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Premio Marco Arosio IXª Edizione (2019) SCHEDA DI PARTECIPAZIONE (scaricabile dal sito http://www.upra.org)

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1 Ateneo Pontificio Regina Apostolorum

Cattedra Marco Arosio di Alti Studi Medievali

Premio Marco Arosio IXª Edizione (2019) SCHEDA DI PARTECIPAZIONE (scaricabile dal sito http://www.upra.org)

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Nome e Cognome:

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Luogo e data di nascita:

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Cittadinanza:

_____________________________________________________

Titolo di studio (autocertificazione ai sensi dell’art. 46, D.P.R. 28/12/2000, n.

445, normativa italiana):

_____________________________________________________

Indirizzo di posta elettronica:

______________________________________________

Numero di telefono:

________________________________________________

Indirizzo postale (ai fini concorsuali):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(2)

2

Titolo dell'opera:

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_____________________________________________________

_____________________________________________________

Estremi identificativi, inclusi luogo e data di stampa (nel caso di una pubblicazione):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Breve descrizione del lavoro e dei suoi punti di forza (abstract, 1.000 battute al massimo):

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ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI FINI DEL CONCORSO “PREMIO MARCO AROSIO” AI SENSI DEL D.LGS 196/03 (ITALIA).

Data ____________________ Firma _________________

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