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La terapia del NSCLC in fase avanzata

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Academic year: 2022

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Testo completo

(1)

Dott. Marcello Tiseo Oncologia Medica

Coordinatore PDTA Oncologia Toracica Azienda Ospedaliero-Universitaria Parma

Supernovae in Oncologia Pisa, 29-30.09.2017

La terapia del NSCLC in fase avanzata

(2)

Kris et al, JAMA 2014 Barlesi et al, Lancet 2016

French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)

Lung Cancer Mutation Consortium

NSCLC avanzato:

Oncogene addiction vs no-driver

(3)

Immunoterapia: impatto

a lungo termine nel NSCLC avanzato

(4)

Fattori da considerare nella

scelta terapeutica del NSCLC avanzato 2017

PS

Età

Comorbidità

Compliance e desiderio del paziente

Istologia (squamoso vs non-squamoso)

Determinazioni molecolari (mutazioni di EGFR, riarrangiamento di ALK)

Espressione di PD-L1

(5)

Strategia terapeutica

del NSCLC avanzato nel 2017

PD-L1 < 50%

and WT (60%)

PD-L1 ≥ 50%

(25-30%)

EGFR mutated (10-15%)

ALK positive (5%)

Platinum-based

doublet Pembrolizumab Gefitinib/Erlotini

b/Afatinib Crizotinib

IT/

docetaxel + anti- angiogenico

Platinum-based doublet

Osimertinib in T790M +/Platinum-based

doublet In T790M-

II gen ALK-TKI

(6)

Supernovae 2017 in

NSCLC oncogene addicted

EGFR mutati

- ARCHER 1050 (Dacomitinib vs Gefitinib)

- FLAURA (Osimertinib vs Gefitinib/Erlotinib)

ALK positivi

- ALEX trial (Alectinib vs Crizotinib)

BRAF mutati

- Dacomitinib and Trametinib in I linea

(7)

Mutazioni di EGFR e TKIs:

stato dell’arte 2017

Netto impatto dei trattamenti in OS: 2-3 anni

9 studi random di I linea vs CT

- TKI > CT in RR (60-70%), PFS (9-13 mesi), QoL

3 TKIs in I linea (2 rev: Gefitinib e Erlotinib;1 irr: Afatinib) - non confronti diretti di fase III in I linea (solo LL7, fase IIb)

Tossicità peculiari (diarrea e tossicità cutanea)

Instaurarsi inevitabile di resistenza

Necessità di re-biopsia (liquida o tissutale) al fine di ottimizzare il percorso terapeutico alla PD

Osimertinib nuovo standard of care nei pazienti EGFR-TKI res con T790M; CT nei T790M negativi

(8)

Strategia alla PD nei pazienti T790M positivi: Osimertinib

Mok et al, NEJM 2017

(9)

A proposed paradigm for use of

plasma genotyping for EGFR T790M

Oxnard et al, J Clin Oncol 2016

(10)

ARCHER 1050: Study Design

Presented By Tony Mok at 2017 ASCO Annual Meeting

(11)

PFS: Blinded Independent Review <br />(ITT population)

Presented By Tony Mok at 2017 ASCO Annual Meeting

(12)

LUX7 vs ARCHER 1050: safety

Presented By Sanjay Popat at 2017 ASCO Annual Meeting

(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)

Strategia terapeutica nei

pazienti NSCLC EGFR +: Osimertinib subito?

Trattiamo tutti con Osimertinib; nella sequenza Osimertinib solo nei T90M +

Partendo con Osimertinib non necessaria re-biopsia (se non alla PD dopo 19 mesi)

Profilo di tollerabilità

Effetto a livello del SNC

A resistenza non T790M, ma altre mutazioni che

potrebbero consentire TKI di I-II gen

(20)

Minari, Bordi and Tiseo TLCR 2016

(21)

Inibitori di

EGFR e sequenze terapeutiche

Ieri:

Oggi

(nei T790M +)

Domani

I-II gen (9-12 mesi) CT 5 mesi

I-II gen (9-12 mesi) III gen 10 mesi

III gen 19 mesi (FLAURA) Any role for 1st/2nd-Gen TKIs? ?????

Any other salvage options?

CT 5 mesi

(22)

NSCLC ALK positivo:

stato dell’arte 2017

Netto impatto dei trattamenti in OS: 3-4 anni

Attuale standard di I linea crizotinib

In caso di progressione limitata ad una singola o poche sedi (es. encefalo) può essere indicato trattamento locale, con la prosecuzione di crizotinib

Instaurarsi di resistenza con Crizotinib dopo circa 9-10 mesi

Avvento di inibitori di II-III generazione con maggiore

potenza di inibizione di ALK ed in grado di superare BEE

Evidenza che la migliore scelta di II linea è un ALK-TKI di II generazione

Algoritmo terapeutico in fase di rapido cambiamento

(23)

Strategia terapeutica nei pazienti NSCLC ALK +

Mok et al, ESMO 2017

(24)

Inibitori di II generazione in I linea:

ASCEND-4 e ALEX trials

Soria et al, Lancet Oncol 2017

Peters et al, NEJM 2017

(25)
(26)

Strategia terapeutica nei

pazienti NSCLC ALK +: Alectinib subito?

Sequenza 10.9 Crizo + 8.9 Alectinib (circa 20 mesi) vs 25 mesi con Alectinib subito

Profilo di tollerabilità

Effetto a livello del SNC

Partendo con Crizotinib, circa 20% potrebbero sviluppare mut di ALK G1202R o I1171 (res

Alectinib)

(27)

Inibitori di

ALK e sequenze terapeutiche

Ieri:

Oggi

Domani

crizotinib (7-8 mesi) CT 7 mesi

crizotinib (10-11 mesi) II gen 9-10 mesi

Alectinib (ALEX) 25 mesi ?????

Lorlatinib?

Any other salvage options?

(28)

Planchard et al, Lancet Oncology 2017

Dabrafenib e trametinib

in NSCLC BRAF mutati – V600E (1-2%)

RR: 64%

PFS 14.6 mesi OS 24.6 mesi

(29)

Supernovae 2017 in

NSCLC non-oncogene addicted (Immuno)

Up-date dello studio Keynote 024 (Pembro in I linea)

Up-date dello studio Keynote 021 (CT +/- Pembro in I linea)

Durata del trattamento in II linea (Check- Mate 153)

Sicurezza del ri-trattamento con anti-PD1

dopo irAE

(30)
(31)

Kaplan-Meier Estimate of PFS2

Up-date

from ASCO 2017:

Median

follow-up of 19 months

Brahmer et al, ASCO 2017

(32)
(33)

KeyNote 021

Up-date from ESMO

2017: median follow-

up of 18.7 months

(34)

Anti-PD-1/PD-L1

nel NSCLC avanzato pre-trattato

3 farmaci (Nivo, Pembro e Atezo) superiori alla CT in OS in pazienti pre-trattati e meglio tollerati

Beneficio e tollerabilità simili fra loro

Beneficio per tutti, indipendentemente da PD-L1

Entità del beneficio maggiore quanto maggiore è espressione di PD-L1

Nivo registrato senza PD-L1; Pembro per PD-L1 ≥ 1%

Durata del trattamento?

(35)
(36)
(37)
(38)
(39)

Slide 10

(40)

Slide 11

(41)

Slide 12

(42)

Slide 13

(43)

Conclusioni

Osimertinib e Alectinib hanno mostrato netto vantaggio in PFS rispetto agli inibitori di generazione precedente (nuovo standard in I linea nel EGFR mutati e negli ALK positivi; più potenti subito, piuttosto che la sequenza?)

Testare anche mutazioni di BRAF V600E

Pembrolizumab rappresenta lo standard di I linea nel NSCLC avanzato PDL1 ≥ 50%

Risultati molto promettenti della combo CT + Pembro

Durata della IT fino a PD in pz. pre-trattati

In caso di irAE e paziente in risposta, ragionevole sospendere la terapia

(44)

Grazie per l’attenzione

mtiseo@ao.pr.it

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