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Diritto alla salute e riforma del Titolo V
2015- 05- 13 14:05:46 Redaz ione SI
Nino Cart abellot t a
Il 10 marzo 2015 la Camera dei Deput at i ha approvat o in prima let t ura il t est o della rif orma della Cart a Cost it uzionale, che ora dovrà t ornare al Senat o. In discussione anche il T it olo V. È necessario assegnare in maniera
inequivocabile allo St at o il ruolo di garant e del dirit t o alla t ut ela della salut e assicurando una unif orme erogazione dei LEA in t ut t e le regioni e riallineando il SSN sui princìpi di equit à e universalismo.
L’articolo 32 della Costituzione sancisce la tutela della salute come diritto f ondamentale dell’individuo e interesse della collettività.
Nell’accezione del dirit t o sociale, prevede la responsabilit à dello St at o di garant ire la salut e del cit t adino e della collet t ivit à in condizioni di eguaglianza.
Per assolvere a quest o compit o la Legge 833 del 23/12/78 ha ist it uit o il
Servizio Sanit ario Nazionale (SSN) , una delle più grandi conquist e sociali del nost ro t empo, che ha int rodot t o valori e princìpi f ort ement e innovat ivi:
1. generalit à dei dest inat ari: t ut t i i cit t adini indist int ament e;
2. globalit à delle prest azioni: prevenzione, cura e riabilit azione;
3. uguaglianza di t rat t ament o: equit à d’accesso.
La rif orma del T itolo V della Costituzione – avvenuta con la legge
costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 – ha af f idato la tutela della salute alla legislazione concorrente tra Stato e Regioni, delineando un sistema caratterizzato da un pluralismo di centri di potere e ampliando il ruolo e
le competenze delle autonomie locali. Inf at t i, l’art . 117 della Cost it uzione st abilisce che lo St at o mant iene la compet enza legislat iva esclusiva in una serie di mat erie specif icament e elencat e, ment re il comma 3 dello st esso art icolo decret a che le Regioni possono legif erare nelle mat erie di
compet enza concorrent e, nel rispet t o dei princìpi f ondament ali def init i dallo St at o. Purt roppo, t ale “concorrenza” ha perso il suo signif icat o di
complement ariet à, conf igurando un’ant it esi proprio sui princìpi f ondament ali e generando un f ederalismo sanit ario at ipico e art if icioso, non solo per le
dinamiche ist it uzionali messe in campo (legislazione concorrent e), ma anche per la sua genesi anomala vist o che di norma i f ederalismi nascono da st at i aut onomi che si uniscono e non il cont rario, come accadut o in It alia.
In altre parole la rif orma del T itolo V che – delegando a Regioni e
Province autonome l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari – puntava ad un f ederalismo solidale, ha f inito per generare una deriva regionalista, con 21 dif f erenti sistemi sanitari dove l’accesso a servizi e prest azioni sanit arie è prof ondament e diversif icat o e iniquo. A f ront e di un dirit t o cost it uzionale che garant isce “universalit à ed equit à di accesso a t ut t e le persone” e alla L. 833/78 che conf erma la “globalit à di copert ura in base alle necessit à assist enziali dei cit t adini”, i dat i sment iscono cont inuament e i
princìpi f ondament ali su cui si basa il SSN. Inf at t i, le inaccet t abili
diseguaglianze regionali e locali document ano che l’universalit à e l’equit à di accesso ai servizi sanit ari, la globalit à di copert ura in base alle necessit à assist enziali dei cit t adini, la port abilit à dei dirit t i in t ut t o il t errit orio nazionale e la reciprocit à di assist enza t ra le Regioni rappresent ano oggi un lont ano
miraggio. Inolt re, la st essa at t uazione dei princìpi organizzat ivi del SSN è parziale e spesso cont raddit t oria: inf at t i, la cent ralit à della persona, la
responsabilit à pubblica per la t ut ela del dirit t o alla salut e, la collaborazione t ra i livelli di governo del SSN, la valorizzazione della prof essionalit à degli
operat ori sanit ari e l’int egrazione socio-sanit aria present ano innumerevoli crit icit à.
La modif ica del titolo V del 2001 avrebbe potuto rappresentare per le Regioni una straordinaria opportunità di autonomia organizzativa dei servizi sanitari: in realt à il processo f ederalist a si è limit at o ad una delega al cont rollo della spesa e non ha cost it uit o un incent ivo a riorganizzare i SSR con il duplice obiet t ivo di migliorare la qualit à dei servizi (spendere meglio) e ridurre i cost i (spendere meno). Due le ragioni che verosimilment e hanno port at o a sot t ovalut are l’opport unit à delle aut onomie regionali: da un lat o l’eccessiva enf asi sul cont rollo della spesa sanit aria post a dallo St at o (dove il Minist ero dell’Economia e Finanze ha preso il sopravvent o su quello della Salut e),
dall’alt ro – salvo alcune lodevoli eccezioni – la limit at a capacit à delle Regioni nella (ri)organizzazione dei servizi sanit ari
Se in linea di principio le responsabilità della situazione attuale non possono essere attribuite esclusivamente all’impianto f ederalista, è indubbio che il sistema non ha f unzionato soprattutto per la mancanza di senso di responsabilità e l’incapacità di alcune Regioni, in part icolare
del Mezzogiorno, a f are buona polit ica e buona gest ione della sanit à. In quest e Regioni si assist e a un inaccet t abile paradosso carat t erizzat o dalla coesist enza di livelli inadeguat i di erogazione dei LEA, che cont ribuiscono alla mobilit à sanit aria passiva, e def icit f inanziario che genera aliquot e IRPEF più elevat e per i cit t adini. A f ront e del malgoverno di alcuni SSR, lo St at o è
int ervenut o solo con lo st rument o dei Piani di Rient ro, assolut ament e
inadeguat o per la riqualif icazione dei servizi e la sost enibilit à a medio-lungo t ermine, ma soprat t ut t o non è st at o in grado di int ervenire in alcun modo sui f at t ori che condizionano il binomio cat t iva polit ica/cat t iva sanit à. Oggi da un punt o di vist a sanit ario l’It alia si carat t erizza come il Paese più et erogeneo d’Europa, con sacche di inef f icacia, inef f icienza, ingiust izia che in un
f ederalismo disegnat o male e gest it o peggio sono dest inat e ad aument are, di pari passo con le diseguaglianze.
Cosa cambia con la rif orma
Il 10 marzo 2015 la Camera dei Deputati ha approvato in prima lettura il testo della rif orma della Carta Costituzionale, che ora dovrà tornare al Senato. Allo St at o vengono assegnat e «la det erminazione dei livelli essenziali delle prest azioni concernent i i dirit t i civili e sociali che devono essere garant it i su t ut t o il t errit orio nazionale» e «le disposizioni generali e comuni per la t ut ela della salut e; per le polit iche sociali; per la sicurezza aliment are», ment re alle Regioni viene at t ribuit a la compet enza specif ica in mat eria di
«programmazione e organizzazione dei servizi sanit ari e sociali». Inolt re, viene int rodot t a la clausola di salvaguardia at t raverso cui lo St at o può int ervenire, su propost a del Governo, in mat erie non riservat e alla legislazione esclusiva qualora lo richieda la «t ut ela dell’unit à giuridica o economica della Repubblica, ovvero la t ut ela dell’int eresse nazionale». Nell’ambit o del T it olo II «Rapport i et ico-sociali» della Cost it uzione, ovvero nella part e relat iva all’elencazione dei cosiddet t i dirit t i sociali, rivest e un part icolare rilievo il dirit t o alla t ut ela della salut e (art. 32), unico dirit t o cui viene cost it uzionalment e at t ribuit o il carat t ere di «f ondament ale». In t al senso, le modif iche apport at e dal legislat ore,
seppure rilevant i, non sono suf f icient i per garant ire l’unif orme at t uazione dei livelli essenziali di assist enza (LEA) su t ut t o il t errit orio nazionale. Inf at t i, con l’at t uale f ormulazione dell’art . 117 del T it olo V, lo St at o non recupera il dirit t o a esercit are i pot eri sost it ut ivi nei conf ront i delle Regioni inadempient i
nell’at t uazione dei LEA, sia perché la legislazione esclusiva riguarda solo la det erminazione dei livelli essenziali delle prest azioni concernent i i dirit t i civili e sociali – ma non quelli sanit ari – che devono essere garant it i su t ut t o il
t errit orio nazionale, sia perché la clausola di salvaguardia non include la t ut ela della salut e.
Sulla scia di una cert a giurisprudenza cost it uzionale, secondo cui la dizione
«dirit t i sociali» ricomprenderebbe anche i «dirit t i sanit ari», nel corso della discussione alla Camera dei Deput at i è st at o da più part i sost enut o che nel nuovo t est o cost it uzionale un’event uale ult eriore precisazione in t al senso sarebbe st at a superf lua. T uttavia, nell’ambito di una rif orma
costituzionale di tale portata, è indispensabile evitare ogni equivoco
interpretativo, esplicitando la tutela dei diritti sanitari.
A t al proposit o la sentenza n. 203 del 2008 della Corte Costituzionale ha precisat o e chiarit o che «proprio per assicurare l’unif ormit à delle prest azioni che rient rano nei livelli essenziali di assist enza, spet t a allo St at o det erminare la ripart izione dei cost i relat ivi a t ali prest azioni t ra il SSN e gli assist it i, sia prevedendo specif ici casi di esenzione a f avore di det erminat e cat egorie di sogget t i, sia st abilendo soglie di compart ecipazione ai cost i, uguali in t ut t o il t errit orio nazionale[1]».
Inolt re, l’indagine conoscitiva sulla sostenibilità del SSN, condot t a t ra il 2013 e il 2014 dalle Commissioni Af f ari Sociali e Bilancio della Camera, ha
evidenziat o la necessit à di raf f orzare il ruolo dello St at o nell’indirizzo e verif ica dei sist emi sanit ari regionali, al f ine di garant ire un’erogazione omogenea dei LEA su t ut t o il t errit orio nazionale[2].
Anche la recent e “Revisione OCSE sulla qualità dell’assistenza sanitaria in Italia” ha ribadit o che il nost ro SSN si t rova ad af f ront are due sf ide
principali: la prima è garant ire che gli sf orzi in at t o per cont enere la spesa in campo sanit ario non vadano a int accare la qualit à dei servizi erogat i; la seconda è quella di sost enere Regioni e Province Aut onome che hanno una inf rast rut t ura più debole, af f inché possano erogare servizi di qualit à pari alle regioni con le perf ormance migliori[3].
Inf ine, il Presidente Mattarella nel suo discorso di insediament o ha
pronunciat o a quest o proposit o parole rassicurant i, af f ermando di essere «il garant e della Cost it uzione», che «la garanzia più f ort e della nost ra
Cost it uzione consist e nella sua applicazione» e che «garant ire la Cost it uzione signif ica garant ire i dirit t i dei malat i[4]».
T utti questi elementi hanno spinto la Fondazione GIMBE e
l’Associazione G. Dossetti a chiedere ai membri del Senato di rivedere l’articolo 117, così come proposto di seguito, al f ine di assegnare in maniera inequivocabile allo Stato il ruolo di garante del diritto alla tutela della salute assicurando una unif orme erogazione dei LEA in tutte le regioni e riallineando il SSN sui princìpi di equità e universalismo che lo contraddistinguono
T EST O DELL’ART ICOLO 117 DELLA COST IT UZ IONE COME APPROVAT O DALLA CAMERA DEI DEPUT AT I IL 10/03/2015
T EST O DELL’ART ICOLO 117 DELLA COST IT UZ IONE COME
PROPOST ODALL’ASSOCIAZ IONE GIUSEPPE DOSSET T I
E DALLA FONDAZ IONE GIMBE m) det erminazione dei livelli
essenziali delle prest azioni m) det erminazione dei livelli
essenziali delle prest azioni concernent i
concernent i i dirit t i civili e sociali che devono essere garant it i su t ut t o il t errit orio nazionale; disposizioni generali e comuni per la t ut ela della salut e; per le polit iche sociali e per la sicurezza aliment are;
i dirit t i civili, sociali e sanitari che devono essere garant it i su t ut t o il t errit orio nazionale; disposizioni generali e comuni per la t ut ela della salut e; per le polit iche sociali e per la sicurezza aliment are;
Su propost a del Governo, la legge dello St at o può int ervenire in mat erie non riservat e alla legislazione
esclusiva quando lo richieda la t ut ela dell’unit à giuridica o economica della Repubblica, ovvero la t ut ela
dell’int eresse nazionale.
Su propost a del Governo, la legge dello St at o può int ervenire in mat erie non riservat e alla legislazione
esclusiva quando lo richieda la t ut ela dell’unit à giuridica o economica della Repubblica, ovvero la tutela della salute delle persone, ovvero la t ut ela dell’int eresse nazionale.
Nino Cartabellotta, President e Fondazione GIMBE, nino.cart abellot t [email protected]
Bibliograf ia
1. Cort e Cost it uzionale. Sent enza 203/2008. Ult imo accesso 11 maggio 2015.
2. Camera dei Deput at i. Commissioni Riunit e V (Bilancio) e XII (Af f ari Sociali). Indagine conoscit iva sulla sf ida della t ut ela della salut e t ra nuove esigenze del sist ema sanit ario e obiet t ivi di f inanza pubblica.
Ult imo accesso: 11 maggio 2015.
3. OECD. OECD Reviews of Healt h Care Qualit y: It aly 2014. Raising
St andards, Publishing. 15 January 2015. Ult imo accesso: 11 maggio 2015.
4. Messaggio del President e della Repubblica Sergio Mat t arella al
Parlament o nel giorno del giurament o. Palazzo Mont ecit orio, 03.02.2015.
Ult imo accesso: 11 maggio 2015.
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