DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DI STRUTTURA SOCIO SANITARIA/SOCIALE
Legge Regionale 16.08.2002 n. 22 – D.G.R. n. 84 del 16.01.2007 – D.G.R. n. 2067 del 03.07.2007
Al Sig Sindaco
del Comune di
360_____ ________________________
Il sottoscritto _________________________________________ nato a ___________________________________
Il __________________________ residente a _____________________________________ Cap. _____________
Via __________________________________________________ n° ________ tel. ___________________________
Codice fiscale n° ______________________________ Partita IVA n° ___________________________________
in qualità di
Direttore Generale dell’ULSS n° _____ o dell’A.O. _____ con sede a __________________________Cap. ________ Via ________________________________________________________________ n° _____
tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________
Sindaco del Comune di __________________________________________Cap. ________ Via ________________________________________________________________ n° _____
tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________
rappresentante legale (della ditta/società/azienda) ______________________________________________________________________ con sede legale a ________________________________________
Cap. ________ Via _________________________ n° __ partita IVA n° ____________________________
tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________
C H I E D E
il rilascio di autorizzazione alla COSTRUZIONE
AMPLIAMENTO 1
TRASFORMAZIONE 2
TRASFERIMENTO
della struttura socio-sanitaria o sociale
denominata _________________________________________________________________________________
sita nel Comune di ______________________ CAP________ via ___________________________ n. _____
tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________
1 Per ampliamento si intende un aumento della superficie utile o l’attivazione di funzioni sociali aggiuntive rispetto a quelle precedentemente svolte (art. 13 Legge Regionale 16 agosto 2002 n. 22).
2Per trasformazione si intende la modifica strutturale e/o funzionale o il cambio d’uso, con o senza lavori, delle strutture socioali oggetto di autorizzazione (art. 13 Legge Regionale 16 agosto 2002 n. 22).
- 1 -
SERVIZI DI SUPPORTO ALLA FAMIGLIA – PRIMA INFANZIA
ASILO NIDO MICRONIDO
NIDO AZIENDALE NIDO INTEGRATO CENTRO INFANZIA
SERVIZI DI SUPPORTO ALLA FAMIGLIA – MINORI
COMUNITA’ EDUCATIVA PER MINORI
COMUNITA’ EDUCATIVA PER MINORI CON PRONTA ACCOGLIENZA COMUNITA’ EDUCATIVA DIURNA PER MINORI/ADOLESCENTI
COMUNITA’ EDUCATIVA-RIABILITATIVA PER PREADOLESCENTI/ADOLESCENTI
SERVIZI DI SUPPORTO ALLA FAMIGLIA – ALTRI
COMUNITA’ EDUCATIVA MAMMA-BAMBINO COMUNITA’ FAMILIARE
PERSONE CON DISABILITA’
CENTRO DIURNO PER PERSONE CON DISABILITA’
COMUNITA’ ALLOGGIO PER PERSONE CON DISABILITA’
COMUNITA’ RESIDENZIALE RSA PER PERSONE CON DISABILITA’
PERSONE ANZIANE
CENTRO DIURNO PER PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI COMUNITA’ ALLOGGIO PER PERSONE ANZIANE
CENTRO DI SERVIZI PER PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI
UNITA’ DI OFFERTA PER PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI CON RIDOTTO-MINIMO BISOGNO ASSISTENZIALE UNITA’ DI OFFERTA PER PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI CON MAGGIOR BISOGNO ASSISTENZIALE CASA PER PERSONE ANZIANE AUTOSUFFICIENTI
DIPENDENTI DA SOSTANZE DA ABUSO
SERVIZI TERRITORIALI
SERVIZI DI PRONTA ACCOGLIENZA
SERVIZI AMBULATORIALI (SER. D E SERVIZI DEL PRIVATO SOCIALE ACCREDITATO)
SERVIZI SEMIRESIDENZIALI DI TIPO _____________________________________________________________________________
- 2 -
- 3 - UNITA’ DI OFFERTA CHE POSSONO ESSERE INCLUSE NEL PIANO SOCIO SANITARIO REGIONALE
COMUNITA’ DI TIPO FAMILIARE MAMMA-BAMBINO
COMUNITA’ DI TIPO FAMILIARE PER PERSONE CON DISABILITA’
COMUNITA’ DI TIPO FAMILIARE PER MALATI PSICHIATRICI GRUPPO APPARTAMENTO PER PERSONE CON DISABILITA’
GRUPPO APPARTAMENTO PER MALATI PSICHIATRICI CASA ALBERGO/MINI ALLOGGI PER ANZIANI SERVIZI LUDICO-RICREATIVI/LUDOTECHE
SERVIZI INTEGRATIVI E SPERIMENTALI PER LA PRIMA INFANZIA
STRUTTURA COMUNITARIA PER PERSONE IN SITUAZIONE DI MARGINALITA’ SOCIALE ATTIVITA’ DI STRADA
A L L E G A
elaborati progetto definitivo in originale, firmati dal richiedente (in duplice copia), contenenti almeno: relazione illustrativa, planimetria dell’unità immobiliare e delle aree esterne in scala 1:100, con indicazione del piano di ubicazione dell’immobile, la destinazione d’uso ed i parametri dimensionali dei locali (superficie, altezza, rapporti aeranti ed illuminanti ) di tutti i locali;
valutazione clima acustico ed impatto acustico ai sensi della L. 447/1995;
verifica della pressione ambientale sul sito (riportando in un raggio di almeno 50 m le attività insalubri presenti ed in un raggio di almeno 250 m la viabilità e gli allevamenti zootecnici);
relazione illustrativa dell’attività da svolgere;
D I C H I A R A
- che gli atti progettuali relativi alla nuova costruzione come sopra individuata sono redatti nel rispetto dei requisiti minimi strutturali e tecnologici indicati nella L.R. 22/2002 e successiva normativa attuativa;
- di essere, inoltre, informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ...……....……... ___________________________________________
(firma per esteso del dichiarante)
Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata:
sottoscritta in presenza del dipendente addetto ____________________________________________
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità
