infiammato debba essere rimosso).

Anastomizzare o non anastomizzare?

Le due estremità intestinali devono essere anastomizzate o è meglio esegui-

re un intervento sec. Hartmann con una colostomia sigmoidea terminale? Nella

maggior parte dei pazienti è giustificato confezionare una anastomosi, ma ci sono

diversi fattori da prendere in considerazione. Sicuramente una peritonite localiz-

zata o un ascesso non costituiscono delle controindicazioni all’anastomosi e

neanche una peritonite generalizzata di per sé lo sarebbe, sebbene il chirurgo deb-

ba tenerla in speciale considerazione. Una peritonite diffusa di fatti, che sia puru-

lenta o fecale, comporta un insulto maggiore (rispecchiato dallo score corrispon-

dente dell’APACHE II) ed un rischio più elevato di mortalità ( _●

Cap. 6). Il trau-

ma operatorio viene a sommarsi alla SIRS post-operatoria (sindrome da risposta

infiammatoria sistemica) ed alla MODS (sindrome da disfunzione multiorgano)

( _●

Cap. 48). La maggior parte dei pazienti con peritonite generalizzata da perfo-

razione di diverticolite presenta un deficit immunologico che impedisce la deli-

mitazione del processo; di solito questi pazienti sono affetti da una malattia pol-

monare ostruttiva cronica o da una artrite cronica ed inoltre da una dipendenza

da farmaci anti-infiammatori o steroidei che dura da anni. Altre volte sono stati

sottoposti a chemioterapia o si stanno riprendendo da un intervento di chirurgia maggiore come ad es. un by-pass coronarico. D’altra parte i pazienti senza deficit immunologico sono generalmente in grado di circoscrivere l’infiammazione e raramente hanno una peritonite diffusa. Ovviamente i pazienti con peritonite dif- fusa non sono in grado di tollerare una deiscenza anastomotica perciò è molto meglio non doversi preoccupare dell’integrità di una anastomosi nel decorso post-operatorio e quindi, in questi pazienti, preferiamo eseguire un intervento di Hartmann con sigmoidectomia, colostomia terminale ed affondamento del mon- cone rettale.

È nostra impressione che i chirurghi facciano poca attenzione alle conse- guenze del trauma chirurgico associato ad una flogosi acuta. Ci sono chirurghi che, in caso di decorso sfavorevole in alcuni di questi pazienti, danno la colpa alla diverticolite e alla peritonite, ritenendo che il problema sia l’infezione residua.

Dovrebbero invece sempre temere il trauma chirurgico e la SIRS post-operatoria.

Prendete il seguente esempio. Se un paziente defedato viene gettato dalla finestra (accidentalmente, è ovvio!) e il chirurgo dà la colpa alla patologia di base per il decorso successivo, diremmo tutti che si tratta di un errore di valutazione.

L’altezza da cui cade il paziente è il trauma chirurgico. Più è lungo l’intervento, più è estesa la dissezione, più è cospicuo il sanguinamento, maggiore sarà il trau- ma chirurgico. Questa metafora racchiude in sé il concetto moderno di “Damage Control” ( ●

Capp. 12 e 35): i chirurghi dovrebbero capire bene quando è il momento di fermarsi.

Fecologia

La presenza di una modesta quantità di feci nel colon non è una controindi- cazione all’anastomosi. Potete evacuare gran parte del materiale fecale dal colon sinistro, spremendolo in un contenitore. Tuttavia, a volte, il colon può contenere una grossa quantità di materiale fecale a causa della sigmoidite che ha determina- to uno stato sub-occlusivo nei giorni precedenti l’attacco acuto. Una massiva quan- tità di feci è un fattore che controindica l’esecuzione dell’anastomosi. Per ovviare a questo problema, è stata proposta l’irrigazione intestinale anterograda sul tavolo operatorio (attraverso il ceco o il moncone appendicolare) per pulire il colon pri- ma di eseguire l’anastomosi.

A meno che questo tipo di irrigazione non sia normalmente eseguito nel

vostro ospedale e abbiate perciò tutto l’equipaggiamento necessario, ci vorrà alme-

no mezz’ora, e spesso anche di più, per completarla. Per la successiva anastomosi ci

vorranno altri 20-30 minuti da aggiungere alla durata dell’intervento. Se le cose

dovessero stare proprio così, il confezionamento di un ano preter-naturale è più

veloce e consente maggiormente di rispettare i criteri del “Damage Control”. In bre-

ve: prendete in considerazione l’eventualità di confezionare una anastomosi nei

pazienti in buone condizioni di salute, senza peritonite diffusa. Non dovrebbero

esserci problemi tecnici nel confezionare una anastomosi se i monconi intestinali

sono indenni e non sottoposti a tensione (come farlo? Consultate il _●

Cap. 13).

Alcune controversie

– Alcuni chirurghi ritengono che il mesentere sede di flogosi debba essere ana- tomicamente resecato con il sigma, asserendo che questa tattica di solito consente di ottenere un miglior controllo dell’infezione e una anastomosi più sicura, senza che il mesentere possa interporsi. Benché la sigmoidite coinvolga la sommità del colon sigmoideo, il mesentere è spesso retratto dall’infiammazione. La transezione distale dell’intestino dovrebbe essere sempre eseguita alla giunzione retto-sigmoi- dea poiché lasciando una parte del sigma distale si determina la recidiva della diver- ticolite. Per queste ragioni alcuni ritengono che sia meglio effettuare la resezione del sigma utilizzando la stessa tecnica e la stessa accortezza che si usa quando si inter- viene per una resezione per cancro.

– La flessura sinistra deve essere sempre mobilizzata? No. Questo è indicato sol- tanto in una minoranza di pazienti nei quali il colon prossimale non raggiunge facilmente il retto e quindi non si riesce a confezionare una buona anastomosi sen- za tensione o nei pazienti con dubbio flusso dell’arteria marginale. I diverticoli del colon discendente sono frequenti, ma non esitiamo ad anastomizzare al retto un colon discendente contenente diverticoli. La recidiva di una diverticolite prossi- malmente al sigma è estremamente rara.

– Cosa dovete fare in caso di diverticolite flemmonosa, riscontrata incidental- mente all’intervento, senza perforazione franca o suppurazione? Probabilmente nulla; limitatevi a chiudere e a somministrare antibiotici. La maggior parte di que- sti pazienti non ritorna in ospedale.

Concetti recenti

Sono stati riportati casi in cui il trattamento laparoscopico consistente nel la- vaggio peritoneale della diverticolite perforata – causa a sua volta della peritonite generalizzata – senza resezione dell’intestino coinvolto, ha avuto successo. Tutti i pazienti hanno avuto un decorso normale e al follow-up di 12-24 mesi sono risulta- ti in buona salute. Il concetto emergente è che il processo patologico può essere inver- tito senza una resezione intestinale, che può essere differita o non eseguita affatto. È tuttavia necessaria una più ampia esperienza per validare questo tipo di approccio.

Dopo l’attacco

La maggior parte dei pazienti con diverticolite risponde positivamente alla terapia conservativa; è calcolato che circa un quarto ha una recidiva. Questi dati possono provocare disorientamento e vengono ora interpretati come una conferma alla necessità di poter eseguire l’intervento chirurgico in elezione o anche come dimostrazione che la maggior parte dei pazienti non ha bisogno il più delle volte di essere operata. Un secondo attacco può essere una indicazione alla sigmoidectomia

“in elezione”: questo è valido soprattutto per i pazienti più giovani.

Se guardiamo il “quadro generale”, risulta che operiamo troppo presto i pazienti con diverticolite acuta, che eseguiamo troppe TC, che posizioniamo trop- pi drenaggi percutanei, che rimuoviamo troppi colon, che confezioniamo troppe colostomie, che ri-operiamo in elezione troppi pazienti e che effettuiamo troppo pochi trial randomizzati controllati per capire cos’è giusto e cos’è sbagliato.

Commento dei curatori – Altre forme

La diverticolite sigmoidea è molto frequente nella pratica giornaliera, tuttavia esistono altre forme di diverticolite che devono essere ricordate.

– Con l’orribile quantità di cibo “spazzatura” che viene consumata nella

“società occidentale”, assistiamo ad un numero sempre più crescente di giovani pazienti con pandiverticolosi colica che si estende dalla giunzione retto-sigmoidea alla valvola ileo-cecale. Non pochi presentano una diverticolite acuta del colon destro o trasverso che può simulare una colecistite acuta o una appendicite acuta.

In questi casi la chiave per stabilire la diagnosi è eseguire una TC addome che evi- denzi un flemmone localizzato del colon. Si eviterà così l’esecuzione di una lapa- rotomia inutile e la conseguente tentazione di procedere ad una resezione colica:

la stragrande maggioranza dei pazienti generalmente risponde al trattamento con- servativo con terapia antibiotica.

– Diverticolite “solitaria” del cieco. Questa è una entità diversa: pazienti giovani, in prevalenza di sesso maschile, con uno o due diverticoli nel ceco, ma senza diver- ticoli distali. Una volta o due l’anno vi capiterà un paziente con quella che riterrete essere una “classica” appendicite acuta, ma all’intervento reperterete una massa ceca- le flogistica o un flemmone di varie dimensioni. La presenza di una perforazione libera e di una peritonite localizzata non è frequente. Alla TC un buon radiologo dovrebbe essere in grado di distinguere una diverticolite del ceco da una appendici- te acuta ed in questo caso, potrete instaurare un trattamento conservativo dato che questi pazienti in genere rispondono positivamente agli antibiotici – esattamente come quelli con diverticolite del sigma. Naturalmente, in pazienti trattati con tera- pia conservativa sono state riportate diverticoliti cecali recidivanti. C’è da dire però che la maggior parte dei pazienti viene sottoposta ad intervento sia perché di solito non viene eseguita la TC, sia perché i reperti TC vengono erroneamente interpreta- ti per appendicite acuta. Quello che farete all’intervento dipenderà dall’entità del processo: si va da una diverticolectomia (posizionate una suturatrice meccanica alla base del diverticolo – compresa la parete sana del ceco – e sparate) ad una cecoto- mia parziale (di nuovo, utilizzate la suturatrice stando attenti a non restringere la giunzione ileo-cecale). I chirurghi inconsapevoli della presenza di questa condizio- ne o che non sono in grado di riconoscerla, spesso si fanno prendere la mano ed ese- guono una emicolectomia destra. Ma, a questo punto, sapete che è inutile. I chirur- ghi che durante una appendicectomia laparoscopica repertano tale processo, di soli- to non capiscono quello che vedono (è necessario palpare) e devono convertire.

– Per “completezza”, accenniamo che la diverticolite acuta molto raramente

colpisce i pazienti con diverticolosi digiunale. Questi pazienti presentano segni

sistemici di flogosi e segni peritoneali localizzati in mesogastrio. La chiave per

poter stabilire una diagnosi e un trial sul trattamento non chirurgico, con anti- bioticoterapia (solitamente con risultati positivi), è la TC, che mostra la presenza di una massa flogistica coinvolgente un segmento del digiuno ed il suo mesentere.

Se sarete costretti ad operare, limitatevi ad una resezione segmentale del tenue e all’anastomosi.

La ●

Figura 26.1 vi ricorda che i diverticoli intestinali possono insorgere in qualsiasi persona, che possono causare complicanze ma che, la maggior parte, può essere trattata senza un intervento chirurgico. Nel cuore dell’Africa raramente vedrete un caso di diverticolite acuta: la gente lì ancora non mangia le schifezze che mangiamo noi.

Fig. 26.1. “Quale dobbiamo rimuovere?”