IMPLANT PLACEMENT AND PROSTHETIC TREATMENT
IMPLANTOLOGIA ED IMPLANTOPROTESI
Dr. Alessandro De Introna*
*Specialista in Odontostomatologia, Perfezionato in odontoiatria forense, Velletri (Roma) Tagete 1-2008
Abstract:
The author analyzes the causes of the fail of an implant placement. He describes 5 causes: inadequate preoperative study (wrong selection of the patients, wrong selection of the site to operate, insufficient study of the bone state), contamination during surgery (mucositis, peri-implant infection and bone loss), technical surgical error (wrong dimension of the implant, insufficient screw abutment, penetration in anatomical structures), problems in the materials (breakage or defects), wrong prosthetic treatment (problems in the function or in the aesthetic).
Le casistiche di seguito riportate si riferiscono e visite e valutazioni effettuate dall’autore nell’ambito della sua attività di consulente per
Compagnie Assicurative e, in alcuni casi, per incarico del
Tribunale di Roma.
Epidemiologia
• 210 casi valutati nel corso dell’ultimo anno.
Comprendono infortuni della strada, altri infortuni, casi di responsabilità professionale.
157
53
0 50 100 150 200
Traumi Casi R.P.
Epidemiologia
• Nel corso dell’ultimo anno, sono stati esaminati 53 Casi in ambito di responsabilità professionale, che risultavano così ripartiti, secondo le specifiche branche.
23
10
66431
0 5 10 15 20 25
Protesi Implantologia Ortodonzia Estrazioni Endodonzia Chir. varie Conservativa
• Va naturalmente osservato che si tratta di una statistica ricavata da un numero relativamente esiguo di casi, e non le si vuole attribuire un valore assoluto. Si osserva, tuttavia, che i
risultati di tale casistica appaiono grosso modo sovrapponibili con altre indagini condotte su
campioni numericamente e statisticamente più significativi di altri Autori (Montagna …) e
possono essere utilizzati quale contributo allo studio del “contenzioso” nel nostro campo
odontoiatrico.
Epidemiologia
• Suddivisione secondo il sesso:
41
12 70 87
0 20 40 60 80 100
Femmine Maschi R.P.:
Femmine Maschi Traumi:
Serie1 41 12 70 87
Femmine Maschi R.P.: Femmine Maschi Traumi:
Epidemiologia
Ultimi 203 casi – R.P.
99
332219167322
0 20 40 60 80 100 120
Protesi Implantologia Estrazioni Ortodonzia Endodonzia Chirurgia (Varie) Conservativa ATM
ORL
• Confrontando i dati di questa tabella che riporta gli ultimi 203 casi (al 01.10.07) con quella precedente che si riferisce ai casi dell’ultimo anno, si osserva che i dati
statistici sono sovrapponibili.
• Cause di insuccesso in implantologia:
Si è cercato di riassumere nelle seguenti tabelle i vari momenti eziologici che possono essere all’origine di insuccesso nella terapia implantare ed implanto-protesica.
Tali tabelle, ricavate anche da elaborazioni di altri Autori (UCLA, Balshi, Montagna-Cappè), non comprendono la globalità delle cause di insuccesso, ma rappresentano una semplice schematizzazione per introdurre la discussione di alcuni casi di responsabilità professionale.
Cause di insuccesso:
1. Inadeguato studio preliminare
2. Contaminazione chirurgica chimico- fisica o batterica
3. Inadeguata tecnica chirurgica 4. Difetto dei materiali
5. Inadeguata protesizzazione degli
impianti
CAUSE DI INSUCCESSO
Precoci/Tardive
Varie classificazioni: secondo la cuola “UCLA”, Balshi, Montagna-Cappè, …
1 - Inadeguato studio preliminare
(Studio radiografico, TC, Cartella Clinica, informazione):
►Selezione dei pazienti (Controindicazioni assolute – relative, concomitanza di più fattori di rischio)
►Scelta della sede dell’impianto
►Valutazione dell’osso; densità dell’osso, riduzione del
potenziale di riparazione: forti fumatori, malattie sistemiche, terapie farmacologiche (Antitumorali, corticosteroidi); malattia parodontale
Presenza di pregressa sinusite mascellare. Pregressi interventi di chirurgia maxillo-facciale
►Contiguità di strutture anatomiche (Emorragie, lesione del seno mascellare, lesioni neurologiche, dislocazione degli impianti)
►Opportunità o necessità di utilizzare tecniche rigenerative o di innesto osseo.
2 - Contaminazione chirurgica chimico- fisica o batterica:
►Mucosite; (stessa flora batterica presente in malattia parodontale)
►Perimplantite; (interessamento della struttura ossea di
sostegno; perdita di osso marginale superiore ad 1 mm/anno)
-Precoce: per cause infettive o per errori nella tecnica chirurgica o nella protesizzazione provvisoria
Inserimento di impianto in sede già infetta (impianto postetrattivo).
Eccessivo riscaldamento dell’osso. Deiscenza del lembo
-Tardiva: sovraccarico, cause infettive (inadeguata igiene orale, incongruo disegno anatomico protesico per adeguata igiene) Deiscenze post-chirurgiche. Lesioni mucose. Esposizione delle spire
3 - Inadeguata tecnica chirurgica:
►Scelta del tipo (dimensione) di impianto Asse e profondità dell’impianto, altezza dell’abutment
►Eccessivo o insufficiente carico della vite di serraggio
►Impianti troppo contigui, con eccessiva angolazione (oltre 25° – 30°), fuori cresta rispetto l’arcata antagonista; contigui o a contatto con denti naturali
Utilizzo della dima chirurgica
►Problemi legati ad innesti ossei o tecniche
rigenerative
►Penetrazione in strutture anatomiche:
Seno mascellare:
-Penetrazione “moderata” di impianto a vite piena, ben tollerato in assenza di infezione, anche in presenza di lacerazione della
membrana.
-Corretta valutazione radiografica in casi di innalzamento del seno (lacerazione della membrana; presenza di fenomeni flogistici) -Impianti procidenti nel seno, con sinusite -Dislocazione di impianti
-Dispersione di materiali da innesto
-Eccezionali: n. facciale, ipoglosso, infraorbitario.
-Con scarsa sintomatologia: n.nasopalatino, palatino anteriore.
Mandibola: lesioni neurologiche:
Frequenti: n. alveolare inferiore e linguale
N. alveolare inferiore: penetrazione del canale mandibolare o compressione, per inserimento
dell’impianto. Lesione diretta dell’impianto, o errata preparazione chirurgica.
Distrazione osteo-genetica, innesti, trasposizione del nervo.
N. mentoniero e linguale: preparazione di lembi (rilascio e trazione)
N. incisivo: inserimento di impianti, prelievo osseo dalla sinfisi.
4 - Materiali:
-Frattura delle componenti dello strumentario
Frattura della fixture, dell’abutment, della vite di connessione
-Perdita della vite di copertura
-Danneggiamento della testa esagonale della fixture
-Difetto del prodotto; analisi microscopica del
metallo (“strie di fatica”)
5 - Protesizzazione degli impianti:
►Corretta posizione degli impianti: funzione ed estetica della protesi. Sufficiente spazio (dimensione verticale) -Estetica: adeguata informazione sul risultato estetico possibile nella riabilitazione del settore frontale
(caratteristiche della gengiva sfavorevoli con atrofia
ossea, assenza della papilla gengivale, forma dei denti e loro punto di contatto in rapporto con la forma del viso, linea del sorriso)
►Carico precoce
►Sovraccarico: lesione degli impianti, azione di leva (cantilever) ; frattura componente protesica
►Difficoltà dovute a parafunzioni
►Errata progettazione o realizzazione protesica
Caso 1
• Sesso F. Età: 49
Terapia effettuata: inserimento di due impianti in sede 45-46.
A distanza di circa un mese: perdita spontanea di un impianto e rimozione dell’altro per
perimplantite e riferita lesione alveolare inferiore.
Anamnesi: pregresso intervento (1982) di osteotomia sagittale della mandibola e
riposizionamento del mascellare superiore.
Esame TC
• Osservazioni: in questo caso risulta carente la documentazione dello stato antecedente.
Inadeguata la documentazione radiografica nella
pianificazione del trattamento (Esame TC Dentascan).
Un attento esame preliminare avrebbe, inoltre, permesso
un’annotazione in cartella clinica del pregresso intervento di chirurgia maxillo-facciale; ciò assume rilevanza proprio in considerazione della lesione neurologica (lesione n.
alveolare inferiore) che la Periziata mette in relazione con l’attuale intervento implantologico.
La mancanza di un consenso informato al trattamento, esplicito e documentato, non permette di confutare quanto lamentato dalla Periziata riguardo i possibili rischi dell’intervento.
Richieste di controparte:
• Restituzione onorario.
• I.T.P.
• I.P. (ipo- parestesia cutanea e mucosa.
Decremento osseo)
Caso 2
• Sesso M. Età 74
• Motivo: Riabilitazione implanto-protesica arcata superiore e protesica arcata
inferiore.
• Previa estrazione elementi residui
nell’arcata superiore, inserimento di 6
impianti. Perdita spontanea di due impianti dopo 4 e 6 mesi. Rimozione di due
impianti per ascessi e mobilità.
Stato pre-trattamento e dopo 4 mesi
TC dopo 6 mesi
Osservazioni
• Risulta inadeguata la programmazione del
trattamento (in mancanza di Esami TC).
• Insufficiente informazione lamentata dal Periziato
• Difetti sono ravvisabili nella fase chirurgica.
• Nella valutazione del danno, in considerazione delle pretese risarcitorie riguardo una nuova riabilitazione implanto-
protesica, andrà considerato il pregresso stato del cavo orale, evidentemente già deficitario.
Richieste di controparte
• Restituzione onorario per insuccesso terapeutico.
• Spese per rimozione impianti.
• Spese per reintegrazione implanto-protesica.
• Danno biologico.
Caso 3
• Sesso F. Età 41.
Motivo: frattura coronale dente 41.
Dopo un tentativo di recupero protesico non
andato a buon fine, intervento di estrazione e
sostituzione con impianto.
• L’intervento implantologico è stato immediatamente seguito da grave
episodio ascessuale, trattato da altro Sanitario con corretta terapia
farmacologica e successivamente
chirurgica con rimozione dell’impianto e
revisione chirurgica della lesione ossea. È
stato anche necessario estrarre i due denti
contigui e sottoporre a terapia endodontica
altro elemento (43).
• La Perizianda lamenta:
• Inadeguata informazione sui rischi dell’intervento implantologico.
• Non prescrizione di adeguata terapia farmacologica.
• Perdita anatomica di due denti contigui e perdita di vitalità del dente 43.
Valutazione del danno:
• Spese sostenute per intervento
implantologico non andato a buon fine.
• Spese per successivi trattamenti:
estrazioni, trattamento endodontico, inserimento di due impianti,
protesizzazione degli impianti (3 capsule).
• Spese future: rinnovo componente protesica (2 capsule).
• Danno biologico: I.T.P. – I.P.Residua
Caso 4
• M. 44 anni.
• Riabilitazione implanto-protesica con rialzo del seno.
• Comunicazione oro-sinusale. Materiale nel seno (Solfato di Calcio)
• Successivamente all’intervento il Paziente
riferiva sintomi ascrivibili a sinusite mascellare destra. Non avrebbe ricevuto dall’operatore
adeguata informazione in merito alla
“complicanza” sopravvenuta ed alla necessità di reintervenire tempestivamente.
• Solo dopo essersi rivolto ad altro Specialista sarebbe stato informato e sottoposto a nuova terapia chirurgica (intervento di revisione del seno mascellare con rimozione del materiale).
• Stato del cavo orale al momento della visita peritale (edentulia parziale), con esibizione dei “reperti” (impianti rimossi;
materiale asportato nell’intervento):
Caso 5
• Sesso F. Età 47.
• Motivo: riabilitazione implanto-protesica di entrambe le arcate.
• Previa estrazione dell’unico elemento superiore e rimozione delle 5 capsule inferiori, inserimento di 11 impianti e protesizzazione fissa.
• Precoce perdita degli impianti e della
protesi (dopo pochi mesi).
Rx OPT pre e post-trattamento
Rx OPT dopo 3 e 9 mesi
Stato attuale:
• Edentulia totale con presenza di due impianti nell’arcata inferiore ed uno in quella superiore.
• Protesi rimovibili in entrambe le arcate.
Osservazioni
• Risulta inadeguata la programmazione
dell’intervento, con
carente documentazione radiografica (Non eseguiti esami TC).
• Imprudente aver
effettuato riabilitazione
protesica fissa su impianti che non potevano essere ritenuti “affidabili”.
Richieste di controparte
• Restituzione onorario
• Spese per rimozione impianti residui
• Spese per riabilitazione
• Danno biologico: perdita di spessore
osseo; lesione alveolare inferiore di dx.
Perdita di vitalità elementi dentari residui, con estrazione degli stessi.
• I.T.P.
Caso 6
• Sesso M. Età: 39 aa.
• Motivo: estrazione di elementi
compromessi
(malattia parodontale) e sostituzione
implanto-protesica.
• Impianti in sede 15, 25, 26.
• Dislocazione dell’impianto di sinistra in prossimità del dotto naso-lacrimale, con sintomi di sinusite.
Veniva effettuato presso struttura ospedaliera un primo intervento di
rimozione dell’impianto, complicato da ostruzione del sacco lacrimale, con
necessità di ulteriore intervento cgirurgico.
• Sinusite mascellare sinistra; intervento di Caldwell-Luc: Dalla Cartella Clinica: “In corrispondenza
dell’angolo supero- interno si reperta e si asporta corpo
estraneo metallico…
ricoperto da tessuto di granulazione…
Causticazione dei turbinati nasali
inferiori..”
Cartella Clinica:
”Edema… anestesia metà sinistra del volto…aumento della lacrimazione dell’occhio sn…
Alla spremitura si provoca fuoriuscita di materiale
mucopurulento dal puntino lacrimale inferiore per
dacriocistite”
Dacriocistografia: “sacco
lacrimale ostruito nel tratto di passaggio col dotto
lacrimale”
• Intervento di
dacriocistorinostomia sin
“per stenosi del dotto naso- lacrimale, intervenuta per trauma con retrazione
cicatriziale da vite per
implantologia…” (Cartella Clinica)
Osservazioni
• Anche in questo caso risulta insufficiente lo studio radiografico preliminare. (Non eseguito esame Dentascan).
• Il Periziando lamenta inadeguata
informazione sul tipo di intervento e sui possibili rischi.
• Inadeguata tecnica chirurgica implantare.
Valutazione del danno
• Spese per rimozione impianti 15 e 26
• I.P.
• I.T. in funzione dei periodi di ricovero
• Valutazione delle complicanze
GESTIONE DELLE COMPLICANZE
• Alcune considerazioni in merito alla condotta del Professionista, al verificarsi di una
“complicanza”:
Auspicabile una corretta e tempestiva
informazione data al paziente riguardo la
“complicanza” sopravvenuta, con prescrizione di terapia farmacologia ed indagini strumentali.
Diagnosi delle complicanze” e misure poste in essere:
Tempestivo intervento di rimozione di un impianto, o di materiale disperso (materiale da innesto).
Corretta interpretazione di sintomi “premonitori”
(ripetuto allentamento della vite di serraggio, frattura parziale della componente protesica, sintomi riferiti…)
• Acquisizione e documentazione di
adeguato consenso informato, esplicito;
fondamentale in casi di ridotta percentuale di successo, di prevedibili complicanze, di diverse soluzioni terapeutiche (Protesi
fissa parziale o rimovibile in alternativa,
necessità di tecniche di incremento di
osso).
Nella riabilitazione implanto-protesica, il contratto d’opera tra medico e paziente riguarda la
realizzazione di una prestazione che contempla il raggiungimento di un risultato funzionale ed estetico.
Un’adeguata informazione sui possibili risultati ottenibili dovrà, quindi, tener presente delle
aspettative del paziente, soprattutto in caso di riabilitazione del gruppo frontale, dove
l’esigenza estetica rappresenta un obiettivo
inscindibile da una corretto rapporto gnatologico.
