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Istanza di partecipazione all’avviso pubblico per la stipula di convenzioni per l’espletamento di prestazioni di diagnostica strumentale nelle branche di Oculistica, Neurologia/Psichiatria, Neurochirurgia ai fini medico-legali.

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Academic year: 2022

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All.3

Istanza di partecipazione all’avviso pubblico per la stipula di convenzioni per l’espletamento di prestazioni di diagnostica strumentale nelle branche di Oculistica, Neurologia/Psichiatria, Neurochirurgia ai fini medico-legali.

Il sottoscritto______________________________________ in qualità di rappresentante legale della Società ____________________________________________________________________

nato a ____________________________ il ______________ domiciliato per la carica nel Comune di ___________________________________________________ Provincia di ________________

(via/piazza) ______________________________________________________________________

tel. _________________________________ cell. ________________________________________

con studio/ambulatorio (indicare tutte le sedi se più di una):

in via ___________________________________________________________________________

del Comune di ____________________________________________ Prov. ______________

Codice fiscale __________________________ Partita Iva n. _______________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura comparativa per la stipula di convenzioni per l’espletamento di prestazioni di diagnostica strumentale ai fini medico-legali, per le tipologie di prestazioni diagnostiche di cui all’“All1 prestazioni”, i cui importi sono stati indicati nel medesimo allegato , evidenziate con il segno di spunta della categoria (in caso di scelta di tutte le prestazioni elencate nella categoria), o evidenziate singolarmente (in caso di impossibilità a eseguire tutte le prestazioni elencate nella categoria).

DICHIARA

Che la/le struttura/e sanitaria/e è/sono in regola con le norme relative a:

1) autorizzazione/accreditamento di cui al d.lgs. n. 502 del 1992 e s.m.i.;

2) iscrizione ai rispettivi albi del personale medico, sanitario e tecnico;

3) possesso delle specializzazioni richieste ai fini dell’esecuzione e refertazione dell’esame diagnostico strumentale;

4) conseguimento dei crediti formativi obbligatori dei medici e del personale sanitario ai sensi della legge n. 201/2011;

5) abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.p.r. 380/2001 e s.m.i.;

6) regolarità contributiva.

Allega i documenti di cui alla lettera B – REQUISITI, ai punti 1 e 5 e le dichiarazioni sostitutive per i punti 2, 3, 4, rilasciate ai sensi del d.p.r. n. 445/00 e della legge n.183/11 e s.m.i. così come richiesto dall’avviso.

Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.

In fede: ___________________________________________________________

(data) __________________ (firma pena l’esclusione) ___________________________________

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