Allegato 4
INFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO.
Avvertenza
Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitti d’interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punito con le sanzioni previste dall’art. 324 del D.Lgs. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.
SEZIONE I
informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto.
INTERMEDIARIO (PERSONA FISICA) ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (RUI) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Cognome e Nome Nella sua qualifica di:
Data Sezione
(
) Ditta individuale ( ) Rappresentante legale ( ) Direttore Generale ( ) Amministratore Delegato
(
) Responsabile dell’attività d’intermediazione
( ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del broker (dipendente/collaboratore)
( ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del collaboratore(persona fisica o giuridica) del broker ( ) Responsabile dell’attività di intermediazione del collaboratore (persona giuridica) del broker Numero Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi
Nel caso in cui l’intermediario che entra in contato con il cliente sia un addetto/responsabile di un collaboratore del broker anche a titolo accessorio compilare il seguente riquadro:
Il soggetto di cui sopra opera per conto del seguente collaboratore, anche a titolo accessorio, del broker:
Nome Cognome/Denominazione sociale Sede operativa
N° Iscrizione RUI Sez. E (ovvero) N° Iscrizione RUI Sez. E accessorio
Data Iscrizione Telefono
ATTIVITA’ SVOLTA PER CONTO DI:
Ragione sociale BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO
Sede – Telefono - Fax VIA ROMA,84/F – 25049 ISEO (BS) - TEL. 030/981631 – FAX. 030/9896684
Sito Internet www.biessebroker.it
Posta elettronica info@biessebroker.it
Posta elettronica certificata maurizio.modina@legalmail.it Nota per il contraente
I dati identificativi e di iscrizione dell’intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli intermediari assicurativi (RUI) sul sito internet dell’IVASS (www.ivass.it) - Autorità Competente alla Vigilanza: Ivass – Via del Quirinale, 21 – 00187 Roma - Tel +39 06 421331
SEZIONE II
Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo
a. L’attività del broker BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO viene svolta su incarico del cliente.
b. Il broker BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO ha in corso rapporti di libera collaborazione ai sensi dell’art. 22 D.L 179/2012 convertito in L. 221/2012 di cui all’allegato A. Tale elenco è comunque disponibile sul sito www.biessebroker.it c. Con riferimento al pagamento dei premi il Broker BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO dichiara che1:
1. () I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite del broker costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso.
ovvero
2. ( ) Ha costituito ai sensi dell’art. 117 comma 3 bis del Codice delle Assicurazioni una fideiussione a garanzia della capacità finanziaria richiesta dalla stessa norma, pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di € 18.750,00.
Avvertenza: Qualora il broker non sia autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto o ratificato dall’impresa, si rammenta che il pagamento del premio al broker o a un suo collaboratore non ha effetto liberatorio ai sensi dell’articolo 118 del Codice (vedi sezione V)”;
SEZIONE III
Informazioni relative alle remunerazioni
Il compenso relativo all’attività svolta dal Broker BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO per la distribuzione del presente contratto è rappresentato da:
a. onorario corrisposto dal cliente pari ad Euro…………..; ( ove non sia possibile specificare l’importo indicare il metodo di calcolo); 2
b. commissione inclusa nel premio assicurativo;
c. altra tipologia di compenso;
d. combinazione delle diverse tipologie di compenso
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA
(in attuazione alle disposizioni dell’art 131 del Codice delle Assicurazioni e del Regolamento Isvap n. 23/2008 che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti)
Per i contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione.
Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia di assicurazione ovvero altro intermediario, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall’Impresa di assicurazione all’intermediario che colloca il contratto, mentre quelle riconosciute da quest’ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio
1 Le informazioni riferite al pagamento dei premi devono essere alternativamente indicate nell’allegato 4 in caso di accordi sottoscritti con imprese e/o agenzie di assicurazioni che prevedono l’autorizzazione all’incasso ai sensi dell’art. 118 del CAP).
2 Nel caso di incarico scritto ove sia definito l’importo o il metodo di calcolo dell’onorario, è possibile fare espresso riferimento all’incarico senza indicazione dell’importo
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Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dall’Impresa per prodotti Ibips
(In attuazione delle disposizioni dell’art. 121 sexies del Codice delle Assicurazioni che disciplinano gli obblighi di trasparenza delle remunerazioni sui prodotti di investimento assicurativo le informazioni devono riguardare non solo la natura delle remunerazioni ma anche il costo del prodotto (caricamenti) in forma aggregata; su richiesta del contraente anche in forma analitica.
1.costo caricamenti_______________ ( in termine assoluto e percentuale sull’ammontare complessivo).
2.provvigione percepita___________________ (solo su richiesta) SEZIONE IV
Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto interesse
Il soggetto che entra in contatto con il cliente e/o il broker BIESSE BROKER DI MODINA MAURIZIO NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto dell’Impresa di assicurazione.
Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del broker (in caso contrario indicare i nominativi delle imprese).
Con riguardo al contratto proposto il Broker BIESSE BROKER DI MODINA MAURIZIO dichiara che:
fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter comma 3 del CAP;
fornisce una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato ai sensi del comma 4 dell’art. 119-ter del CAP;
propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione e non fornisce consulenza ex art. 119-ter comma 4; comunica, in apposito allegato, la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con cui ha o potrebbe avere rapporti di affari. Tale elenco è comunque disponibile sul sito www.biessebroker.it
SEZIONE V
Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente
Il broker BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO informa:
- che l’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione di responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge;
- che il contraente l’assicurato o comunque l’avente diritto, tramite consegna a mano, via posta o mediante supporto informatico ha facoltà di proporre reclamo per iscritto al Broker al seguente indirizzo 3 :
BIESSE BROKER di MODINA MAURIZIO Via Roma,84/F – 25049 Iseo (BS)
info@biessebroker.it pec. maurizio.modina@legalmail.it
Nel caso in cui non si ritenesse soddisfatto dall’esito del reclamo o, in caso di assenza di riscontro entro 45 giorni dalla ricezione del reclamo, il contraente e/o l’assicurato può rivolgersi all’Ivass – Servizio Vigilanza Intermediari – Via del Quirinale 21- 00187- Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’intermediario.
33I grandi broker dovranno indicare la funzione aziendale competente alla trattazione dei reclami con i relativi recapiti.
Per grande broker si intende: il mediatore o il broker che abbia l’amministratore delegato e/o il direttore generale iscritti nella medesima sezione ai sensi dell’articolo 13, comma 3, lettera a), del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, e un numero di dipendenti o collaboratori iscritti nella sezione E del registro uguale o superiore a dieci;
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In caso di rapporti di collaborazione tra intermediari ex art.42 Regolamento IVASS 40/2018 il reclamo è gestito dall’intermediario che ha il rapporto diretto con l’Impresa di assicurazione definito ai sensi del Regolamento Ivass n. 24/2008, intermediario collocatore.
In tali casi, fatto salvo il diritto del Contraente di inviare copia del reclamo anche all’intermediario proponente di cui al punto 3, il reclamo deve essere trasmesso al seguente intermediario:
(B/B) indirizzo, recapiti di posta elettronica e Pec del broker collocatore;
(B/A) indirizzo, recapiti di posta elettronica e Pec dell’agenzia assicurativa che ha emesso il contratto esclusivamente nell’ipotesi in cui il rapporto con l’agenzia non sia stato ratificato ex art. 118 cap.
- che il contraente ha la facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, ovvero di ricorrere a sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente;
- che il contraente ha la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, 00198 Roma, telefono 06/857961 E-mail: fondobrokers@consap.it per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività d’intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.
- con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo dall’Impresa _____________________________
il rischio è collocato come segue:
Ø direttamente con:
Ø per il tramite della:
---
con autorizzazione ex 118 Cap
pagamento liberatorio garantito da:
senza autorizzazione ex 118
pagamento non liberatorio
Fideiussione ex art. 117 Cap
con accordo ratificato ex art. 118 Cap
pagamento liberatorio garantito da:
Conto separato ex art. 117 Cap
Fideiussione ex art. 117 Cap Impresa
Agenzia
Mandataria della Compagnia
Conto separato ex art. 117 Cap
Ø per il tramite di:
N.B.: Nel caso il broker abbia ricevuto autorizzazione all’incasso dei premi per conto dell’Impresa di assicurazione o dell’Agenzia, ai sensi dell’art. 118 C.a.p. e 65 Reg. Ivass n. 40/2018 il pagamento del premio eseguito al broker ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e impegna l’Impresa o, in caso di coassicurazione tutte le imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.
In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker non ha immediato effetto liberatorio e, conseguentemente, non impegna l’Impresa o in caso di coassicurazione tutte le Imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.
Biesse Broker di Modina Maurizio Intermediario ex.art.22 L.221/12
(collaborazione orizzontale)
Numero e data iscrizione Rui Ruolo
pagamento non liberatorio
Allegato A
Di seguito l’elenco delle Imprese/Agenzie con le quali Biesse Broker di Modina Maurizio ha in essere rapporti di libera collaborazione.
A fianco delle imprese sotto indicate vi è la specificazione di coloro che NON HANNO / HANNO concesso all’intermediario e ai suoi collaboratori l’autorizzazione all’incasso dei premi ai sensi dell’art. 118 c.a.p. e 55 Reg ISVAP.
Denominazione Indirizzo Compagnie Agenzia/Direzione Accordo
Ex.art.118
ACC MARCHESI SRL Via Aldo Moro,7
25124 Brescia (BS)
SACE BT SPA -- ZURICH INSURANCE PLC – ELBA ASSICURAZIONI SPA
HDI ASSICURAZIONI SPA – ZURICH INVESTMENTS S.P.A.
S2C S.P.A. -- BENE ASSICURAZIONI S.P.A.
TUA ASSICURAZIONI S.P.A.
Agenzia NO
AIG EUROPE S.A. Piazza Vetra,17
20123 Milano (MI) AIG EUROPE S.A. Direzione SI’
ASSITA SPA Via G.Sigieri,14
20135 Milano (MI) ASS. MILANESE SPA – D.A.S. – RBM ASS.SALUTE SPA
AIG EUROPE S.A. – XL INSURANCE COMPANY SE Agenzia NO
AFFIDA SRL Via Cesare Battisti,31
34125 Trieste (TS) SACE BT SPA – ELBA ASSICURAZIONI SPA – TUA
ASSICURAZIONI SPA Agenzia NO
MESCHI SRL Via di Vittorio,4
10015 Ivrea (TO) ALLIANZ SPA – ALLIANZ GLOBAL LIFE DAC – AWP P&C S.A.
ALLIANZ GLOBAL CORPORATE & SPECIALTY SE Agenzia SI’
D.A.S. SPA Via Enrico Fermi,9/B
37135 Verona (VR) D.A.S. Direzione SI’
A3 AGENTI ASSICURATIVI ASSOCIATI SPA Via Aldo Moro,13
25124 Brescia (BS) COMPAGNIE FRANCAISE D’ASSURANCE POUR LE
COMMERCE EXTERIEUR S.A. (COFACE) Agenzia SI’
A1 SNC DI ROSI ALESSANDRO E C. Via Enzo Ferrari,4/6
25134 Brescia (BS) SARA ASSICURAZIONI SPA – SARA VITA SPA Agenzia NO
NICCOLAI LUCA –AG. MILANO SEMPIONE Corso Sempione,36
20154 Milano (MI) GENERALI ITALIA SPA – D.A.S. –
EUROP ASSISTANCE ITALIA SPA Agenzia NO
CREMASCHI ASSICURAZIONI SAS Via Vittorio Veneto,42
24067 Sarnico (BG) AXA ASSICURAZIONI SPA -- AXA LIFE (EUROPE) LIMITED AXA ART VERSICHERUNG AG – UCA – INTER PARTNER
ASSISTANCE SA Agenzia SI’
NO FAZZINI DANILO & MILITO PATRIZIA SAS Via F.Tamagno,5
20124 Milano (MI) GENERALI ITALIA SPA – D.A.S. –
EUROP ASSISTANCE ITALIA SPA Agenzia NO
VERTUA & C.SNC Via S. Sebastiano,62
25032 Chiari (BS) GROUPAMA SPA – ALLIANZ SPA – UCA – GENIALLOYD
AWP P&C S.A. – D.A.S - ALLIANZ GLOBAL LIFE LIMITED Agenzia NO COMINELLI C.BERTOLI M.,BAGGINI G.,
GIARDELLI A. E BARZASI R. SNC Via San Bernardino,139/B
24126 Bergamo (BG) GENERALI ITALIA SPA – D.A.S. – EUROP ASSISTANCE SPA Agenzia NO BLUE UNDERWRITING AGENCY SRL Via San Vittore,40
20123 Milano (MI)
AIG EUROPE LIMITED
XL INSURANCE COMPANY SE Agenzia SI’
NO
QUANTUMCREDIT SRL Via Bianzana,68/D
24124 Bergamo (BG) EULER HERMES SA/NV Agenzia NO
ARAG SE Viale del Commercio,59
37135 Verona (VR) ARAG SE Direzione SI’
FESTA LUCA & C.SAS Via S.S. Trinità,19/A
25032 Chiari (BS) CATTOLICA ASSICURAZIONI SPA Agenzia NO
FINAS DI FREDDI MARCELLO & C.SAS Via Coro,15
25025 Manerbio (BS) SACE BT SPA -- ITAS MUTUA
ELBA ASSICURAZIONI SPA Agenzia NO
T&C ASSICURAZIONI SAS Viale Partigiano,6
24047 Treviglio (BG) ITAS MUTUA Agenzia SI’
FRANCESCO MORABITO & C.SAS Via Manuel Belgrano,35
18100 Imperia (IM) GENERALI ITALIA SPA -- EUROP ASSISTANCE S.P.A.-D.A. S Agenzia NO JK UNDERWRITING S.R.L. Via Mario Vellani Marchi,20
41124 Modena (MO) LLOYD’S – LLOYD’S INSURANCE COMPANY SA
ARGOGLOBAL ASSICURAZIONI SPA – QBE UK LIMITED Agenzia NO
HDI GLOBAL SE Via Franco Russoli,5
20143 Milano (MI) HDI GLOBAL SE Direzione SI’
LLOYD’S INSURANCE COMPANY SA Corso Garibaldi, 86
20121 Milano (MI) LLOYD’S Direzione SI’
METLIFE EUROPE D.A.C. Via Andrea Vesalio,6
00161 Roma (RM) METLIFE EUROPE D.A.C. Direzione SI’
MIA – MULTILINE INSURANCE AGENCY SRL Viale del Commercio,59
37135 Verona (VR) ARAG SE – CHUBB EUROPEAN GROUP LIMITED –
IMA ITALIA ASSISTANCE SPA Agenzia NO
QUANTUM MGA SRL Viale Sarca,336
20126 Milano (MI)
CHUBB EUROPEAN GROUP LIMITED
AXA GLOBAL HEALTCARE (EU) LTD – AXA INSURANCE DAC
AXA GLOBAL HEALTCARE (UK) LTD
COMPAGNIA ITALIANA DI PREVIDENZA, ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI SPA
AETNA HEALTH INSURANCE COMPANY OF EUROPE DAC LLOYD’S INSURANCE COMPANY SA
XL INSURANCE COMPANY SE ASSICURATRICE MILANESE SPA
Agenzia NO
ROLAND RECHTSSCHUTZ-VERSICHERUNG-AG Via Francesco Guicciardini,6
20129 Milano (MI) ROLAND RECHTSSCHUTZ-VERSICHERUNG-AG Direzione SI’
SOCIETA’ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI Via Corte d’appello,11
10122 Torino (TO) SOCIETA’ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI Direzione SI’
PICCO DETADDEI E BOTTA SNC Viale Varallo,33
13011 Borgosesia (VC) SOCIETA’ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI
LLOYD’S – LLOYD’S INSURANCE COMPANY SA Agenzia SI’
NO
TOMMASO E FILIPPO ROTA SRL Corso San Gottardo,5
20136 Milano (MI) SOCIETA’ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI -- LLOYD’S –
LLOYD’S INSURANCE COMPANY SA Agenzia NO
BRASSANINI ASSICURAZIONI SAS Via San Vincenzo,3
25038 Rovato (BS) VITTORIA ASSICURAZIONI SPA
D.A.S. SPA Agenzia SI’
NO MATELLESE & ASSOCIATI SRL Via Europa,165
25062 Concesio (BS) UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA -- UCA Agenzia NO
UNGARO MARCO E GIULIANELLI R. SNC Via Vittorio Veneto,6
20124 Milano (MI) UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA – UNISALUTE SPA Agenzia NO
BASSO SEBINO S.A.S. DI MARCHETTI LUCA & C. Via Garibaldi,8
24067 Sarnico (BG) UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA Agenzia SI’
XL INSURANCE COMPANY SE Piazza Gae Aulenti,8
20154 Milano (MI) XL INSURANCE COMPANY SE (AXA XL) Direzione SI’
ASSINNOVATION SRL Via Capergnanica,8H
26013 Crema (CR) ZURICH INSURANCE PLC
ARAG SE -- ZURICH INVESTMENTS S.P.A. Agenzia NO
T2 SNC DI TOTI & C. INTERMEDIARI DI
ASSICURAZIONE Via San Bartolomeo,9
2528 Brescia (BS) ZURICH INSURANCE PLC -- ZURICH INVESTMENTS S.PA. Agenzia NO
ALLEGATO N.1 (R.C. AUTO)
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle imprese per i contratti RCA.
Tabella predisposta in attuazione alle disposizioni dell’art.131 del Codice delle Assicurazioni ed all’art.9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall’Ivass (ex Isvap) che disciplina la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti.
Con riferimento al contratto emesso / in emissione la misura della provvigione indicata è quella riconosciuta dall’impresa all’intermediario operante in rapporto diretto con la medesima (broker o agente)
Nel caso in cui la provvigione indicata si quella percepita da un agente è facoltativo per il broker indicare anche la propria
Denominazione Compagnie Agenzia /
Direzione Sede Legale Settore Provvigioni
Agenzia
Provvigioni Biesse Broker
MESCHI SRL ALLIANZ SPA AGENZIA Via di Vittorio,4
10015 Ivrea (TO)
Autovetture 9,75 % 6,83 %
Motocicli e ciclomotori 9,75 % 6,83 %
Autocarri 9,10 % 6,36 %
Rimorchi/Semirimorchi 8,75 % 6,13 %
CREMASCHI ASSICURAZIONI SAS Via Vittorio Veneto,42
24067 Sarnico (BG)
Autovetture 10,00 % 8,50 %
Natanti ad uso privato/di porto 10,00 % 8,50 %
AXA ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Macchine agricole 10,00 % 8,50 %
Autocarri, Autobus, Motocarri, Motoveicoli 8,00 % 6,80 %
Polizze a Libro Matricola 8,00 % 6,80 %
Autovetture 9,53 % 7,00 %
FESTA LUCA & C.SAS CATTOLICA ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Via S.S. Trinità,19/A 25032 Chiari (BS)
Autocarri, Macchine Operatrici – Agricole 9,53 % 7,00 %
Ciclomotori e Motocicli 9,53 % 7,00 %
Autobus 7,94 % 6,00 %
Polizze a Libro Matricola D.C. D.C.
FRANCESCO MORABITO & C.SAS GENERALI ITALIA SPA AGENZIA Via M. Belgrano,35
18100 Imperia (IM) Tutti i rischi 11,24 % 7,00 %
COMINELLI C., BERTOLI M., BAGGINI G.,
GIARDELLI A. E BARZARSI R. SNC GENERALI ITALIA SPA AGENZIA Via San Bernardino,139/B 24126 Bergamo (BG)
Settore III Autobus – IV trasp.cose sup.35 q.li –
libri matricola D.C. D.C.
Tutti gli altri casi D.C. 7,00 %
VERTUA & C. SNC GROUPAMA ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Via San Sebastiano,62
25032 Chiari (BS)
Autovetture 9,32 % 7,00 %
Motocicli e ciclomotori 9,32 % 6,00 %
Autocarri 7,74 % 6,00 %
NICCOLAI DI LUCA NICCOLAI GENERALI ITALIA SPA AGENZIA Corso Sempione,36
20154 Milano (MI)
Autovetture, auto tassametri 9,39 % 6,57 %
Autobus – autocarri 8,98 % 6,29 %
Motoveicoli 9,39 % 6,57 %
Tutti gli altri veicoli a motore e natanti 9,39 % 6,57 %
FINAS DI FREDDI MARCELLO ITAS MUTUA AGENZIA Via Coro,15
25025 Manerbio (BS)
Autovetture 12,00 % 6,00 %
Autocarri 10,00 % 6,00 %
Polizze a Libro Matricola N.D. 4,00 %
T&C ASSICURAZIONI SAS ITAS MUTUA AGENZIA Viale Partigiano,6
24047 Treviglio (BG)
Autovetture, Motocicli e ciclomotori 9,26 % 7,50 %
Autobus, Autocarri, Libro Matricola 7,72 % 6,50 %
A1 SNC DI ROSI ALESSANDRO SARA ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Via Enzo Ferrari,4/6
25134 Brescia (BS)
Autovetture, Motocicli e ciclomotori 10,00 % 7,00 %
Autobus, Autocarri, Libro Matricola 9,50 % 6,65 %
Corso San Gottardo,5
Autovetture, motocicli e ciclomotori,
macchine operatrici, agricole 10,32 % 8,00 %
TOMMASO E FILIPPO ROTA SRL REALE MUTUA AGENZIA 20136 Milano (MI) Autobus e autocarri 7,94 % 6,00 %
Polizze a Libro Matricola D.C. D.C.
BRASSANINI ASSICURAZIONI SAS VITTORIA ASSICURAZIONI AGENZIA Via San Vincenzo,3 25038 Rovato (BS)
Autovetture, Motoveicoli 10,20 % 6,00 %
Autocarri 10,20 % 5,50 %
Polizze a Libro Matricola 10,20 % 6,00 %
UNGARO M. E GIULIANELLI R. SNC UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Viale Vittorio Veneto,6
20124 Milano (MI) Tutti i settori 9,00 % 6,30 %
MATELLESE ASSOCIATI SRL UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Via Europa, 165
25062 Concesio (BS) Autovetture, ciclomotori,
motocicli, autocarri Min. 7%
Max. 17% 6,30 %
BASSO SEBINO S.A.S. DI MARCHETTI
LUCA & C. UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA AGENZIA Via Garibaldi,8
24067 Sarnico (BG) Tutti i settori e Libri matricola 9,00 % 4,5 %
ASSINNOVATION SRL Via Capergnanica,8H
26013 Crema (CR)
Autovetture 10,00 % 7,00 %
Natanti ad uso privato/di porto 10,00 % 7,00 %
ZURICH INSURANCE PLC AGENZIA Autobus, Autocarri 8,00 % 6,00 %
Ciclomotori e Motocicli 10,00 % 6,00 %
Polizze a Libro matricola 8,00 % 6,00 %
Autovetture 10,03 % 7,00 %
T2 SNC DI TOTI & C. INTERMEDIARI DI
ASSICURAZIONE ZURICH INSURANCE PLC AGENZIA Via San Bartolomeo,9 Natanti ad uso privato/di porto 10,03 % 7,00 %
25128 Brescia (BS) Autobus, Autocarri 8,49 % 6,00 %
Ciclomotori e Motocicli 10,03 % 6,00 %
Polizze a Libro matricola D.C. 6,00 %
Biesse Broker di Modina Maurizio
Spett.Le BIESSE BROKER VIA ROMA,84/F 25049 ISEO (BS)
Conferma ricezione dell’informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti RICEVUTA
Il sottoscritto:
Cognome e Nome o Ragione sociale:
Partita Iva o Codice Fiscale:
Residenza o Sede legale:
Estremi della polizza o dell’appendice cui si riferisce la dichiarazione Compagnia delegataria:
Ramo:
N° Polizza:
Decorrenza rischio:
(*) In caso di sottoscrizione di una proposta o di mancata comunicazione del numero da parte della Compagnia, aggiungere
“emittenda”.
1- In ottemperanza all’art. 56 comma 3 lettera a) e b) del Regolamento ISVAP n. 40 del 2/8/2018, dichiara di avere ricevuto:
- gli allegati 3 e 4;
- la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti.
2- IN CASO DI CONTRATTO RCA
In ottemperanza all’art 9 comma 4 del Regolamento Isvap 23/2008, dichiara altresì di avere ricevuto la tabella (allegato 1) contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti dalla Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di assicurazione con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, così come indicato nella sezione III dell’allegato 4, di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta.
Data : ____________________________ ___________________________
Firma (1) (1) Firma della persona fisica,ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore.
Si prega vivamente di restituire la presente ricevuta compilata e sottoscritta.
