IL MERCATO SANITARIO IN EUROPA. IL RUOLO DELL OSPEDALITÀ PRIVATA. Rapporto finale

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L MERCATOSANITARIO IN

E

UROPA

. I

^L ^RUOLO^DELL

’

^OSPEDALITÀ ^PRIVATA

Rapporto finale

Maggio 1999

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I

^NDICE

PREMESSA PAG.

3

1. I PRINCIPALIRISULTATI "

5

2. LATRASFORMAZIONE DELLASANITÀ: QUALEMERCATO?

" 31

3. ILCOMPARTOOSPEDALIEROIN EUROPA: ALCUNIDATI DI

COMPARAZIONE "

34

4. SISTEMISANITARIEPREFERENZEDEGLIUTENTI "

41

5. EUROPAEMERCATODELLASALUTE "

46

6. GLISTUDIDICASO "

49

Francia "

50

Germania "

90

Regno Unito "

117

Spagna "

144

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882 Il mercato sanitario in Europa. Il ruolo dell’ospedalità privata

P

^REMESSA

Lo studio sull’evoluzione dei sistemi ospedalieri in Europa, realizzato dal Censis per conto dell’AIOP, si è posto come obiettivo centrale quello di analizzare le principali tendenze che attraversano i sistemi sanitari e, più in specifico, il comparto ospedaliero, focalizzando l’attenzione sull’analisi dei modelli di integrazione tra pubblico e privato.

A tal fine sono stati realizzati quattro studi di caso in Francia, Germania, Spagna e Regno Unito che hanno permesso di evidenziare i diversi modelli di integrazione e funzionamento che caratterizzano la concreta coesistenza tra pubblico e privato nei diversi sistemi analizzati.

D’altronde questo è un momento in cui il tema del rapporto tra pubblico e privato assume toni di particolare attualità alla luce delle importanti trasformazioni che stanno attraversando i sistemi sanitari europei nonché in termini di riflessione sul tema trasversale dell’impatto della costruzione del mercato europeo sul sistema delle cure dei paesi membri.

Infatti, anche la sanità è toccata dall’espansione del mercato sociologicamente inteso; quello che una volta era un servizio

“monoprodotto” e soprattutto monoculturale è oggi caratterizzato dalla presenza di domanda sociale molto più differenziata, dotata di una accresciuta capacità di selezione e valutazione.

Tutto ciò ha impattato ed impatta in modo dirompente sul mercato della salute, contribuendo a determinare una nuova configurazione dell’offerta, anch’essa sempre più variegata ed articolata, chiamata ad agire in un clima di maggiore competitività (seppure non al di fuori del controllo del soggetto pubblico responsabile della salute dei cittadini) e in cui i soggetti erogatori e le società di assicurazione tendono già ad operare su una scala più ampia di quella nazionale.

Infatti, se è vero che, al momento, non si è prefigurata alcuna strategia politica di armonizzazione dei sistemi sanitari nazionali dei paesi europei, è altrettanto evidente che i processi già ampiamente avviati di circolazione dei cittadini, dei professionisti e delle merci stanno innescando un meccanismo per certi versi irreversibile di apertura di un più ampio mercato europeo della salute che porta con sé sia rischi che opportunità.

FONDAZIONE CENSIS

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L’apertura verso la dimensione europea potrebbe avere effetti positivi in termini di allargamento dell’offerta di servizi sanitari sia sotto il profilo quantitativo che qualitativo e, attraverso l’attivazione di meccanismi virtuosi di concorrenza, potrebbe aumentare le possibilità di fornire servizi efficaci e commisurati alle diverse esigenze di una utenza sempre più differenziata.

Certo, lo sviluppo in chiave sovranazionale del mercato sanitario può rappresentare un grosso problema in termini di capacità di controllo della struttura e della spesa per i diversi sistemi sanitari nazionali, ma è ormai evidente che difficilmente si potrà sfuggire ad una tendenziale e spontanea convergenza dei sistemi sanitari e alla apertura di una dimensione europea della salute finalizzata a migliorare la qualità della vita di tutti i cittadini di una Unione sempre più ampia.

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1. I

^PRINCIPALI ^RISULTATI

Come già richiamato, obiettivo dello studio è stato quello di analizzare le principali tendenze che attraversano i sistemi sanitari e, più in specifico, il comparto ospedaliero, focalizzando l’attenzione sull’analisi dei modelli di integrazione tra pubblico e privato.

A tal fine sono stati realizzati quattro studi di caso in Francia, Germania, Spagna e Regno Unito, che hanno permesso di evidenziare i diversi modelli di integrazione e funzionamento che caratterizzano la concreta coesistenza tra pubblico e privato nei diversi sistemi analizzati.

Al di là delle innegabili differenze istituzionali, organizzative e culturali tra i sistemi dei paesi considerati, che danno inevitabilmente luogo a forme diversificate di concreta attuazione dei processi di integrazione e regolamentazione pubblico-privata è stato, tuttavia, possibile procedere alla individuazione di alcune tendenze comuni che costituiscono altrettanti spunti di riflessione per una analisi prospettica dell’evoluzione possibile dei sistemi sanitari ed ospedalieri.

Si tratta di paesi con una quota di spesa sanitaria totale sul Pil mediamente piuttosto elevata, poiché si va dal 6,9% del Regno Unito al 10,5% della Germania, passando per il 7,8% di Spagna ed il 9,6% della Francia, con una dinamica temporale sostanzialmente crescente, tranne che per l’Italia (7,6%).

Infatti, per il periodo 1990-1996 la Germania è passata da una percentuale di spesa sanitaria sul Pil dell’8,2% ad una del 10,5%, la Francia dall’8,9% al 9,6%, l’Italia dall’8,1% al 7,6%, la Spagna dal 6,9% al 7,8% e il Regno Unito dal 6% al 6,9% (tab. 1).

In sostanza, tranne l’Italia che ha visto una riduzione della quota di risorse destinate alla sanità, gli altri paesi hanno fatto registrare o una stabilizzazione della quota di Pil per la sanità o una crescita seppure rallentata rispetto al periodo precedente.

L’attenzione all’andamento della spesa sanitaria è fondamentale almeno sotto due profili.

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In primo luogo, va ricordato che il suo contenimento è stato uno degli obiettivi principali perseguito dai governi nei diversi paesi nel corso degli anni 90. Come rilevato, se si esclude il caso italiano, negli altri quattro paesi analizzati l’obiettivo è stato solo parzialmente raggiunto e tuttavia ha informato in modo decisivo i processi di revisione organizzativa e istituzionale dei sistemi sanitari.

E non è certo una forzatura rilevare che proprio la necessità di ripristinare il vincolo di bilancio anche nel comparto sanitario ha stimolato la ricerca e l’introduzione di sperimentazioni organizzative e gestionali, quali l’aziendalizzazione delle strutture sanitarie e l’attivazione di forme concorrenziali sia pure regolate.

E’ questo il caso del Regno Unito, che, con la riforma dei mercati interni, ha introdotto una serie di meccanismi finalizzati ad una generalizzata percezione del value for money anche tra gli operatori del settore pubblico, stimolando una maggiore razionalità economica nella gestione e nell’organizzazione delle strutture, anche grazie all’introduzione di forme di concorrenza tra gli erogatori.

In Germania, il principio della concorrenza è presente nel mercato assicurativo, dove per gli utenti è possibile scegliere a quale cassa di assicurazione aderire ed è stata accresciuta la possibilità di uscire dal circuito delle assicurazioni obbligatorie per rivolgersi a quelle private.

Come è noto, anche il nostro paese, sotto la spinta delle esigenze di razionalizzazione economica, ha visto a inizio anni 90 l’introduzione di una pluralità di strumenti di incentivazione all’efficienza e di maggiore apertura alle preferenze dei pazienti.

In secondo luogo, non può non rilevarsi che i dati sulla crescita della spesa sanitaria possono essere anche interpretati come segno dell’espansione della domanda sanitaria, che diventa sempre più complessa ed articolata.

Si tratta di un importante indicatore della tendenza degli utenti a sviluppare una serie diversificata di comportamenti di cura, legato all’accentuarsi di quell’orientamento, più volte evidenziato nelle indagini degli ultimi anni, alla differenziazione soggettiva dei percorsi terapeutici, secondo una logica combinatoria che esprime una spiccata preferenza per un modello di duplicazione dei servizi.

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Le strategie di ottimizzazione dell’offerta, che includono al loro interno oltre al binomio pubblico/privato, anche le opzioni per la medicina ufficiale o per quella alternativa, l’ipermedicalizzazione e l’iperconsumo di farmaci o, al contrario, il rifiuto per l’innaturalità delle cure eccessivamente

“tecnologizzate”, danno luogo a modi di utilizzazione dei servizi differenziati e descrivono un quadro complesso delle opinioni e delle propensioni degli utenti.

Tuttavia, l’andamento della spesa sanitaria privata a carico dei cittadini presenta alcune peculiarità; in particolare, dai dati è emerso che la spesa sanitaria privata nel nostro paese ha avuto una dinamica ascendente piuttosto pronunciata, mentre, negli altri paesi dove il rallentamento della componente pubblica della spesa è stato meno marcato, si rileva una tendenza all’incremento della componente privata di spesa sanitaria soltanto in Spagna, mentre in Germania, nel Regno Unito e soprattutto in Francia si è constatata una riduzione della componente privata della spesa.

Un ulteriore punto in comune tra i sistemi analizzati concerne la rilevanza dell’assistenza ospedaliera, sia sotto il profilo qualitativo dell’organizzazione dei servizi, che ha mantenuto nel tempo la centralità dell’ospedale nel sistema delle cure, che sotto quello quantitativo della ripartizione delle risorse (tab. 2). La spesa ospedaliera sul totale della spesa sanitaria rappresenta, infatti, in tutti i paesi considerati, quote piuttosto consistenti che vanno dal 35% della Germania al 47,9% dell’Italia, passando per il 42,6% del Regno Unito (anche se si tratta del dato 1994), il 44,6%

della Francia ed il 47,5% della Spagna (dato 1994).

Sul piano delle principali differenziazioni, va in primo luogo rilevata una fondamentale articolazione tra sistemi basati sulle assicurazioni sociali (Germania e Francia) e sistemi sanitari nazionali (Regno Unito, Spagna, Italia), a cui si associano diverse strutture di finanziamento (fondamentalmente contributivo in Francia, Germania e in Italia e prevalentemente anche se non esclusivamente basato sulla fiscalità generale in Regno Unito e Spagna) (tav.1).

Dal punto di vista dell’articolazione della struttura dei servizi, i due sistemi basati sulle assicurazioni sociali sono caratterizzati dalla possibilità di accesso diretto a qualunque struttura e professionista del sistema sanitario (fino a questo momento in Germania ed in Francia non è prevista la figura del medico di medicina generale con funzione di gatekeeper) e da una

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situazione in cui un’organizzazione dei servizi ambulatoriali più prettamente privata si differenzia da una organizzazione ospedaliera prevalentemente pubblica.

In quasi tutti i paesi considerati sono tuttora in atto processi di revisione delle riforme già attivate in precedenza poiché, ad esempio, nel Regno Unito l’arrivo al potere dei laburisti ha coinciso con un ripensamento del modello organizzativo del Nhs, che ne preservasse gli aspetti innovativi e di incentivazione dell’efficienza contemperandoli, però, in misura maggiore con gli aspetti dell’equità.

Anche in Germania è attualmente al centro del dibattito pubblico in materia di sanità una definizione dei processi riorganizzativi del sistema sanitario che, comunque, non intacca gli elementi di concorrenza introdotti a partire dalla riforma dei primi anni Novanta. Per quanto riguarda la Francia, il piano Juppè del 1996, anche se formalmente osteggiato dai socialisti, è stato in realtà recuperato per alcuni degli aspetti inerenti all’introduzione di criteri di competitività.

A questo proposito è da rilevare che in Europa ha di recente preso quota una tendenza al “ricentraggio” in materia di struttura ed organizzazione dei sistemi sanitari con un potenziamento delle funzioni di controllo e di verifica della qualità delle prestazioni da parte dell’istituzione pubblica;

tuttavia sarebbe un errore interpretare tale tendenza come un ritorno ad una concezione fondata sul monopolio pubblico della sanità.

Infatti, sia in Germania che in Francia che nel Regno Unito dove più netta è tale tendenza al ricentraggio, date le caratteristiche politico-culturali delle coalizioni giunte al potere nell’ultimo anno, gli interventi legislativi e regolatori hanno comunque preservato gli elementi di concorrenza e di spinta alla razionalizzazione, che hanno fatto dei rispettivi sistemi sanitari dei modelli pluralisti e competitivi.

A questo proposito, uno dei principali elementi di unificazione dei processi di trasformazione dei sistemi ospedalieri nei paesi considerati è rappresentato dalla progressiva perdita di rilevanza della netta demarcazione tra pubblico e privato, che si traduce non solo nella sempre più ridotta differenziazione degli attori coinvolti ma anche nella adozione in ambito pubblico di regole gestionali tradizionalmente attribuite al privato (efficienza, managerialità, autonomia gestionale ecc..).

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L’elemento culturale sotteso a tale processo risiede nel riconoscimento del valore pubblico dell’attività svolta, associato alle caratteristiche del bene prodotto, che, pertanto, va al di là delle differenze della struttura proprietaria e/o gestionale e della stessa subarticolazione del privato tra profit e non profit.

Si tratta di un processo di lunga deriva, di tipo strutturale, indotto sia da mutamenti culturali della domanda di salute che dai vincoli economici legati ai processi di globalizzazione ormai irreversibili, che tuttavia non è lineare né univoco sotto il profilo delle scelte operative e degli strumenti di attuazione.

Inoltre, in tale ambito si inquadra il passaggio lento, ed anch’esso non lineare, da sistemi di allocazione delle risorse di tipo burocratico- amministrativo e di controllo normativo a nuovi assetti, in cui si assegna un peso più rilevante ai meccanismi di controllo dell’efficienza e di valutazione delle performance e, di conseguenza, all’influenza delle preferenze e delle scelte degli utenti.

In generale è infatti emerso:

- una presenza consistente, seppure diversamente articolata, del comparto privato, che rappresenta un primo importante indicatore del ruolo rilevante ad esso attribuito del sistema generale delle cure. In particolare la quota di posti letto privati sul totale dei posti letto ospedalieri risulta particolarmente elevata in Germania (44,4%) e Francia (35%) e Spagna (32,7%), in Italia tale quota assume un valore intermedio del 20%, mentre nel caso del Regno Unito, il cui dato si riferisce ai posti letto negli ospedali per acuti, si raggiunge una quota minoritaria del 5% (tav. 2);

- una sostanziale equiparazione dei livelli qualitativi dell’attività svolta dai diversi soggetti pubblici e privati, in relazione agli aspetti terapeutici, assistenziali e dei livelli scientifici e tecnologici delle cure, anche quando ciò si associ a forme di specializzazione funzionale delle attività;

- il mantenimento della possibilità di sviluppo di attività private all’interno del sistema delle cure, pur all’interno di un meccanismo di regolamentazione pubblico che, nel recentissimo periodo, appare per certi versi in fase di ulteriore potenziamento;

- il ricorso a modelli gestionali improntati a criteri di efficienza ed

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efficacia con valutazione delle performance e dei livelli di economicità delle diverse attività. Come si rileva dalla tavola 2, infatti, in tutti i paesi analizzati il funzionamento degli ospedali si richiama in modo più o meno marcato ai principi dell’aziendalizzazione.

Tuttavia, nonostante il richiamo generalizzato alla necessità di una revisione dei sistemi sanitari basata sui principi della differenziazione dei soggetti e dei principi di concorrenza nell’ambito del “quasi mercato”, che ha caratterizzato i diversi sistemi in anni recenti, i contesti dei singoli paesi evidenziano alcune contraddizioni. Si assiste infatti a :

- una definizione delle risorse economiche per la sanità che rimane quasi esclusivamente di responsabilità pubblica;

- un’applicazione vincolata del principio di libera scelta dell’utente;

- la fissazione a monte del limite massimo di risorse da assegnare al settore, accompagnato a regole di finanziamento non sempre uniformi (tav. 2);

- la presenza di vincoli contrattuali che vanno al di là della valutazione qualitativa dell’assistenza e dell’accreditamento;

− l’inserimento non paritario nella programmazione, con alcune significative differenziazioni nazionali.

In particolare, in Germania la chiave per l’inserimento delle strutture private nel sistema pubblico dell’assistenza ospedaliera è rappresentata dalla compatibilità con il quadro dell’offerta ospedaliera realizzato dai Länder.

In Francia solo una parte dell’ospedalità privata non a fine di lucro risulta inserita nella programmazione sanitaria e nel sistema pubblico dei servizi, il che è evidenziato anche nella forma di finanziamento perfettamente equiparata a quella degli ospedali pubblici.

In Italia, nonostante le strutture private accreditate facciano a tutti gli effetti parte del sistema ospedaliero pubblico, non si può parlare di una programmazione sanitaria che le coinvolga in modo paritetico e strategico.

Analogamente, nel Regno Unito, la partecipazione delle strutture ospedaliere per acuti alla quota di offerta ospedaliera pubblica è garantita

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dal funzionamento del meccanismo del mercato interno attraverso l’acquisto dei servizi da loro offerti (tav. 3).

Nonostante le difficoltà di attuazione delle forme di competizione regolata tra soggetti a diversa struttura proprietaria, rimane confermata la tendenziale dissolvenza di una linea di demarcazione netta tra i comparti, alla quale dovrebbe accompagnarsi una caduta dell’approccio culturale di tipo conflittuale che, a differenza di quanto accade altrove, sembra ancora caratterizzare il nostro paese.

Infine, una considerazione a parte meritano le indicazioni sui livelli di soddisfazione degli utenti nei paesi analizzati rispetto ai diversi sistemi sanitari. In particolare, dai dati della Commissione Europea riferiti al 1996 emerge che il livello soddisfazione più basso tra i paesi analizzati si riscontra tra i cittadini italiani, dove solo lo 0,8% degli intervistati si dichiara molto soddisfatto ed il 15,5% abbastanza soddisfatto del funzionamento della sanità (tab. 3).

Negli altri paesi i livelli di soddisfazione sono crescenti a partire dalla Spagna (3,7% di molto soddisfatti e 31,9% di abbastanza soddisfatti), per risalire al Regno Unito (7,6% molto e 40,5% abbastanza), alla Francia (10%

e 55,1%) e alla Germania (12,8% molto soddisfatti e 53,2% abbastanza soddisfatti).

A tale dato risulta utile associare quello relativo alla percentuale di cittadini che ritiene che il sistema sanitario del proprio paese debba essere completamente ricostruito, dal quale risulta che in Italia è ben il 33,1% degli intervistati a sostenere tale necessità, nel Regno Unito è il 14%, in Spagna il 13,5%, mentre in Francia ed in Germania le quote si riducono rispettivamente a 5% e 2,2% (tab. 4).

I livelli di soddisfazione maggiore si registrano quindi nei due paesi in cui il sistema della protezione sociale è fondato sulle assicurazione sociali obbligatorie, mentre nei due paesi in cui si registrano i livelli di insoddisfazione maggiore e le richieste di ristrutturazione più marcate (Italia e Regno Unito) è possibile rinvenire indirettamente una diversa valutazione degli utenti.

Infatti, nel Regno Unito i problemi sembrano essere centrati sulla insufficiente dimensione della spesa (l’81,5% degli intervistati reputa che il governo dovrebbe spendere di più per la sanità), mentre in Italia è il 51% a

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sostenere questa necessità, il che fa presupporre che una quota quasi altrettanto consistente di cittadini faccia risiedere i problemi della sanità in difficoltà organizzative che prescindono dai livelli di spesa.

Anche a partire dai risultati della ricerca è dunque possibile affermare che, nonostante gli sforzi per l’integrazione economica europea, i sistemi di protezione sociale e quelli sanitari rimangono fondamentalmente differenti e continuano a rappresentare una questione centrale di politica nazionale.

Del resto è stato più volte messo in luce che non verrà attivato alcun processo politico, discrezionale di armonizzazione dei sistemi sanitari nazionali dei paesi europei e, tuttavia, è forte, anche a livello di istituzioni europee, la consapevolezza che non sarà possibile sfuggire ad una tendenziale e spontanea convergenza dei sistemi sanitari.

Del resto, i processi già ampiamente avviati di circolazione dei cittadini, dei professionisti e delle merci stanno innescando un meccanismo per certi versi irreversibile di apertura di un più ampio mercato europeo della salute, che porta con sé sia rischi che opportunità.

Più in particolare recenti sentenze della Corte di Giustizia europea (Kohll and Decker “Case C120/95 e Case C158/96”) hanno fatto emergere con forza la contraddizione tra, da un lato, l’organizzazione su base nazionale dei sistemi di protezione sociale (e, in specifico, quello sanitario) e, dall’altro lato, la libera circolazione dei cittadini e delle merci nel mercato europeo.

Infatti, la tendenziale formazione di un mercato unico condurrebbe ad un incremento delle opportunità di scelta in materia di servizi sanitari e, attraverso l’attivazione di meccanismi virtuosi di concorrenza, potrebbe aumentare le possibilità di fornire servizi efficaci e commisurati alle diverse esigenze di una utenza sempre più differenziata.

Inoltre, lo sviluppo di transazioni di beni e prestazioni sanitarie tra i pazienti di paesi diversi potrebbe esercitare un impatto crescente a favore di un processo di omogeneizzazione dei prezzi e della qualità dei servizi offerti nei diversi paesi.

Non è, però, da sottovalutare il fatto che lo sviluppo di una dimensione europea del mercato sanitario può rappresentare una importante esigenza in termini di capacità di controllo della struttura e della spesa nei diversi

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sistemi sanitari nazionali.

Naturalmente, affinché possa dispiegarsi l’effetto benefico della concorrenza, è necessario che sia garantita la trasparenza del mercato attraverso la disponibilità per gli utenti di flussi informativi adeguati riguardo alle caratteristiche dei servizi e delle prestazioni, nonchè alle condizioni alle quali è possibile accedervi.

Più precisamente, si tratta di sviluppare una funzione di informazione in grado di guidare i processi di accesso e selezione dei servizi da parte dell’utenza ma anche di garantire il monitoraggio e la valutazione delle attività e dei risultati dei servizi delle diverse strutture, che, in numero sempre più ampio ed articolato, possono entrate a far parte dell’offerta di servizi per la salute a livello europeo.

Peraltro, anche a livello nazionale, i sistemi sanitari hanno conosciuto una significativa evoluzione in termini di accresciuta competitività, che spinge già i soggetti erogatori e le società di assicurazione a pensare ed agire su una scala più ampia di quella nazionale.

Tutto ciò quindi ha già contribuito ad allargare la gamma di servizi disponibili a livello di singola nazione, sia a livello qualitativo che quantitativo, imponendo un ripensamento complessivo del sistema d’offerta nel quale l’attenzione ad una evoluzione sovranazionale, coordinata appare indispensabile. In tal senso potrebbe svilupparsi una funzione europea di valutazione e controllo, in grado di garantire una spinta verso l’alto della qualità complessiva dei servizi e delle prestazioni offerte in una logica di benchmarking, consentendo così di ridurre le ineguaglianze di accesso e fruizione ai servizi sanitari tra i cittadini di una dimensione europea sempre più allargata.

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Tab. 1 – Andamento della spesa sanitaria pubblica e privata

% spesa sanitaria totale sul PIL % spesa sanitaria privata sul totale

1990 1996 1990 1996

ITALIA 8,1 7,6 21,9 30,1

FRANCIA 8,9 9,6 25,5 19,3

GERMANIA 8,2 10,5 23,2 21,7

REGNO UNITO 6,0 6,9 15,9 15,7

SPAGNA 6,9 7,8 21,3 23,7

Fonte: OCSE, 1998

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Tab. 2 - La spesa ospedaliera (*) nel 1996

Spesa ospedaliera pro-capite in dollari/PPA Spesa ospedaliera come

% della spesa per la sanità

ITALIA 728 47,9

FRANCIA 882 44,6

GERMANIA 777 35,0

REGNO UNITO 517 (1995) 42,6 (1994)

SPAGNA 471 (1994) 47,5 (1994)

(*) anche spesa diretta a carico dei cittadini Fonte: OCSE, 1998

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Tav. 1 - I sistemi sanitari: 5 modelli a confronto

Paesi Struttura prevalente di finanziamento

Organizzazione prevalente dei servizi

Ultima importante revisione del sistema

Spesa sanitaria per abitante (in PPA dollari – 1996)

ITALIA Contributivo/SSN Pubblica Legge Delega 1998 1.520

FRANCIA Contributivo/Assicurazione sociale

Privata Ambulatoriale Pubblica Ospedaliera

Piano Juppè 1996 1.978

GERMANIA Contributivo/Assicurazione

Sociale Privata Ambulatoriale

Pubblica Ospedaliera Legge sulla struttura sanitaria 1992 -

Modifiche ulteriori 1998 2.222

REGNO UNITO Fiscalità generale/SSN Pubblica White Paper di Blair 1999 1.304

SPAGNA Fiscalità

(+ contributivo)/SSN

Pubblica Legge di riforma 1997 1.131

Fonte: indagine Censis, 1999

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Tav. 2 - Caratteristiche dei sistemi ospedalieri

Paesi Posti letto per

1.000 abitanti

Posti letto privati sul totale

dei posti letto ospedalieri

(val. %)

Aziendalizza- zione gestionale

Sistema di finanziamento ospedaliero

Richiamo ai principi della

concorrenza

ITALIA 6,7 20,0 SI Tariffe DRG più fissazione di un

limite massimo di spesa

SI

FRANCIA 8,7 35,0 SI Budget globale nel pubblico/

tariffe nel privato SI

GERMANIA 9,6 44,4 SI Rimborso specifico a tariffe più

contributivo forfettario

SI

REGNO UNITO 4,5 5,0* SI Budget contrattato con District

health authorities sulla base dei casi trattati e delle prestazioni

fornite

SI

SPAGNA 4,0 32,7 SI Tariffe DRG SI

(*) Posti letto in ospedali per acuti Fonte: indagine Censis, 1999

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Tav. 3 - Modalità di inserimento delle strutture private nel sistema di offerta ospedaliera

Parificazione delle strutture a livello di programmazione sanitaria

Inserimento delle strutture private nel sistema pubblico

ITALIA NO SI

FRANCIA SI (per il non-profit) SI (non-profit)

GERMANIA SI (attraverso i Länder) SI (attraverso i Länder)

REGNO UNITO NO SI (attraverso l’acquisto dei loro servizi da

parte del GP fund holder e delle autorità sanitarie)

SPAGNA NO SI

Fonte: indagine Censis, 1999

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Tab. 3 – La soddisfazione degli utenti nei confronti del sistema sanitario

Molto soddisfatto Abbastanza soddisfatto

Né soddisfatto né insoddisfatto

Abbastanza insoddisfatto

Molto insoddisfatto

Altro

ITALIA 0,8 15,5 23,1 33,5 25,9 1,3

FRANCIA 10,0 55,1 18,7 12,8 1,8 1,6

GERMANIA 12,8 53,2 21,4 9,8 1,1 1,7

REGNO UNITO 7,6 40,5 10,0 25,6 15,2 1,0

SPAGNA 3,7 31,9 34,0 20,4 8,2 1,8

Fonte: Commissione Europea, 1998

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Tab. 4 - Opinioni degli intervistati sulla necessità di introdurre cambiamenti nei sistemi sanitari (val. %)

E’ necessario ricostruire completamente il sistema

ITALIA 33,1

FRANCIA 5,0

GERMANIA 2,2

REGNO UNITO 14,0

SPAGNA 13,5

Fonte: Commissione Europea, 1998

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1.1. La dimensione quantitativa

La valutazione più di dettaglio dei risultati prende le mosse dall’analisi della dimensione quantitativa del comparto privato che evidenzia la differenziazione tra le situazioni dei singoli paesi.

Infatti, in Germania, considerando i dati relativi agli ospedali generali, le strutture private (inclusive di ospedali no profit e di quelli commerciali) rappresentano il 59% del totale delle strutture ospedaliere; in termini di posti letto negli ospedali privati sono collocati quasi il 44,4% del totale dei posti letto esistenti nel paese (tab. 5).

Occorre precisare, però, che all’interno della componente privata sono individuabili due tipologie di soggetti erogatori e, precisamente,

- gli ospedali no profit che sono la quota più consistente (835 istituti) e rappresentano una dotazione di posti letto pari a 211.647 (il 38,3% del totale);

- gli ospedali commerciali, invece, risultano essere nel 1996 374 per una dotazione di posti letto pari a 33.345 (6% del totale dei posti letto).

E’ da sottolineare come nel corso degli anni 90 si è evidenziata un tendenza alla contrazione degli istituti e dei posti letto del comparto pubblico e, se pure in misura minore, del comparto no profit, mentre il privato commerciale ha visto una lenta ma progressiva crescita sia in termini di numero di strutture (passate da 321 del 1990 a 374 del 1996) che per quanto riguarda la dotazione di posti letto (22.779 nel 1990 a 33.545).

Con riferimento alla Francia, la componente privata rappresenta il 77%

delle strutture ed il 35% dei posti letto su un totale di 3.205 ospedali e 508.075 posti letto. L’ambito privato risulta a sua volta articolato in privato no profit e privato commerciale che rappresenta da solo il 40% delle unità ospedaliere ed il 20% dei posti letto (tab. 6).

Per quanto concerne l’ospedalità no profit il 14% delle strutture e l’11% dei posti letto risulta inserito a tutti gli effetti nel servizio sanitario pubblico (il che comporta il finanziamento integrale dello stato alle medesime

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Tab. 5 – Istituti e posti-letto ospedalieri per tipologia di soggetto gestore in Germania (v.a.)

Anno Ospedali pubblici Ospedali no profit Ospedali privati

Istituti Letti Istituti Letti Istituti Letti

1990 1.043 387.207 843 206.936 321 22.779

1991 996 367.198 838 206.873 330 24.002

1992 959 355.312 845 211.137 341 25.381

1993 917 340.488 847 210.254 348 27.879

1994 876 327.071 848 212.030 365 30.537

1995 863 319.999 845 212.459 373 32.166

1996 831 306.957 835 211.647 374 33.545

Fonte: elaborazione Censis su dati Statistisches Bundesamt 1998

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Tab. 6 – Istituti e posti letto ospedalieri per tipologia di soggetti gestori in Francia

Dotazione globale CRAM

Fonte: elaborazione Censis su dati SAE, Ministère de l’emploi et de la solidariété et Union hospitalière privée (UHP)

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Tab. 7 - Posti letto negli ospedali secondo lo statuto giuridico e il tipo di urgenza in Spagna (1995) (v.a. e val. %)

Totale Istituti non specializzati Istituti a breve degenza Istituti a lunga degenza Istituti Psichiatrici

v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. %

Totale 151.929 100,0 111.715 100,0 8.971 100,0 11.285 100,0 19.958 100,0

Pubblici 102.247 67,3 85.052 76,1 2.701 30,1 5.148 45,6 9.346 46,8

− Sistema Nacional de Salud

(SNS) 75.940 50,0 70.834 63,4 1.961 21,9 1.498 13,3 1.647 8,2

− Altri 26.307 17,3 14.218 12,7 740 8,2 3.650 32,3 7.699 38,6

Privati 49.682 32,7 26.663 23,9 6.270 69,9 6.137 54,4 10.612 53,2

− Senza fini di lucro 19.991 13,2 8.258 7,4 2.187 24,4 2.792 24,7 6.754 33,9

− Con fini di lucro 29.691 19,5 18.405 16,5 4.083 45,5 3.345 29,7 3.858 19,3

Fonte: elaborazione Censis su dati Instituto Nacional de Estadistica (INE)

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condizioni degli ospedali pubblici), a fronte di un 12% di unità e di un 5%

di posti letto che rimane esterno al sistema e non gode del medesimo trattamento delle strutture pubbliche.

La Spagna presenta una dotazione di posti letto privati pari al 32,7% del totale (49.682 su 151.928 posti letto) (tab. 7). In particolare, si rileva che i posti letto nelle strutture ospedaliere no profit sono 19.991 pari al 13,2% del totale, mentre nelle strutture for profit sono installati 29.691 posti letto (19,5% del totale dei posti letto).

Gli ospedali pubblici risultano prevalenti nell’ambito degli istituti non specializzati (76,1%) mentre sono gli istituti privati a prevalere (69,9%) nella tipologia di istituti ospedalieri a degenza breve. Per quanto riguarda gli istituti a lunga degenza e gli istituti psichiatrici la dotazione nazionale è equamente suddivisa tra istituti pubblici e privati, con una leggera prevalenza di questi ultimi. In tutte le tipologie considerate, con l’unica esclusione degli psichiatrici, nell’ambito dei privati sono prevalenti gli ospedali commerciali.

1.2. Le forme di finanziamento

In tutti i sistemi considerati risulta evidente il superamento dell’equazione semplicistica servizio pubblico=gestione pubblica, mentre è accreditata l’idea che, a fronte della natura pubblica del servizio, la funzione di produzione può essere sia pubblica che privata. Naturalmente l’attuazione di questo principio è legata al funzionamento di alcune importanti regole in grado di garantire condizioni di accesso eque per gli utenti e forme di remunerazione comparabili.

Tuttavia, dal punto di vista delle forme di finanziamento i singoli sistemi analizzati prevedono sistemi diversificati.

In Francia sono previste due forme di finanziamento, una per l’ospedalizzazione pubblica e per gli ospedali privati partecipanti al servizio pubblico per i quali è previsto il finanziamento a budget e una per il privato commerciale e per i no profit che non fanno parte integrante del servizio pubblico.

Gli ospedali di natura non commerciale che non partecipano al servizio pubblico possono essere finanziati o attraverso il sistema del budget globale

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oppure attraverso il sistema delle tariffe delle Caisse régionale di assurance maladie (Cram). Per le cliniche commerciali l’unico sistema di finanziamento previsto è quest’ultimo che, a partire dall’Objectif quantifie national (OQN), stabilisce delle tariffe regionali attraverso una negoziazione tra le cliniche e le Cram.

Per la Germania si rileva un modello duale di finanziamento dove i singoli Länder finanziano le spese in conto capitale (vale a dire i costi della costruzione, manutenzione, ampliamento delle strutture ospedaliere) mentre le assicurazioni sociali finanziano i costi di attività.

Gli ospedali sono finanziati con un meccanismo di budget globale la cui determinazione non fa più riferimento alla retta giornaliera di degenza ma a due meccanismi di finanziamento introdotti gradualmente, che tengono conto delle prestazioni erogate o della tipologia del paziente. Il rimborso specifico è un sistema tariffario per alcune prestazioni ospedaliere, in genere gli interventi chirurgici e le prestazioni di particolare complessità, che non remunera tutte le cure erogate all’interno dell’ospedale, per le quali va stabilita una tariffa ulteriore, mentre il contributo forfettario è la remunerazione che l’ospedale riceve per il complesso di cure erogate ad un singolo paziente, sul modello dei Drg.

Nel Regno Unito il finanziamento degli ospedali è passato da un sistema basato sul budget globale, allocato sulla base della spesa storica, a un sistema di erogazione di fondi annuali sulla base dei contratti stipulati per l’erogazione delle prestazioni. La negoziazione delle tariffe con il soggetto acquirente vale anche nel caso in cui il provider sia un ospedale privato.

E’ da notare che, sebbene il Regno Unito sia il paese dove la sperimentazione di nuovi modelli gestionali ed allocativi in sanità è andata più avanti nel corso degli anni 90, il governo centrale ha sempre conservato un ruolo essenziale in materia di finanziamento e di allocazione delle risorse.

Con riferimento alla Spagna è emerso che, a partire dall’inizio degli anni 90 sono stati introdotti meccanismi di remunerazione ispirati ai Drg.

Naturalmente, il ricorso a tali sistemi di remunerazione è stato esplicitamente legato alla necessità di procedere ad una razionalizzazione

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della spesa ospedaliera e, più in generale di quella sanitaria, la cui dinamica veniva individuata come una potenziale minaccia agli equilibri macroeconomici.

Il privato entra del sistema pubblico delle cure e, quindi, su un piano di principio è acquisita l’idea che il servizio pubblico può essere fornito da una struttura di natura privata.

Tuttavia, non pare ancora operativamente attivato nei paesi analizzati un meccanismo di concorrenza tra eguali, anche se sono da rilevare situazioni specifiche in cui opera un meccanismo di integrazione funzionale.

In altre parole, nei processi di riforma che hanno attraversato i paesi negli anni 90 si è sostanzialmente fatto largo un meccanismo implicito di specializzazione funzionale, per tipologia di prestazione e/o servizi sanitari offerti.

Ad esempio, in Germania sono i Länder a determinare il modello di offerta ospedaliera: l’autorizzazione ad attivare strutture convenzionabili è concessa solo se i servizi e le prestazioni offerte sono compatibili con il piano dell’offerta ospedaliera realizzato dal Land stesso con la collaborazione delle associazioni delle professioni mediche.

Naturalmente, ciò impedisce tendenzialmente forme di duplicazione di servizi su un determinato territorio, garantendo così una articolazione dell’offerta adeguata alla complessità della domanda.

Riguardo alla Francia si rileva che, mentre una categoria di strutture no profit rientra a pieno titolo nel quadro dell’offerta ospedaliera pubblica, per alcune di queste e per le strutture for profit, invece, si determina una spontanea specializzazione funzionale, determinata anche dalle opzioni della domanda.

1.3. Pubblico e privato nei sistemi ospedalieri

L’analisi delle dinamiche dei sistemi sanitari nei quattro paesi europei mette in rilievo come, al di là delle loro differenze istituzionali e organizzative, siano tutti attraversati da profondi processi di ridefinizione. Come è noto,

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non esiste a livello teorico un assetto organizzativo ottimale del settore sanitario, capace di garantire la massimizzazione degli obiettivi di equità, efficienza ed efficacia nella produzione dei servizi e delle prestazioni sanitarie.

Tuttavia, è possibile rilevare come la dinamica prevalente nei sistemi sanitari europei converga verso un modello dove, all’interno di un vincolo di bilancio piuttosto stringente, si afferma un ruolo pubblico nel controllo dei flussi di risorse alla sanità e della qualità delle prestazioni oltrechè nella erogazione di pacchetti di prestazioni essenziali, ed emergano spazi di intervento, sia pure variabili, da parte dei privati, soprattutto nella fase della erogazione dei servizi e delle prestazioni.

Pertanto, non è certo una forzatura affermare che la concorrenza tra erogatori diversi si sta installando in modo irreversibile all’interno dei sistemi sanitari di pari passo con la differenziazione tra gli acquirenti, da un lato, ed i provider, dall’altro.

Infatti, la rottura del monopolio dell’offerta si caratterizza come un presupposto essenziale per lo sviluppo di una competizione non necessariamente fondata sui prezzi, ma che tende a basarsi sulle variabili dell’efficienza, dell’efficacia e della qualità delle cure offerte.

Più in generale, più che una progressiva estensione dell’ambito di applicazione del mercato, in campo sanitario occorre parlare dell’introduzione di un insieme di strumenti “market-oriented” che, riferiti al funzionamento di operatori di tipo diverso (privati o pubblici), promuovono comunque comportamenti individuali efficienti.

Ad esempio, i Drg, il budget di spesa per i medici, le linee guida diagnostico-terapeutiche sono altrettanti esempi di strumenti di questa natura, diffusi o in via di diffusione in tutti i paesi.

Tuttavia, il diverso quadro giuridico-istituzionale ove vengono inseriti spiega la loro diversa capacità di incidere rispetto alla concreta dinamica dei processi produttivi e di erogazione della sanità.

Ad esempio, in alcuni contesti la competizione tra i provider rischia di essere vanificata nei fatti dagli eccessivi vincoli imposti da meccanismi di accesso al mercato troppo complicati.

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Infatti, la presenza di stadi successivi di accesso al sistema sanitario di offerta per i privati tende a caratterizzarsi come una bardatura amministrativa, “protezionista”, che innalza i costi di transazione a danno dell’utenza.

In questo senso, con riferimento al ruolo delle autorità pubbliche nel sanitario occorre distinguere tra un processo programmatorio (al quale, comunque possono essere associati anche soggetti privati profit o no profit) che disegna livello e articolazione dell’offerta ( a partire da una puntuale rilevazione della domanda potenziale) e la presenza di vincoli che privilegiano aprioristicamente una tipologia di soggetti gestori rispetto all’altra.

Se è vero che la selezione tra gli erogatori deve essere prodotta dagli utenti a partire dalle loro preferenze, il problema cruciale diventa non tanto quello di assegnare ex ante un valore maggiore ad una tipologia di gestori rispetto all’altra, ma piuttosto quello di mettere gli utenti in condizioni di scegliere.

E’ su questo aspetto che si innesta la crescente centralità del ruolo pubblico nel creare i presupposti per un corretto funzionamento del mercato sanitario ed ospedaliero, mediante una attività di valutazione trasparente e sistematicamente pubblicizzata della qualità e degli outcomes dell’attività delle diverse strutture. Informazione, valutazione e controllo diventano gli assi intorno al quale si sviluppa una concezione post-monopolista, market- oriented del pubblico nei sistemi sanitari.

Ma nei processi di mutamento che attraversano i sistemi sanitari europei è emerso un altro aspetto fondamentale, di tipo istituzionale, rappresentato dal trasferimento di poteri e competenze dal centro alle comunità locali (siano esse enti locali o agenzie decentrate ad hoc).

Esiste una relazione stretta tra il fenomeno del decentramento e della

“devoluzione” e quello della promozione di un utilizzo più efficiente delle risorse mediante l’introduzione di strumenti pro-concorrenziali.

In sostanza, ad una sanità centrata sul monopolio di stato si sostituisce un sistema articolato, basato sulla responsabilizzazione crescente non solo degli utenti ma anche dei soggetti locali e degli operatori del sistema.

Naturalmente, l’intensità con cui il processo di responsabilizzazione e di coinvolgimento dei soggetti locali e degli operatori del sistema si è

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sviluppato risulta diverso nei vari paesi, visto che si va dai casi della Francia e della Spagna dove sono in atto complessi passaggi storici alla decentralizzazione, al caso inglese dove si valorizza il ruolo di operatori locali del settore in un contesto da “quasi mercati”, a quello tedesco dove è amplissimo il grado di autogoverno del settore da parte delle strutture associative, all’interno di una crescente competizione sul mercato assicurativo e su quello dell’erogazione e fruizione delle prestazioni.

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2. L

^A TRASFORMAZIONE DELLA SANITÀ

:

^QUALE

MERCATO

?

Uno degli aspetti più importanti dei processi di trasformazione del welfare è costituito dall’evoluzione della struttura dei bisogni e dalle conseguenti trasformazioni della domanda sociale. Ciò risulta evidente nel settore sanitario dove, anche dai risultati di recenti indagini, è emerso il ruolo crescente che svolge un consumatore-utente sempre più informato, consapevole, che spinge per poter esercitare la propria scelta su con chi, dove e quando curarsi.

Infatti, anche la sanità è toccata dall’espansione del mercato sociologicamente inteso; quello che una volta era un servizio

“monoprodotto” e soprattutto monoculturale è diventato un mondo di domanda sociale molto più politeista, molto più articolato, caratterizzato dalla differenziazione e da una accresciuta capacità di selezione.

In altre parole, i servizi e le prestazioni sanitarie, pur nella specificità della loro caratteristiche, non possono più essere considerati come sottratti alle dinamiche delle preferenze e delle scelte dei cittadini, come in un modello ormai obsoleto, in cui la presenza del terzo pagante e l’asimmetria delle informazioni finiscono per neutralizzare il corretto funzionamento del meccanismo domanda-offerta.

Il modello che si prefigura, al contrario, prende atto del pluralismo della domanda sociale e tenta di introdurre meccanismi innovativi che consentano alle preferenze dei cittadini di avere un peso nei processi di allocazione delle risorse e di strutturazione dell’offerta.

Naturalmente date le caratteristiche del bene prodotto (la salute ed il benessere dei cittadini) si tratta, in ogni caso, di un modello di mercato sociale regolato, dove valgono comunque i meccanismi di funzionamento legati alla presenza del terzo pagante e della intermediazione esperta, nel quale tuttavia possono operare i criteri della concorrenza tra i provider e la possibilità per gli utenti di esercitare il diritto di scelta.

Con specifico riferimento al caso italiano, le stesse recenti riforme del sistema sanitario nazionale hanno fondamentalmente recepito questo tipo di evoluzione sociale e inglobato nuovi principi in grado di rispondere

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positivamente alla profonda modificazione della domanda.

L’aziendalizzazione, la territorializzazione dell’offerta e l’introduzione della libera scelta dell’utente costituiscono altrettanti aspetti di un processo di ridefinizione del sistema di offerta che si propone di rispondere alla progressiva differenziazione delle esigenze che caratterizza il nostro contesto nazionale e tutti i paesi a sviluppo avanzato.

Tuttavia, modificazione ed espansione della domanda, da una parte, e lento processo di adattamento del modello di offerta, dall’altra, si sono scontrati con il problema chiave del contenimento dei costi che ha condizionato pesantemente il processo di evoluzione in atto.

Di fatto, nell’insieme dei processi di ridefinizione dei sistemi di welfare, e della sanità in particolare, avviati negli anni 90 nei paesi occidentali, il problema del ripristino del rispetto del vincolo di bilancio ha assunto carattere di assoluta priorità, e ciò ha fortemente contribuito a rendere strumentale rispetto a tale obiettivo anche la gamma delle ulteriori modificazioni introdotte per la necessaria modernizzazione dei sistemi.

Obiettivo del presente rapporto è stato dunque quello di rendere conto delle fasi e delle caratteristiche di questo processo, con specifico riferimento al comparto ospedaliero, nei quattro paesi europei analizzati (Francia, Germania, Regno Unito e Spagna).

I fattori socioculturali, economici e istituzionali che distinguono i diversi sistemi sanitari dei paesi occidentali determinano un diverso approccio nell’affrontare il problema dell’assistenza sanitaria ed una diversa combinazione delle componenti pubblica e privata nei processi di offerta.

Tuttavia, i fattori di crisi che attraversano l’attuale fase di evoluzione dei sistemi di welfare presentano molti aspetti assimilabili. Si va dai problemi generali di compatibilità economica ad alcune peculiari situazioni di inefficienza, dall’inefficacia sostanziale delle risposte tradizionali incapaci di far fronte alle trasformazioni della domanda sociale alle iniquità legate alla difesa di categorie privilegiate di assistiti.

Pertanto, pur nella differenziazione delle condizioni di partenza, la necessità di trovare un equilibrio tra esigenze di finanziamento e garanzia di tutela efficace per tutti i cittadini ha spinto i paesi dell’Unione Europea verso l’attuazione di una revisione dei sistemi nazionali di welfare focalizzata su:

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- forme articolate di privatizzazione;

- introduzione progressiva dei principi di concorrenzialità nell’erogazione dei servizi con una valorizzazione progressiva del ruolo del privato;

- maggiore responsabilizzazione degli individui nella promozione e selezione dell’offerta di protezione sociale.

E’ quindi possibile rinvenire i tratti comuni di un modello cosiddetto “a tre pilastri” nel quale interagiscono stato, mercato e terzo settore che, tuttavia, nei sistemi dei paesi considerati, tendono a dare vita a diversi tipi di mix che si innestano su modelli nazionali e diversificati di welfare.

Tutto ciò rende di particolare interesse la prospettiva della comparazione internazionale, non certo per individuare un modello ottimale da trasferire nei diversi contesti, ma per analizzare e valutare costi e benefici delle soluzioni alternative e considerare i diversi punti di vista di una evoluzione ormai in atto, non solo auspicabile ma necessaria.

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3. I

^L ^COMPARTO OSPEDALIERO IN

E

^UROPA

:

^ALCUNI ^DATI

DI COMPARAZIONE

Alcune indicazioni di carattere generale sulla situazione complessiva del comparto ospedaliero sono ricavabili dai dati della più recente pubblicazione Ocse. In particolare, gli indicatori consentono di analizzare la strutturazione dell’offerta ospedaliera e le sue modificazioni nel corso del tempo nonché alcuni aspetti della domanda ospedaliera.

Il primo dato è relativo al numero di posti letto disponibili espresso rispetto a mille abitanti, dal quale emerge che nei paesi Ocse è in atto una tendenza di lungo periodo alla contrazione della dotazione di posti letto. Infatti, con riferimento alla media per i paesi Ue i posti letto per mille abitanti passano dai 9,7 del 1980 ai 6,7 del 1995 (tab. 8).

In particolare, l’Italia ha visto una riduzione delle propria dotazione che la colloca al di sotto della media sia Ocse che Ue che conferma l’esito positivo dei propri sforzi di razionalizzazione della rete ospedaliera.

Infatti, occorre ricordare come all’interno dei processi di riorganizzazione dell’offerta sanitaria negli anni 90 una attenzione specifica è stata data alla riduzione degli sprechi in parte attribuibili all’elevato numero di realtà ospedaliere di piccole dimensioni. Inoltre la riduzione dei posti letto ospedalieri, mentre restituisce efficienza alle strutture di ricovero, contribuisce parallelamente allo sviluppo di procedure e servizi diurni che rappresentano una alternativa importante e positiva in tema di razionalizzazione dei servizi.

Un secondo indicatore rilevante per l’analisi del comparto è rappresentato dal tasso di utilizzo dei posti letto che costituisce una misura del grado di utilizzazione della dotazione ospedaliera, il cui valore ottimale si colloca intorno all’80%. Più precisamente esso si calcola rapportando le giornate di degenza effettive in un anno alle giornate di degenza teorica e fornisce la quota percentuale di posti letto mediamente occupati dai ricoverati.

Naturalmente una sua corretta valutazione richiede il confronto con altri indicatori di attività e di efficienza ospedaliera come la degenza media e l’intervallo di turn-over. In questa sede è importante sottolineare che i tassi di utilizzo delle strutture ospedaliere dei paesi dell’Ocse presentano dei

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valori positivi, infatti la media Ocse negli anni considerati passa dal 75,5%

al 78,5% (tab. 9).

Tuttavia, il tasso di utilizzo relativo all’Italia appare ancora al di sotto della media poiché risulta pari, per il 1995 al 75%, anche se va comunque registrata una importante crescita, segno del processo di razionalizzazione in atto.

Sul fronte della domanda un indicatore significativo è rappresentato dal tasso di spedalizazione che misura l’incidenza dei ricoveri ospedalieri in una dato collettività fornendo il numero di ricoveri annui per mille abitanti.

Rispetto alla media dell’Ocse si registra una crescita del tasso di spedalizzazione che è passato da 147,87 a 174,08 (tab. 10). Per quanto riguarda l’Italia l’obiettivo di giungere ad un tasso di spedalizzazione del 160 per mille individuato dalla normativa nel 1985, appare raggiunto a dieci anni di distanza, anno in cui si è giunti a 162 ricoveri per mille abitanti in seguito ad una progressiva diminuzione del tasso.

Negli altri paesi sui quali è focalizzata l’attenzione della indagine si è verificata una dinamica inversa, poiché Germania, Francia, Regno Unito e Spagna hanno visto un incremento del tasso di spedalizzazione.

Un ulteriore indicatore è rappresentato dalla durata media della degenza che rappresenta il tempo medio di durata di un ricovero calcolato attraverso il rapporto tra giornate complessive di degenza e numero di ricoveri.

Esso fornisce anche una misura della produttività dei servizi e della complessità dei casi trattati. La riduzione della durata media del ricovero viene di solito associata ad una maggiore intensità dell’attività assistenziale per giornata di degenza.

E’ da notare una significativa contrazione della degenza media sia rispetto ai paesi Ocse che alla situazione italiana dove si è passati, rispettivamente, da 18,4 giornate a 11,4 giornate per quanto riguarda l’Ocse e da 13,1 a 8,6 giornate per quanto concerne l’Italia (tab. 11).

In particolare, le politiche sanitarie per il contenimento dei costi e, nel caso italiano, l’introduzione dei Drg e la progressiva riduzione dei posti letto possono contribuire a spiegare questo fenomeno che tuttavia per assicurare un alto livello della prestazione sanitaria deve tenere ferma l’attenzione

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anche alla qualità delle cure.

Inoltre, per evitare forme di ricovero accelerato e/o inopportuno è necessario promuovere la valorizzazione dei servizi per le cure primarie e per la riabilitazione in grado di affiancare un’attività ospedaliere correttamente finalizzata al trattamento degli acuti.

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Tab. 8 - Posti letto per 1.000 abitanti

Stato 1980 1985 1990 1995 1996

Francia 11,1 10,5 9,7 8,9 8,7

Germania 11,5 11,1 10,4 9,7 9,5

Grecia 6,2 5,5 5,1 5,5 5,5

Italia 9,7 8,4 7,2 6,2 -

Spagna 5,4 4,7 4,3 4,3 4,3

Regno Unito 8,1 7,4 6,4 4,5 -

Media OCSE 9,3 8,6 7,7 6,7 -

Media UE 9,7 8,8 7,9 6,7 -

Fonte: Ocse, 1998

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Tab. 9 - Tasso di utilizzo dei posti letto

Stato 1980 1985 1990 1995

Francia 86,5 88,5 80,4 81,2

Germania 85,8 85,9 86,5 83,2

Italia 59,2 55,5 70,4 72,0

Spagna 66,2 69,5 76,2 76,7

Regno Unito 80,9 81,0 76,4(’91) -

Media 75,5 78,7 76,8 78,5

Fonte: Ocse, 1998

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Tab. 10 - Tasso di ospedalizzazione (ricoveri per 1.000 abitanti)

Stato 1980 1985 1990 1995

Francia 193 211 233 228

Germania 188 199 209 206

Italia 181 170 155 162

Spagna 93 83 98 107*

Regno Unito 136 155 184 230

Media OCSE 147,87 158,78 166,17 174,08

* Dato 1994 Fonte: Ocse, 1998