Oggetto: Associazione GEO- C.A.M. ed organismo di mediazione iscrizione agli elenchi di mediatori e consulenti tecnici

COLLEGIO DEI GEOMETRI E DEI GEOMETRILAUREATI DELLA PROVINCIA DI COMO Via Recchi 2 - 22100 Como (Co) - Tel. 031/261298 - Fax. 031/271287

E-mail: [email protected] - Pec: [email protected] - URL: http://www.collegiogeometri.como.it

Como, 4 ottobre 2011

Oggetto: Associazione GEO- C.A.M. ed organismo di mediazione – iscrizione agli elenchi di mediatori e consulenti tecnici

A tutti gli iscritti all’Albo professionale

1. Associazione GEO- C.A.M. – Attività ed iniziative.

Nel gennaio 2010 è nata l’Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori, fondata presso la Fondazione Geometri Italiani a Roma.

L’Associazione nasce per raccogliere e rappresentare tutti i geometri operanti nei settori di:

- C.T.U. e di parte nel processo civile, amministrativo e nelle procedure stragiudiziali;

- Perizia e la Consulenza Tecnica nel processo penale;

- Mediazione delegata e la Conciliazione;

- Attività dell’Ausiliario Giudiziario nel processo esecutivo;

- Arbitrato, Arbitraggio e Perizia contrattuale;

- in tutte le altre forme d’incarico nascenti dalla pubblica e privata giurisdizione.

L’ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE DA PARTE DI TUTTI GLI ISCRITTI, AIUTA LA PROMOZIONE Di GEO-C.A.M. COME ENTE DI FORMAZIONE ALL’INTERNO DELLA NOSTRA CATEGORIA

2. La professione del geometra e la mediazione

L’entrata in vigore dell’obbligatorietà della mediazione, introdotta con il D.Lgs. 28/2010, ha prodotto la volontà e la necessità di costituire un Organismo Nazionale, ai sensi del D.M.

180/2010, in via di formazione e con il patrocinio del Consiglio Nazionale Geometri e Geometri Laureati

I geometri professionisti, nella procedura di mediazione possono partecipare alla stessa con diverse figure:

1. mediatore – formato ai sensi del D.Lsg. 28/2010 nominato a rotazione, come stabilito dal Regolamento dell’Organismo

2. accompagnatore/consulente alle parti in mediazione, scelto dalle parti

arbitrariamente o richiesto dalla parte dall’Organismo, qualora ne sia sprovvista

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3. Consulente Tecnico per le procedure di mediazione, (CTM) laddove ci sia la necessità di una consulenza tecnica specifica e richiesta dal mediatore nel corso della procedura.

3. Organismo Nazionale di Mediazione GEO-C.A.M.

L’Organismo di Mediazione Nazionale è stato progettato e sviluppato per i dirigenti di categoria dei Collegi Provinciali che intendono costituire sezioni distaccate dell’Organismo di medesimo, e nasce dall’opportunità di proporre un’uniformità di regole e principi sia nella costituzione, sia nella conduzione dell’Organismo di Mediazione che delle procedure in modo che il servizio possa costituire per i Collegi, per i cittadini e per coloro che Vi opereranno, una garanzia, oltre che un maggiore peso e rappresentanza rispetto a diversi e più piccoli Organismi Provinciali.

Si ricorda che GEO-C.A.M. è una emanazione del CNG ed è condotta da un direttivo composto da Geometri, che sarà di ausilio ai referenti quale coordinamento locale per le iniziative assunte dall’associazione, presso i Collegi Provinciali.

La struttura dell’Organismo GEO-C.A.M. comprenderà pertanto:

1. RESPONSABILE DELL’ORGANISMO 2. SEGRETARIA PART TIME O FULL TIME 3. RESPONSABILI DI SEZIONE

4. SEGRETERIE DI SEZIONI 5. VALUTATORI

6. MEDIATORI 7. CTU

8. ARBITRI

9. CONSULENTI CHE ACCOMPAGNANO LE PARTI IN MEDIAZIONE 10. MEDIATORI VALUTATIVI

11. SPECIALIZZAZIONI

12. MEDIATORI IN CONFLITTI MULTIPARTI (CONDOMINIO E DIVISIONI EREDITARIE)

13. MEDIATORI URBANISTICI-AMBIENTALI 14. MEDIATORI FAMILIARI

15. MEDIATORI SOCIALI

Il Collegio Provinciale di Como ha aderito alla costituzione dell’Organismo Nazionale Geo- CAM nominando quale Referente di Sezione, il Consigliere mediatore geom. Giuseppe

Gaffuri, e due Responsabili di Sezione, mediatori geom. Giuseppina Marzari e geom.

Luigino Bellasio.

La presente comunicazione intende verificare pertanto il numero degli iscritti, che consentano, con il solo versamento delle quote di adesione all’Organismo Nazionale GEO-C.A.M. di finanziare i costi dell’Organismo Nazionale che consisteranno in:

Assicurazione, Costo Responsabile Nazionale, Segreteria, Programma per gestione delle

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Procedure, Preparazione dell’Organismo, Stage, Fidejussione e Corsi per Responsabili e Valutatori. Tali costi saranno ripartiti per il numero di Sezioni Provinciali.

Pertanto la richiesta di adesione è rivolta a coloro che sono interessati ad iscriversi nei seguenti elenchi:

- Mediatori abilitati ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e conseguente superamento della selezione di verifica prevista dal regolamento;

- Consulenti Tecnici del Mediatore (necessita iscrizione all’Albo dei Consulenti Tecnici d’Ufficio del distretto di appartenenza)

Per l’iscrizione ad uno dei due elenchi si dovrà versare la quota (annuale, da verificare di anno in anno a seguito di redazione di bilancio annuale nazionale) di € 130,00, mentre l’iscrizione ad entrambi gli elenchi prevede la quota di € 250,00;

Si precisa che l’iscrizione è subordinata all’avvenuta adesione all’Associazione GEO- C.A.M. quale Socio Individuale (quota annuale pari € 50,00);

L’iscrizione a GEO-CAM è estesa a tutti i colleghi (non obbligatoriamente mediatori) che intendono promuovere e successivamente avere la possibilità di usufruire dell’esperienza di coloro che operano all’interno della Associazione medesima, in particolare nelle attività elencate al punto 1.

Alla luce di quanto sopra si richiede a coloro siano interessati all’iscrizione alla Sezione dell’Organismo Nazionale GEO-C.A.M., di trasmettere tassativamente entro il 06.12.2011 via fax alla sede del Collegio – (031271287) il seguente modulo di adesione firmato, con il versamento della quota richiesta.

Si precisa che la modulistica di iscrizione sarà inviata alla sede della associazione GEO- CAM entro e non oltre il 10.12.2011.

Per eventuali informazioni è possibile contattare la Segreteria del Collegio, il geom.

Giuseppe Gaffuri – n. tel. 3387628225 ed il geom. Giuseppina Marzari – tel. 3475817051

Distinti saluti

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ISCRIZIONE ALL’ORGANISMO NAZIONALE GEO-C.A.M.

PRE-ADESIONE

Il sottoscritto ………

iscritto all’Albo professionale di Como al n. ………., c.f. ………,

residente in ………, via ………..………

comunica la propria adesione di iscrizione all’Organismo Nazionale GEO-C.A.M. nei seguenti elenchi:

(barrare la voce che interessa)

□ Mediatori abilitati ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e conseguente superamento della selezione di verifica prevista dal regolamento

□ Consulenti Tecnici del Mediatore (necessita iscrizione all’Albo dei Consulenti Tecnici d’Ufficio del distretto di appartenenza)

si impegna:

al versamento della corrispondente quota pari a € 130,00 per un elenco e € 250,00 per entrambi gli elenchi, previa iscrizione all’Associazione GEO-C.A.M. nelle modalità che saranno successivamente comunicate.

Firma e timbro

allegare fotocopia carta d’identità.

ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI “GEO-C.A.M.”

presso “Fondazione Geometri Italiani” – via Barberini, 68 - 00187 Roma C.F./P.IVA 11404391002

telefono 06 42744180 – telefax 06 42005441

www.geo.cam.it [email protected] [email protected]

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE DI SOCIO INDIVIDUALE

(dattiloscrivere o compilare in stampatello ed inviare unitamente all’attestato di versamento via telefax allo 06 42005441)

Il sottoscritto Geom.______________________________________________________________

nato a _____________________________________________(prov. _____ ) il_______________

residente in ____________________________________(prov. _____ ) c.a.p. _______________

in via/p.zza _____________________________________________________ n.c. ____________

con studio professionale in ________________________(prov. _____) c.a.p. _______________

in via/p.zza_____________________________________________________ n.c. ____________

iscritto al Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di ___________________al n. _____

codice fiscale _______________________________ p.iva _______________________________

telefono ____________________ telefax ____________________ cellulare _________________

e-mail ___________________________________ p.e.c. ________________________________

a conoscenza che la domanda sarà oggetto di valutazione per la verifica dei requisiti statutari a cura del Consiglio Direttivo,

C H I E D E

di essere iscritto nell’elenco dei Soci della “Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori GEO-C.A.M.”, della quale dichiara di conoscere lo Statuto che si impegna ad osservare.

A L L E G A

copia dell’attestato di avvenuto bonifico bancario di | | € 100,00 | | € 50,00, quale quota associativa per l’anno 2011, versato sul conto corrente intestato all’Associazione presso:

BANCA POPOLARE DI SONDRIO PAVIA AGENZIA 1

CORSO STRADA NUOVA, 75 27100 PAVIA

Coordinate bancarie : I BAN: IT 62 F 05696 11301 000006068X95 Causale : quota associativa anno 2011

A U T O R I Z Z A

il trattamento dei propri dati ai sensi del D.L. 30 Giugno 2003 n. 196 ed il loro utilizzo nell’ambito delle iniziative promosse dalla “Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori GEO-C.A.M.”.

Attività prevalentemente svolta:

| | consulenza tecnica (c.t.u./c.t.p.) | | arbitrato | | mediazione | | altro ………

_____________________________, lì __________________ firma e sigillo professionale

Quote associative, validità fino al 31 Dicembre dell’anno in corso:

** € 50,00 quota annuale Socio singolo;

** € 50,00 quota “una tantum” per prima iscrizione.

Per i Soci singoli o collettivi che chiederanno l’iscrizione entro il 01/12/2011, la quota “una tantum” di

€ 50,00 non è dovuta.

ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI “GEO-C.A.M.”

presso “Fondazione Geometri Italiani” – via Barberini, 68 - 00187 Roma C.F./P.IVA 11404391002

telefono 06 42744180 – telefax 06 42005441

www.geo.cam.it [email protected] [email protected]

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE DENOMIATO

“GEO-C.A.M.”

(dattiloscrivere o compilare in stampatello ed inviare unitamente all’attestato di versamento via telefax allo 06 42005441)

Il sottoscritto Geom.______________________________________________________________

nato a _____________________________________________(prov. _____ ) il_______________

residente in ____________________________________(prov. _____ ) c.a.p. _______________

in via/p.zza _____________________________________________________ n.c. ____________

con studio professionale in ________________________(prov. _____) c.a.p. _______________

in via/p.zza_____________________________________________________ n.c. ____________

iscritto al Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di ___________________al n. _____

codice fiscale _______________________________ p.iva _______________________________

telefono ____________________ telefax ____________________ cellulare _________________

e-mail ___________________________________ p.e.c. ________________________________

a conoscenza che:

- la domanda sarà oggetto di valutazione a cura della commissione all’uopo nominata;

- per l’iscrizione nell’elenco dei mediatori necessita l’abilitazione ai sensi del D.L. 28/2010 ed il superamento della selezione di verifica prevista dal regolamento dell’O.d.M. “GEO-C.A.M.”;

- per l’iscrizione nell’elenco dei consulenti tecnici del mediatore dell’O.d.M. “GEO-C.A.M.” necessita l’iscrizione all’Albo dei Consulenti Tecnici d’Ufficio del distretto di appartenenza;

- l’iscrizione è subordinata all’avvenuta adesione all’Associazione quale Socio Individuale 2011 (€ 50,00);

- l’iscrizione ad uno dei due elenchi è di € 130,00;

- l’iscrizione ad entrambi gli elenchi è di € 250,00;

C H I E D E

di essere iscritto negli elenchi dell’Organismo di Mediazione “GEO-C.A.M.” quale:

| | mediatore | | consulente tecnico del mediatore

A L L E G A

copia dell’attestato di avvenuto bonifico bancario di | | € 130,00 | | € 250,00 quale quota d’iscrizione per l’anno 2012 (validità fino al 31/12/2012) nel conto corrente intestato all’Associazione presso:

BANCA POPOLARE DI SONDRIO PAVIA AGENZIA 1

CORSO STRADA NUOVA, 75 27100 PAVIA

Coordinate bancarie : I BAN: IT 62 F 05696 11301 000006068X95 Causale : quota iscrizione O.d.M. “GEO-C.A.M.” anno 2012

A U T O R I Z Z A

il trattamento dei propri dati ai sensi del D.L. 30 Giugno 2003 n. 196 ed il loro utilizzo nell’ambito delle iniziative promosse dalla “Associazione Nazionale Geometri Consulenti Tecnici, Arbitri e Mediatori GEO- C.A.M.”.

_____________________________, lì __________________ firma e sigillo professionale

ALLEGATO ALLA SCHEDA DEI MEDIATORI:

1)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI

(possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori, previsti dall’art. 4, comma 3 lettera C) del D.M 18 ottobre 2010, n. 180) resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre

2000 n. 445

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________.

C.F. _____________________________________________________________________, nato/a __________________________________________________________ e residente in _______________________________________________________________ in qualità di _________________________________________________________ dell’organismo di mediazione _______________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1. di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;

2. di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;

3. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;

4. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento;

Luogo, _____________________ data _____________________

Firma _______________________________

Si allega copia documento d’identità in corso di validità

Appendice terza Elenco dei mediatori

Scheda da compilarsi per ciascun soggetto Dati personali

Cognome: ____________ Nome: _____________ Sesso:  M F Data di nascita: ___________ Luogo di nascita: ________________

Stato di nascita: __________

C.F.: _____________________ Partita. IVA: ____________________

Cittadinanza. _____________

Residenza o domicilio _______________________________________ n. ______

Comune e Provincia __________(_____) C.A.P. ____________

Stato di residenza: ___________

Indirizzo di posta elettronica __________________

Requisiti:

a) titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ___________

ovvero

a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale:

____________________________________________ frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’attività di formazione dei mediatori ai sensi dell’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata ________ valutazione finale ___________

Rapporti con l’ente e/o l’organismo

rapporto giuridico ed economico: Prestazione d’Opera Intellettuale art. 2230 cc.

numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180): ______________________

Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998)

requisiti di onorabilità, come da allegato

Consenso alla pubblicazione

Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto

Allegati

Il mediatore allega:

 autodichiarazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all’art. 4, comma terzo, lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

 dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l’organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all’iscrizione in un ordine o collegio professionale;

 copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall’ente accreditato ai sensi dell’art.16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28;

 copia del documento di identità in corso di validità;

_____________, _______________

_______________________________

2)

DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________

nato/a __________________________________ prov. _____________ il ___________________

C.F. ______________________________ Residente in _________________________________

C.A.P. ____________ prov. ______ Via _____________________________________ n. ______

Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ____________________

DICHIARA

di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore, di cui all’elenco della sezione A previsto nell’art. 3, comma terzo, del decreto ministeriale per l’organismo __________________

_____________________________________________________________________________

DICHIARA

altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:

A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale:

___________________________________________________________; ovvero:

B) di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: ____________ dal __________;

C) di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare:

1)

di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione__________________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma _____________________

ovvero:

2)

di avere frequentato e superato con esito positivo:

a. un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione __________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile;

b. di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione ___________________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma ______________________

ovvero:

3) di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art. 4, comma quarto, lett.

a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l’organismo di mediazione ____________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione _________________accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma _____________________

ovvero:

4) di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art. 4, comma quarto, lett.

a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale “conciliatore” presso l’organismo di mediazione ____________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell’art. 20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l’acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l’avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e

paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall’entrata in vigore del decreto ministeriale;

firma _______________________

D) di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque

Data _____________________ Firma _____________________________

Si allega copia dell’attestato di partecipazione al corso di cui al punto 2

3)

DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE

esperto nella materia internazionale

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________

nato/a __________________________________ prov. _____________ il ___________________

C.F. __________________________________________________________________________

Residente in ____________________________________ C.A.P. ____________ prov. _________

Via _____________________________________________________________ n. ____________

Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ____________________

DICHIARA

di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore esperto nella materia internazionale, di cui all’elenco previsto dall’art. 3, comma terzo, parte i) ed ii) sezione b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, per l’organismo ______________________________

_____________________________________________________________________________

DICHIARA

altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:

A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale:

_____________________________________________________________________;

ovvero:

B) di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: _____________. dal ______;

C) di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare:

1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione __________________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma _____________________

ovvero:

2) di avere frequentato e superato con esito positivo:

a) un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione __________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile;

b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione ___________________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma ______________________

ovvero:

c) di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art. 4, comma quarto, lett.

a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l’organismo di mediazione ____________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione _________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma _____________________

ovvero:

3) di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art. 4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale “conciliatore” presso l’organismo di mediazione____________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del

decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell’art. 20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l’acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l’avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall’entrata in vigore del decreto ministeriale;

firma _______________________

D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

E. di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque;

F. di essere esperto nella materia internazionale e di avere le conoscenze linguistiche necessarie;

Data _________________________________

Firma

_________________________

4)

DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE

esperto nella materia dei rapporti di consumo

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________

nato/a __________________________________ prov. _____________ il ___________________

C.F. __________________________________________________________________________

Residente in ____________________________________ C.A.P. ____________ prov. _________

Via _____________________________________________________________ n. ____________

Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ____________________

DICHIARA

di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore esperto nella materia dei rapporti di consumo, di cui all’elenco dei mediatori previsto dall’art. 3, comma terzo, parte i) e ii) sez. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, per l’organismo ______________________________

_____________________________________________________________________________

DICHIARA

altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:

A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale:

_________________________________________________________________________

ovvero:

B. di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: ____________ dal _______;

C. di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare:

1)

di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione__________________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma _____________________

ovvero:

2)

di avere frequentato e superato con esito positivo:

a) un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione __________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n. 222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile;

b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione ___________________

accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma ______________________

ovvero:

c) di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art.4, comma quarto, lett.a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l’organismo di mediazione ____________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall’ente di formazione _________________accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;

firma _____________________

ovvero:

d) di essere già iscritto, quale “conciliatore di diritto” ai sensi dell’art.4, comma quarto, lett.

a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale “conciliatore” presso l’organismo di mediazione ____________________ accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell’art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché

del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell’art. 20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l’acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l’avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall’entrata in vigore del decreto ministeriale;

firma _______________________

D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione:

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E. di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque;

F. di essere esperto nella materia dei rapporti di consumo;

Data _________________________________

Firma

_________________________

5)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI

possesso dei requisiti di onorabilità previsti per il rappresentante legale, soci, associati, amministratori degli enti privati, ai sensi dell’art 13 del DLgvo 24/02/1998, n.

58) resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

Il/La sottoscritto/a ______________________________ C.F. ____________________________

Nato/a ________________________________ residente in _____________________________

in qualità di _____________________________ dell’organismo di mediazione ______________

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Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

o di non trovarsi in una delle condizioni di ineleggibilità o decadenza previste dall’art. 2382 del codice civile;

o di non esser stato sottoposto a misure di prevenzione disposte dall’autorità giudiziaria ai sensi della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni, salvi gli effetti della riabilitazione;

o di non esser stato condannato con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione:

a) a pena detentiva per uno dei reati previsti dalle norme che disciplinano l’attività bancaria, finanziaria, mobiliare, assicurativa e dalle norme in materia di mercati e valori mobiliari, di strumenti di pagamento;

b) alla reclusione per uno dei delitti previsti nel titolo XI del libro V del codice civile e nel regio decreto del 16 marzo 1942, n. 267;

c) alla reclusione per un tempo non inferiore a un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro l’economia pubblica ovvero per un delitto in materia tributaria;

d) alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo;

e) di non essergli stata applicata su richiesta delle parti una delle pene previste nel punto 3 lettera a), salvo il caso dell’estinzione del reato; le pene previste dal punto 3 lettera a) e lettera b) non rilevano se inferiori a un anno.

Luogo, _______________ data _________________

Firma

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Si allega copia documento d’identità in corso di validità