La pandemia da Sars-Cov-2

La pandemia da Sars-Cov-2

2. La situazione europea

Amedeo Vittorio Bedini 9 marzo 2021

1. Sommario 1

2. Premessa 1

3. La pandemia in Europa: l’effetto epicentro 2

4. La lettura della pandemia 3

4.1. Cautela sui numeri ufficiali 3

4.2. La prima ondata 4

4.3 La seconda ondata 5

4.4 Confronto delle reazioni alle due ondate, per Paese 6

5. Conclusioni 13

6. Bibliografia 18

7. Appendici

1. L’effetto epicentro in Italia 19

2. Mortalità cumulativa in Europa 20

3. Mortalità cumulativa nel mondo 21

8. Prossimamente … 24

1

1. Sommario

I Paesi europei entrati nella pandemia entro il 19 marzo 2020 formano un’area territoriale

circoscritta che ha sofferto elevata mortalità da Covid-19 nel corso della cosiddetta “prima ondata”. Gli stati a essa confinanti hanno denunciato decessi in misura molto inferiore. In quelli più periferici la mortalità è risultata ancora più contenuta, quasi trascurabile. Questa sorta di effetto-epicentro giustifica le anche cospicue variazioni osservate negli esiti intestati ai singoli Paesi, relativi alla prima fase pandemica, che si è esaurita nel periodo estivo. Il contestuale crollo della mortalità (verificatosi solo in Europa, in

corrispondenza della stagione calda) ha segmentato l’attacco pandemico in due ondate, consentendo di misurare separatamente i loro esiti. La seconda ha colpito in misura comparabile i tre gruppi di Paesi (di epicentro, confinanti e periferici) quanto a tassi di mortalità, sostenendo l’effetto-epicentro quale chiave di lettura degli esiti.

La posizione nella classifica Euro Health Consumer Index (EHCI), costruita sulla qualità dei servizi sanitari di ogni singolo Paese, ha mostrato una buona correlazione, inversamente proporzionale, con la mortalità della prima ondata. Gli andamenti delle curve di mortalità, nell’occasione, hanno seguito un comune modello di sviluppo, sia per la fase di crescita che per quella di defervescenza. I decessi conteggiati fra il 1° agosto 2020 e il 19 febbraio 2021 sono globalmente più che raddoppiati rispetto al periodo

precedente e rendono conto di una enorme pressione sui sistemi sanitari. Le curve di mortalità dei vari stati nella seconda ondata, a differenza della prima, hanno avuto andamenti molto eterogenei, fornendo

segnalazione di diversificate politiche sanitarie, anche sensibili nei confronti di obiettivi economici. La Svizzera (Paese con la più alta spesa sanitaria in Europa, doppia rispetto alla media OCSE, 2° posto in classifica EHCI) si era intestata la più bassa mortalità fra i Paesi-epicentro dopo la prima fase pandemica. Ha affrontato la successiva varando debolissime misure restrittive, con il fine dichiarato di non penalizzare l’economia: è riuscita a fissare il calo del prodotto interno lordo 2020 a -3,01% (migliore performance europea), ma il numero dei decessi è quadruplicato. La Spagna (spesa sanitaria inferiore di quasi il 20%

rispetto alla media OCSE, 18° posto in classifica EHCI) ha invece articolato precocemente provvedimenti restrittivi prolungati, riuscendo a contenere i picchi dei decessi alla ripresa dei contagi e a limitare l’aumento della mortalità cumulativa di un fattore pari a 1,35 rispetto alla fase pandemica precedente.

L’encomiabile gestione della pandemia ha comportato la peggior performance europea in termini di caduta PIL: -11,06%. L’Olanda, sostenendo il proprio sistema sanitario (1° posto in classifica EHCI, spesa del 37%

superiore alla media OCSE) con calibrate politiche di salute pubblica, ha conseguito un eccellente governo della pandemia (riduzione del 30% del già contenuto picco di mortalità e aumento della mortalità

cumulativa di un fattore pari a 1,4%), limitando la caduta del PIL del -3,74% (seconda performance europea dopo la Svizzera). I sistemi sanitari solidi, se adeguatamente sostenuti da conformate politiche di salute pubblica, sembrano in grado di assorbire al meglio l’urto pandemico. Le politiche restrittive rappresentano la prioritaria risorsa difensiva, se non l’unica, per i Paesi con sistemi sanitari fragili; comportano tuttavia un costo economico elevatissimo.

2. Premessa

Nella prima parte di questo contributo avevo richiamato attenzione sulle basilari regole di lettura dei numeri pandemici di mortalità. Si dimostrava la necessità di operare anche solo elementari elaborazioni dei dati grezzi al fine di ricavare informazioni idonee per individuare percorsi di approfondimento e

articolare valide inferenze. Nel presente scritto approcceremo l’esame della situazione pandemica che si è attualmente venuta a consolidare in Europa, mediante l’elaborazione dei numeri ufficiali pubblicati dai singoli Paesi¹. Ho fissato come data ultima di osservazione il 19 febbraio 2021, al fine di considerare gli esiti senza che si siano ancora introdotti nello scenario, a pieno titolo, fattori influenti quali le vaccinazioni e la prevalenza di varianti virali, oggi ancora non compiutamente valutabili.

3. I numeri della pandemia in Europa: l’effetto epicentro

Per gli stati europei con popolazione superiore agli otto milione di abitanti, la data (prima o dopo il 19 marzo 2020) di ingresso nella pandemia (raggiungimento di un tasso di mortalità cumulativa di uno per milione di abitanti) si è rivelata fattore discriminante sugli esiti della fase iniziale. I Paesi in cui l’evento si è manifestato precocemente (figura 1) si sono raggruppati in un’area territoriale distinta (di epicentro si potrebbe dire) e i loro numeri di mortalità sono stati decisamente superiori rispetto a quelli degli altri stati che, in relazione alla loro collocazione geografica, di prossimità o periferica, hanno a loro volta mostrato

Figura 1. Aree pandemiche in Europa. Sono stati considerati unicamente i Paesi con popolazione superiore agli otto milioni di abitanti. In rosso, denominati “di epicentro”, sono contrassegnati quelli che hanno registrato una mortalità per milione di abitanti superiore a uno prima del 19 marzo 2020. Gli altri Paesi sono suddivisi in base alla loro collocazione geografica; q uelli confinanti all’area di epicentro sono colorati di arancione e quelli più periferici in giallo.

distinti esiti (figure 2 e 3. NB: le porzioni terminali delle curve dei Paesi periferici sono da considerarsi sottostimate; vedi oltre).

Figura 2. Mortalità cumulativa Figura 3. Mortalità giornaliera

(su media settimanale)

3

Il modello di diffusione pandemica basato su fattori temporo-spaziali dovrebbe applicarsi con successo anche ad altri contesti, per essere considerato una plausibile chiave di lettura. Una prima conferma dell’ipotesi avanzata giunge dall’osservazione dei dati italiani, disciplinati secondo i medesimi criteri (Appendice 1).

La prima ondata si è potuta pienamente scatenare nell’ambito territoriale di epicentro, quando i ponti levatoi delle mura, ancora abbassati, hanno consentito una vasta irruzione di Sars-Cov-2 all’interno dei bastioni. La popolazione si è pertanto trovata esposta a un alto rischio di contrarre Covid-19 e di morirne. Altrove si è avuta l’opportunità di organizzare e attivare misure difensive prima che la diffusione del virus s’infiltrasse estesamente all’interno dei confini, col risultato di poter realizzare un’efficace protezione. Gli esiti conseguiti si sono graduati a seconda che i Paesi risparmiati dall’onda d’urto iniziale fossero geograficamente prossimi o invece periferici all’area di epicentro. In questa fase solo fra quelli del primo gruppo si sono riscontrati tassi di mortalità giornaliera superiori a due per milione di abitanti. Nei Paesi periferici invece, neppure si può riconoscere un aumento di mortalità configurabile in “ondata”, per tutto il corso della primavera e anche dell’estate (figure 2 e 3).

In corrispondenza dei mesi caldi, e a seguito delle misure intraprese a livello internazionale, i decessi si sono ricondotti a livelli contenuti anche negli stati coinvolti in varia misura dal primo attacco di Sars-Cov-2. A luglio la mortalità giornaliera si è mantenuta costantemente entro un tasso inferiore a uno per milione in tutti i Paesi esaminati (a eccezione di Serbia e Romania, che hanno superato questa soglia di pochi decimali, la prima nelle sole settimane centrali del mese, l’altra per quasi tutto il periodo). Si può quindi considerare il 31 luglio come data dell’esaurimento del primo attacco pandemico. Nel periodo successivo è iniziato a rendersi evidente un incremento dei tassi di mortalità, già ad agosto in Romania (il giornaliero superiore a due per milione) e tra settembre e i primi di novembre in tutti gli altri stati, indicativi di una diffusione dei contagi più omogenea ed estesa territorialmente. In questa fase si è effettivamente costituita una “prima ondata” nei Paesi periferici, mentre i rimanenti sono stati colpiti dalla “seconda” (figg.

2 e 3). In Appendice 2 si riportano le curve di mortalità cumulativa disaggregate, relative a ciascun Paese.

Dal 1° agosto si costituisce quindi il solo periodo in cui si possono realmente sviluppare osservazioni o comparazioni discretamente attendibili fra tutti i Paesi selezionati, non inficiate dai bias che formava la prima diffusione di contagi, distribuitisi non uniformemente nel tempo e sul territorio.

4. La lettura della pandemia

4.1. Cautela su i numeri ufficiali

Ho condotto le elaborazioni, che a breve presenterò, sui numeri ufficiali di morti da Covid-19 rilasciati da ogni singolo Paese. È tuttavia da tenere in conto che, senza ombra di dubbio, i conteggi

sottostimano la reale entità dei decessi. Alcuni ricercatori sono giunti al punto di dichiarare che l’eccesso di mortalità per tutte le cause, calcolato sui dati storici, sarebbe migliore indicatore della mortalità per Covid- 19 che non quella costruita su quelli ufficiali². Fra i Paesi dell’Europa Occidentale, Francia e Germania presentano piena corrispondenza della curva di eccesso di mortalità con quella relativa ai decessi con Covid-19. Si riscontrano per contro differenziali anche di rilievo, specialmente nel periodo della prima ondata, per Spagna, Portogallo, Regno Unito, Italia, Olanda. Le due curve intestate alle nazioni dell’Europa occidentale sono tuttavia discretamente armonizzate tra loro e ci consentono di sviluppare valutazioni di ordine generale, pur con la dovuta cautela. Nei Paesi dell’Est europeo, che compongono nella quasi totalità il gruppo dei “periferici”, le differenze fra curve (ovviamente limitate al periodo relativo alla seconda ondata), presentano invece rilevantissime discrepanze nei casi di Bielorussia, Ucraina, Serbia, Romania e Polonia, tali da considerare gravemente sottostimati i numeri ufficiali di mortalità per Covid-19. Cechia e Ungheria mostrano scarti di entità paragonabile a quella rilevata nei Paesi occidentali, sempre armonizzate tra loro. La Grecia, unico fra gli stati “periferici”, si distingue per concordanza delle curve³. Per esemplificare quanto sopra, nella figura 4 riporto il raffronto fra le curve di eccesso di mortalità e per Covid-19 di

Romania e Francia.

Figura 4. Mortalità in eccesso e per Covid-19 in Francia e Romania. Per riportare le curve in questa sede e renderle leggibili sono stato costretto a manipolarle, ottenendo un risultato grafico non ottimale. Invito pertanto a visitare il sito di pubblicazione³.

Per i motivi sopra accennati escluderò dalle prossime considerazioni gli esiti dei Paesi periferici. Non utilizzerò inoltre i numeri svedesi relativi alla seconda ondata: rilasciati con notevole discontinuità,

fotografano la situazione pandemica con ritardo di minimo di due-tre settimane, data la peculiarità del molto criticato metodo di loro validazione^4,5.

4.2. La prima ondata

Nella figura 5 riporto le curve di mortalità cumulativa della prima fase pandemica relative ai Paesi- epicentro e a quelli a loro prossimi, o confinanti. Nel primo gruppo la mortalità più elevata distingue il Belgio; all’opposto si contiene in Olanda e soprattutto in Svizzera. Per alcuni Paesi (Regno Unito, Svezia, Spagna, Italia e Francia) i dati ufficiali collocano gli esiti su valori intermedi entro un intervallo piuttosto ristretto, apparentemente non vincolati alle strategie di politica sanitaria adottate: Il Regno Unito ha messo in atto un lockdown molto tardivamente, la Svezia non lo ha attuato affatto. In Germania, Austria e

Portogallo, i Paesi confinanti all’epicentro, non si supera la soglia di duecento morti per milione di abitanti:

tutti questi Paesi hanno varato misure di lockdown.

Figura 5. Mortalità cumulativa osservata per milione di abitanti nei Paesi dell’area di epicentro (linea continua) e di quelle confinanti (linea tratteggiata), al 31 luglio 2020. A fianco della denominazione di ciascuno stato sono segnalati i giorni di osservazione a partire dal raggiungimento di un tasso di mortalità superiore a uno per milione.

5

Nella figura 6 sono descritte le curve di mortalità giornaliera dei medesimi stati. Come si potrà notare, tutte presentano un disegno “a campana” che, pur descrittivo di valori diversi, risponde a un modello di sviluppo molto omogeneo, sia nella fase ascendente che in quella di remissione.

Figura 6.

A: Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti nei Paesi dell’area di epicentro (linea continua) e di quelle confinanti (linea tratteggiata), al 31 luglio 2020. A fianco della denominazione di ciascuno stato sono segnalati i giorni di osservazione a partire dal raggiungimento di un tasso di mortalità d’intervallo superiore a uno per milione.

B: Le medesime curve allineate a un “tempo zero” coincidente con il superamento del tasso di uno per milione.

4.3. La seconda ondata

Nella figura 7 si illustrano le curve di mortalità cumulativa osservate nel periodo compreso fra il 1°

agosto 2020 e il 19 febbraio 2021. Come si può verificare a colpo d’occhio, gli effetti della diffusione

Figura 7. Mortalità cumulativa post-1° agosto 2020 nei Paesi europei con popolazione superiore agli otto milioni di abitanti. Le linee continue definiscono i Paesi dell’area di epicentro, le tratteggiate e le puntinate rispettivamente quelli confinanti e periferici.

pandemica di questa fase sono stati ben differenti rispetto alla precedente. Le direttrici delle curve si sviluppano secondo disegni ben diversi da quelle della prima ondata (figura 4) e non mostrano segni di flessione indicativi di una fase di plateau prossima. I Paesi “periferici”, che cumulativamente hanno avuto un andamento di mortalità paragonabile (figura 3) a quello degli altri gruppi (almeno nella parte iniziale della seconda fase pandemica, secondo i sottostimati numeri ufficiali), hanno mostrato grande variabilità di risposta. Come sopra ricordato, si presume tuttavia che solo la curva della Grecia sia attendibile, insieme -in misura minore- a quelle di Repubblica Ceca e Ungheria. Il Paese ellenico ha esibito notevole resistenza, gli altri due pesantissime debacle, così come -presumibilmente- gli altri stati dell’Est europeo. Integro

l’informazione visuale relativo alla seconda ondata con il grafico della figura 8 che, descrivendo la mortalità giornaliera, fornisce la plastica percezione dell’estrema irregolarità degli andamenti: le curve presentano continue intersezioni che rendono conto di picchi e flessioni reiterate. Neppure allineando le curve a un

Figura 8.

A: Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti nei Paesi dell’area di epicentro (linea continua) e di quelle confinanti (linea tratteggiata), al 19 febbraio 2021.

B: Le medesime curve allineate a un “tempo zero” coincidente con il superamento del tasso di uno per milione.

“tempo zero” coincidente con il superamento del un tasso di uno per milione si riesce a ricondurle a un modello di sviluppo standard: l’intricato intreccio è plausibilmente segno delle piuttosto diversificate politiche sanitarie attuate a livello nazionale. Si può tuttavia riscontrare che, a prescindere dai tassi raggiunti, in Svizzera la curva si è impennata più rapidamente che altrove, raggiungendo il proprio picco di mortalità in circa un mese. Negli altri Paesi i picchi sono stati raggiunti in tempi più dilatati e a volte anche attraverso percorsi più tortuosi. Le curve di Germania e Olanda, valutate nel loro complesso, testimoniano maggior resistenza alla crescita e mostrano i picchi più contenuti. Nel prossimo capitolo cercherò di rendere i numeri di più presentabile lettura.

4.4. Confronto delle reazioni alle due ondate, per Paese

In questo capitolo porremo a confronto le curve di mortalità giornaliera delle due ondate nei Paesi- epicentro e in quelli a loro confinanti. Suggerisco di ben controllare i valori dei decessi sull’asse delle ordinate, volendo comparare gli esiti dei vari stati, per non essere fuorviati dall’infografica che contempla

7

scale diseguali per ciascuna figura. Le curve di entrambe le fasi esordiscono al superamento di un tasso di mortalità di uno per milione a partire, rispettivamente, dal 15 febbraio e dal 1° di agosto. Si potrà in tal modo valutare la bontà dell’ipotesi del fattore-epicentro e mettere inoltre a confronto la resistenza ai due attacchi pandemici. In linea di principio ci si attenderebbe che le strategie contro la seconda ondata

producano segni identificabili di più efficace difesa, sulla scorta dell’esperienza maturata precedentemente.

Il governo dei picchi di contagi, volto a evitare il default dei sistemi sanitari, costituiva uno degli obiettivo primari da perseguire tramite testing e tracciamento. Gli esiti dei Paesi “confinanti” sono presentati nelle figure 9 (Austria), 10 (Germania), 11 (Portogallo): non rispondono a questa aspettativa. Nel corso della presente fase pandemica i picchi dei decessi hanno rispettivamente superato di sette, quattro e nove volte quelli della prima ondata. I morti totali sono aumentati di dieci volte in Austria, di sei in Germania,

Figura 9. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Austria, per ondata, al 19 febbraio 2021.

Figura 10. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Germania, per ondata, al 19 febbraio 2021.

di otto in Portogallo. Questo riscontro confermerebbe che i buoni risultati ottenuti dai Paesi confinanti nella scorsa primavera sono da ascrivere unicamente alle -per loro- relativamente clementi condizioni di allora. Il Portogallo, nell’attuale contingenza, ha dimostrato una resistenza di circa tre mesi nei confronti della crescita dei contagi, anche superiore a quella esibita da Austria e Germania, salvo poi crollare. Alla

rapida e cospicua impennata dei decessi è corrisposto un altrettanto deciso calo a seguito delle contromisure intraprese: rigoroso lockdown e chiusura delle frontiere con la Spagna.

Figura 11. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Portogallo, per ondata, al 19 febbraio 2021.

Fra i Paesi dell’area di epicentro solo la Svizzera non ha mostrato maggior resistenza iniziale all’attacco della seconda ondata (figura 12): la curva si impenna con una pendenza analoga a quella

precedente, incrementandosi ulteriormente fino a raggiungere un picco di mortalità quasi doppio. I decessi si sono quadruplicati: di gran lunga la peggiore performance relativa del gruppo.

Figura 12. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Svizzera, per ondata, al 19 febbraio 2021.

9

Anche nel Regno Unito (figura 13) il secondo picco di mortalità supera il precedente (di un fattore pari a 1,3). Viene raggiunto tuttavia con una crescita che si contiene inizialmente, sviluppandosi poi in un’impennata, tardiva e repentina. Si è avanzata la diffusione di una variante virale più contagiosa come sua causa. Il numero dei morti nel Regno Unito nella seconda ondata è raddoppiato rispetto alla prima.

Figura 13. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Regno Unito, per ondata, al 19 febbraio 2021.

Italia (figura 14) e Francia (figura 15) hanno avuto andamenti simili: le curve di crescita della seconda ondata si sono sviluppate con pendenza più attenuata e i loro picchi si sono attestati su livelli inferiori: di oltre un terzo nel caso francese, del 9% per l’Italia, sulla base dei dati ufficiali. Quest’ultima riduzione dovrebbe in realtà essere più consistente, considerata la cospicua sottostima dei decessi nel corso del primo attacco pandemico. La fase di mitigazione si dimostra prolungata e combattuta in entrambi i casi. L’attuale fase conta un più elevato numero di morti: quelli conteggiati nella prima sono moltiplicati per un fattore pari a 1,7 sia in Francia che in Italia.

Figura 14. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Italia, per ondata, al 19 febbraio 2021.

Figura 15. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Francia, per ondata, al 19 febbraio 2021.

In Spagna si sono verificate periodiche revisioni dei dati, come testimoniano i più o meno

pronunciati denti delle curve (figura 16). Il Paese iberico ha adottato già dai primi giorni di agosto lockdown locali di durata contenuta, in opposizione a una precoce crescita dei contagi. Il 4 settembre è stato superato il tasso di un morto per milione, con anticipo di circa un mese sugli altri Paesi esaminati (figura 8). La curva dimostra, almeno fino al 19 febbraio, una strategia antipandemica governata, con picchi di mortalità dimezzati rispetto a quello della prima ondata. Il numero dei decessi è aumentato di un fattore pari a 1,35.

Figura 16. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Spagna, per ondata, al 19 febbraio 2021.

11

L’Olanda è il Paese che ha controllato al meglio entrambe le ondate (figura 17): contenuta mortalità nel corso del primo attacco, netta riduzione dell’impatto del secondo, con dilazione dei tempi di crescita, per arrivare a un picco iniziale quasi dimezzato; la successiva recrudescenza è stata ancora contrastata con successo. Per l’Olanda si registra il più ridotto tasso di mortalità cumulativa fra il gruppo di Paesi che qui esaminiamo. La seconda ondata ha comunque comportato un aumento del numero dei morti rispetto alla prima, pari a un fattore 1,4.

Figura 17. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Olanda, per ondata, al 19 febbraio 2021.

Figura 18. Mortalità giornaliera (su media settimanale) per milione di abitanti in Belgio, per ondata, al 19 febbraio 2021.

Il Belgio (figura 18) si è intestato in Europa la più alta mortalità cumulativa dopo la prima ondata;

anche nel corso della seconda si registrano tassi fra i più elevati (figure 7-8, tabella 1), nonostante si sia dimostrata maggior resistenza alla diffusione virale e il picco della seconda fase si sia ridotto del 40%. Il numero dei decessi è aumentato di un fattore pari a 1,2 nella corrente ondata pandemica. La forma “a campana” delle due curve segue un medesimo modello di crescita e di defervescenza, indicativo di

condizioni che si sono riprodotte in modo analogo in entrambe le fasi pandemiche. Questo schema replicato di andamento è peculiare del Belgio, a livello europeo.

A conclusione di questo capitolo riassumo nella tabella 1 i numeri di mortalità cumulativa relativi rispettivamente alla prima fase pandemica, a quella in corso e complessivi dell’intero periodo.

- - -

Tabella 1. Mortalità cumulativa (per milione di abitanti). In rosso sono segnalati i Paesi-epicentro, in ocra quelli confinanti, in verde i periferici.

- - - Periodo

- - -

15 feb-31 lug 2020 1 ago 2020-19 feb 2021 15 feb 2020-19 feb 2021

- - - - - - - - -

Belgio 834 Cechia 1729 Belgio 1852

Regno Unito 618 Ungheria 1404 Regno Unito 1799

Spagna 606 Portogallo 1371 Cechia 1765

Italia 582 Regno Unito 1181 Italia 1578

Svezia 564 Polonia 1060 Portogallo 1540

Francia 502 Belgio 1018 Ungheria 1466

Olanda 358 Italia 996 Spagna 1430

Svizzera 228 Svizzera 910 Francia 1383

Portogallo 169 Romania 907 Svezia 1236

Romania 122 Austria 845 Svizzera 1139

Germania 110 Spagna 824 Polonia 1106

Austria 80 Francia 788 Romania 1029

Serbia 66 Germania 706 Austria 924

Ungheria 62 Svezia 673 Olanda 883

Bielorussia 59 Grecia 581 Germania 816

Polonia 45 Ucraina 564 Ucraina 604

Ucraina 39 Olanda 524 Grecia 601

Cechia 36 Serbia 428 Serbia 494

Grecia 20 Bielorussia 141 Bielorussia 200

- - - I numeri evidenziati in giallo risultano gravemente sottostimati nelle elaborazioni di The Economist³.

I tassi di mortalità svedesi evidenziati in verde non sono aggiornati (vedi testo).

- - -

13

5. Conclusioni

Solo il periodo della seconda ondata può costituirsi come idoneo a condurre osservazioni comparative sugli esiti dei vari Paesi europei (fatte salve le riserve sopra riportate). La tesi, formatasi empiricamente, che un fattore temporo-spaziale (qui denominato “effetto-epicentro”) si conformasse come quello di maggior impatto sulla mortalità, viene suffragata anche dalla distinta valutazione dei numeri delle due fasi pandemiche condotta sui singoli Paesi. La chiave interpretativa offerta dall’effetto-epicentro fornisce alfine risposta all’assillante interrogativo sul perché la Germania registrasse nella scorsa primavera un contenuto numero di decessi, cui succedevano fantasiose risposte: differenti criteri di registrazione dei casi, popolazione con inferiore rischio per età, numero di letti di terapia intensiva ecc. La cosiddetta prima ondata ha assunto le caratteristiche di una vera battaglia unicamente per i Paesi -come il nostro- collocati nell’area di epicentro, che hanno generalmente opposto una superiore resistenza all’urto della seconda. La prima fase pandemica ha invece rispettivamente rappresentato un attacco “di sondaggio” per gli stati confinanti e solo un allarme per quelli periferici. Ne sia la prova che, contrariamente a quanto osservato nella maggioranza dei Paesi-epicentro, Austria, Germania e Portogallo hanno indistintamente sofferto di esiti di gran lunga peggiori nella battaglia contro il secondo attacco pandemico, sferrato con una forza decisamente superiore a quella messa in campo precedentemente. La cesura fra le due fasi, oltre ad aver consentito particolari punti di osservazione sul fenomeno, permette anche di valutare l’efficacia, per singolo Paese, delle contromisure organizzate nel lasso temporale di quiete per contrastare la seconda ondata, avendo già sperimentato l’urto della prima.

Fra gli stati del gruppo di epicentro, Svizzera e Olanda hanno distintamente avuto gli esiti migliori (figura 5) al passaggio della prima ondata. Si collocano ai primi due posti della classifica europea per qualità dei servizi erogati, secondo il rapporto 2017 di Euro Health Consumer Index (EHCI)⁶, ritenuto un

Figura 18. Classifica 2017 di Euro Health Consumer Index. I punteggi sono in millesimi. .

monitoraggio indipendente molto affidabile⁷ dell’assistenza sanitaria, nella prospettiva di cittadini e

pazienti (figura 18). Olanda e Svizzera sono anche i Paesi in cui si eroga la più alta spesa sanitaria pro capite⁸ (tabella 2). Questo fattore non può essere tuttavia considerato come incondizionato indice di risultato.

Metterò in evidenza alcuni casi per sviluppare la discussione sui problemi che investono congiuntamente assetti e politiche sanitarie e capacità economiche.

14

- - -

Tabella 2. Spesa sanitaria pro capite a parità di potere d’acquisto (dollari USA 2017)⁸

- - - Spesa a carico

Spesa dello stato o di Spesa out

complessiva assicurazioni of pocket*

obbligatorie (%) (%)

USA 9892,25 81,35 18,65

Svizzera 7919,02 63,52 36,48

Germania 5550,63 87,73 12,27

Svezia 5487,52 83,94 16,06

Olanda 5385,41 81,29 18,71

Austria 5227,32 77,35 22,65

Belgio 4839,83 77,7 22,3

Francia 4600,36 88,44 11,56

Regno Unito 4192,46 79,7 20,3

Media OCSE 4002,67 76,79 23,21

Italia 3391,19 77,32 22,68

Spagna 3248,38 73,44 26,56

Portogallo 2734,40 70,39 29,61

Repubblica Ceca 2544,3 84,5 15,5

Grecia 2223,04 64,03 35,97

Ungheria 2101,06 64,97 35,03

Polonia 1797,76 64,77 35,23

- - -

* Le spese "Out of Pocket" traducibili in “di tasca propria”, sono a carico della persona e non includono le spese assicurative pagate direttamente dai privati. Nel nostro Paese la spesa Out-of-Pocket è stimata di quasi 30 miliardi di Euro/anno. Le visite che risultano a carico interamente delle famiglie sono quelle odontoiatriche per quasi il 92%, quelle ostetrico-ginecologiche per il 65%, quelle dietologiche per il 57%, quelle dermatologiche per il 53% e quelle oculistiche per il 51%. Serbia, Bielorussia, Ucraina, Romania: dati non disponibili

- - -

Gli Stati Uniti sostengono la più consistente spesa sanitaria a livello mondiale, più che doppia rispetto alla media OCSE⁸, eppure denunciano oggi una mortalità cumulativa tra le più elevate al mondo

Figura 19. Mortalità cumulativa (A) e giornaliera su media settimanale (B) per milione di abitanti di Stati Uniti e Grecia.

15

(figura 19). La Grecia (spesa sanitaria inferiore del 44% alla media OCSE) è riuscita a contenere la mortalità a un livello di quasi cinque volte inferiore (tabella 1).

Non è quindi l’entità delle somme erogate per la salute a garantire esiti auspicabili. Altri fattori, tra loro intersecati, intervengono a determinarli: i più importanti riguardano i principali ambiti di esercizio della politica sanitaria, quali il disegno dell’assetto di sistema, l’offerta dei servizi, la modulazione delle strategie di contrasto pandemico, da calibrare sulle capacità di performance del sistema sanitario. Gli Stati Uniti ospitano le più qualificate eccellenze ospedaliere e di ricerca medica mondiali, ma sono totalmente deficitari riguardo l’offerta dei servizi primari⁹. Questo aspetto critico, unitamente alla mancata promozione delle più elementari strategie di politica sanitaria per il contenimento dei contagi, rende pieno conto dell’elevato numero di morti da Covid-19 raggiunto nel Paese.

La Grecia ha potuto giovarsi di una condizione favorevole all’esordio della pandemia, venendone marginalmente interessata, ma ha saputo capitalizzare questo vantaggio, concretizzando misure di salute pubblica che hanno condotto ai propri apprezzabili risultati. Entrambe le fasi pandemiche sono state affrontate varando un lockdown rigoroso, nel caso della seconda attivo fin dai primi giorni di novembre e a oggi ancora vigente¹⁰. Nell’obiettivo primario di contenere la mortalità diverse scelte non potevano essere effettuate, essendo il sistema sanitario ellenico fragilissimo (32° posto della classifica EHCI); per contro il costo economico è stato molto alto (tabella 3).

Per i Paesi dotati di un assetto sanitario qualificato si aprono invece più ampi margini di manovra, in quanto si possono orientare le politiche restrittive puntellandosi sulla capacità di assorbimento e gestione dei contagi da parte del sistema sanitario; si può quindi guidare la strategia difensiva, in compromesso con la difesa economica, secondo possibilità. Ognuno potrà percepire, valutando i dati della tabella 3, entro quali limiti di bilancio possono essere vincolate le dispendiose politiche che la lotta alla pandemia comporta e prefigurare le funeste ripercussioni economiche, che tuttavia preservano relativamente i Paesi meno indebitati.

- - -

Tabella 3. Di ogni Paese il rapporto debito/PIL aggiornato al 1° gennaio 2020¹¹ e le variazioni di PIL per l’anno appena trascorso rispetto al precedente¹². In rosso i tre valori più peggiori, in verde i tre migliori;

in blu il valore mediano; in azzurro i due migliori e in ocra i due peggiori contigui al valore mediano.

- - -

Rapporto Previsioni Classifica

Paese Debito/PIL (%) PIL 2020 (%) EHCI

Grecia 182 -9,38 32

Italia 132 -8,33 21

Portogallo 126 -7,74 14

Belgio 103 -6,37 8

Spagna 98 -11,06 18

Francia 97 -8,05 10

Regno Unito 88 -10,09 15

Austria 79 -6,37 11

Germania 64 -5,34 7

Olanda 57 -3,74 1

Svizzera 42 -3,01 2

- - -

Legenda. PIL: Prodotto Interno Lordo. EHCI: Euro Health Consumer Index (qualità dei servizi sanitari)

- - -

16

Dall’osservazione degli andamenti dei vari Paesi europei possiamo individuare alcune situazioni significative per approfondire la discussione. Circoscrivendo ancora il focus sulla prima fase pandemica, notiamo una buona corrispondenza, inversamente proporzionale, fra gli esiti (figura 5) e la classifica EHCI (tabella 1). Mortalità più alta rispetto a Svizzera e Olanda, ma ancora contenuta, è stata osservata in Francia (10° posto nella classifica). Svezia (12°), Regno Unito (15°), Spagna (18°) e Italia (21°) hanno avuto risultati del tutto sovrapponibili. Dal momento che in questo sottogruppo solo Spagna e Italia hanno varato misure di lockdown verrebbe da ipotizzare che un livello sub-ottimale di assetto sanitario costituisca una difesa non idonea tout court per contrapporsi a una forza d’attacco pandemico di una certa entità; ne consegue che le risorse sanitarie disponibili devono essere necessariamente protette e supportate con attenzione dalla strategia di politica sanitaria. A simile interpretazione sembra condurre anche l’osservazione dell’andamento della mortalità spagnola relativo alla seconda ondata (figura 16). La curva rende conto di un peculiare piano di contenimento adottato precocemente, in largo anticipo rispetto agli altri Paesi europei, volto a fronteggiare la recrudescenza dei contagi: fin dai primi giorni di agosto sono stati attuati lockdown locali e introdotto il coprifuoco. I risultati sono stati apprezzabili: si è molto contenuto il fattore di moltiplicazione dei picchi di decessi fra prima e seconda ondata, e anche la mortalità complessiva. Permane tuttavia una situazione che richiede attentissima sorveglianza, dato l’alto livello su cui si attestano i tassi di mortalità giornaliera. Il buon governo della pandemia ha comportato una ricaduta economica molto pesante: segno negativo dell’11,06% del Prodotto Interno Lordo (tabella 3), il più rilevante a livello europeo.

Gli andamenti di mortalità di Olanda (1° posto nella classifica EHCI), Portogallo (14°) e Regno Unito (15°), relativi alla seconda ondata, ci chiariscono quanto sia critico il compromesso fra assetto sanitario e

Figura 20. A confronto le curve di mortalità giornaliera di Portogallo, Regno Unito e Olanda, relative alla seconda ondata.

politiche gestionali del controllo pandemico (figura 20). Nel caso olandese si desume una calibrazione ottimale del volume di contagi in relazione alla tenuta del suo eccellente sistema sanitario. Nei Paesi Bassi, di altissima densità abitativa, sono state varate misure restrittive di entità contenuta rispetto ai nostri standard. Un esempio: alla fine di gennaio 2021 è stato introdotto il coprifuoco notturno per la prima volta (il provvedimento ha scatenato contestazioni popolari ed è stato annullato dal tribunale dell’Aja in quanto

17

imposto da una legge di emergenza senza che ci fosse “una situazione di reale emergenza”)¹³. In Portogallo e Regno Unito gli sforzi di controllo sulla pandemia hanno permesso di conseguire effetti analoghi a quelli olandesi, per almeno due mesi e mezzo. Indipendentemente dai valori, tutte le curve seguono il medesimo modello di sviluppo, sintomatico di una capacità di governo della diffusione virale. Regno Unito e Portogallo controllano tuttavia la mortalità su valori quasi doppi rispetto a quelli olandesi, con un equilibrio che si rivelerà critico. Il default di Regno Unito e Portogallo è praticamente simultaneo alla tendenza di crescita tardiva, che in Olanda viene invece soffocata sull’accenno. Solo l’introduzione di un rigoroso lockdown permette una repentina flessione delle curve nei due Paesi sopraffatti.

Ultimo esempio di gestione pandemica. La Confederazione Elvetica segue solo gli Stati Uniti nella spesa capitaria per salute a livello mondiale, quasi doppia rispetto alla media OCSE (tabella 2⁸). Il suo sistema sanitario si colloca al secondo posto in Europa, dopo l’Olanda, per qualità dei servizi erogati. I suoi esiti sono stati i migliori dell’area-epicentro nel corso della prima ondata. La Svizzera è stato tuttavia l’unico Paese di questo gruppo a mostrare un’inconsistente reazione difensiva nel corso della seconda fase

pandemica, e anche quello che ha varato provvedimenti restrittivi decisamente modesti e tardivi, avendo previamente dichiarato come obiettivo primario il contenimento di conseguenze economiche negative¹⁴. Nel bilancio provvisorio, il grado di realizzazione degli obiettivi si configura nella contrazione stimata del PIL-2020 del 3,01% (migliore performance europea, vedi tabella 3), mentre quale effetto indesiderato si inserisce un numero di decessi quadruplicato rispetto alla prima ondata. In questo caso si dimostra che, privato di rigorose politiche di sostegno, il pur ottimo sistema sanitario svizzero non è stato in grado opporre una performance adeguata verso l’emergenza pandemica.

Una catastrofe si è abbattuta sul Belgio, che pure è accreditato di un sistema sanitario fra i migliori d’Europa (8° posto nella classifica EHCI). Alcuni osservatori hanno addebitato i pessimi esiti alla sua molto frammenta struttura amministrativa (un popolare refrain recita: “oltre al ministro della salute federale, ce ne sono in tutto il Belgio altri otto, ognuno dei quali non conosce il nome degli altri sette”¹⁵), che si inserisce in un molto complesso, frammentato e incoerente assetto istituzionale, sprovvisto di una catena di

comando lineare. Nella contingenza pandemica la criticità di sistema sarebbe stata accentuata dalla

concomitante prolungata, e tuttora irrisolta, crisi politica governativa¹⁶. Questo complesso di condizioni non ha verosimilmente consentito un’adeguata organizzazione delle azioni di contrasto, agendo da

moltiplicatore del problema, né ha portato a rimodulare le azioni di politica sanitaria adottate nel corso della prima fase pandemica. Tale interpretazione sembra anche sostenuta dall’osservazione delle performance nelle due differenti ondate: le curve rispettive seguono, unico caso in Europa, il medesimo disegno sia nella fase di crescita che in quello di defervescenza, indice di replicazione delle condizioni iniziali. Gli esiti del Belgio aiuteranno per operare comparazioni nel caso della situazione italiana (oggetto del mio prossimo contributo), in quanto potranno essere utilizzati come paradigmatici.

Francia e Italia mostrano andamenti che mostrano il contenimento dei picchi nella seconda ondata e una fase di flessione delle curve prolungata, che non cade secondo quanto auspicabile. Gli esiti italiani, in confronto alla prima fase sono senz’altro migliori di quelli che un grafico costruito sui dati ufficiali può proporre. Sappiamo infatti, da studi preliminari, che nel nostro Paese la mortalità è stata gravemente sottostimata nel corso della prima ondata¹⁷. Le misure restrittive adottate nel nostro Paese appaiono fra le meno serrate al confronto con quelle varate da altri stati: è singolare che siano state etichettate come

“rigoriste” da vari ambienti interni.

L’esaurimento degli effetti della prima fase pandemica si è verificata con sincronicità in quasi tutti i Paesi europei. È da mettersi in relazione a una mitigazione spontanea o all’ingresso nell’estate? La

remissione della mortalità nella stagione calda, osservata in Europa, è del tutto peculiare del nostro continente: non si è riscontrata infatti in altre aree geografiche, a livello mondiale (in Appendice 3 riporto i grafici di mortalità cumulativa di trentotto nazioni extraeuropee: come si potrà verificare solo in Canada si è osservato uno sviluppo della curva con le caratteristiche dei Paesi europei delle aree di epicentro e

confine). Ciò pone in dubbio che le condizioni climatiche rappresentino un fattore indipendente di protezione da attendersi scontatamente all’ingresso della prossima stagione estiva. Non possono essere avanzate previsioni al riguardo: al momento si può solo verificare che le curve sono ancora lontane da una flessione indicativa di una vicina conclusione dell’attuale fase pandemica, che si sta molto prolungando rispetto a quella di esordio.

I consolidati assetti dei sistemi sanitari nazionali, sostanzialmente non rimodulabili nel breve-medio periodo, sono già stati sufficientemente testati per predire la consistenza dei contributi che possono fornire in caso di incremento dello stress pandemico: sulle loro capacità di assorbimento dei carichi di domanda di salute devono essere proporzionate le politiche volte a mantenere la diffusione virale entro limiti di criticità. Nel corso di quest’ultimo anno abbiamo avuto modo di delineare con buona approssimazione i meccanismi della propagazione pandemica e l’efficacia delle azioni di contrasto. Nel caso di Paesi (come il nostro, checché se ne dica) privi di ottimale strutturazione dei servizi sanitari, le misure restrittive

rappresentano l’unico argine a difesa della salute pubblica. Siamo obbligati a ricorrere a battaglie “di retroguardia” basate su restrizioni per percorrere l’ultimo miglio: i prezzi che queste impongono sono prostranti ma indispensabili. Nel perseguire questo obiettivo Grecia e Spagna hanno pagato un prezzo economico pesantissimo. Non applicare strategie di protezione può consentire la limitazione del danno economico, ma nel contempo comportare costi umani elevati, come avvenuto in Svizzera. Lo sguardo verso le gestioni della pandemia attuate da Olanda e Germania deve indurci a una profonda riflessione: i risultati si ottengono quando gli assetti sanitari ed economici sono in grado di sostenersi vicendevolmente.

P.S. Quanto scritto costituisce la premessa al focus che sarà oggetto della prossima e terza parte di questo contributo, sulla situazione italiana. Non mi posso trattenere dall’anticipare che utilizzerò, come misura per osservare le dinamiche entro cui si è sviluppata la lotta alla pandemia nel nostro Paese, il celebre pronunciamento formulato dal portoghese Rui Rio, leader dell’opposizione al governo istituzionale.

Nel corso del dibattito parlamentare sullo stato di emergenza, tenutosi nella scorsa primavera, si espresse così: «La minaccia che dobbiamo combattere esige unità, solidarietà, senso di responsabilità. Per me, in questo momento, il governo non è l’espressione di un partito avversario, ma la guida dell’intera nazione che tutti abbiamo il dovere di aiutare. Non parliamo più di opposizione, ma di collaborazione. Signor primo ministro Antonio Costa conti sul nostro aiuto. Le auguriamo coraggio, nervi d’acciaio e buona fortuna perché la sua fortuna è la nostra fortuna»¹⁶.

6. Bibliografia

1. https://github.com/CSSEGISandData/COVID-

19/blob/master/csse_covid_19_data/csse_covid_19_time_series/time_series_covid19_deaths_global.csv 2. https://openres.ersjournals.com/content/early/2020/11/26/23120541.00766-2020

3. https://www.economist.com/graphic-detail/coronavirus-excess-deaths-tracker 4. https://ourworldindata.org/covid-sweden-death-reporting

5. https://pagellapolitica.it/blog/show/890/svezia-e-coronavirus-i-numeri-del-fallimento 6 . https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2017/EHCI-2017-report.pdf

7. https://www.gimbe.org/osservatorio/Report_Osservatorio_GIMBE_2018.04_Classifiche_SSN.pdf#page=3 8. https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=68164

9. http://www00.unibg.it/dati/corsi/17016/35124-lezIIIsanit%C3%A0%20bg09-10%20bisaula.pdf 10. https://www.ilpost.it/2020/11/05/grecia-nuovo-lockdown-coronavirus/

11. https://www.indexmundi.com/map/?v=143&r=eu&l=it

12. https://www.ilsole24ore.com/art/pil-2020-italia-peggio-germania-ma-meglio-regno-unito-e-spagna-ADsVqtEB 13. https://www.ilpost.it/2021/02/16/tribunale-paesi-bassi-ordinato-rimozione-coprifuoco/

14. https://www.cdt.ch/svizzera/chiusura-anticipata-per-bar-e-ristoranti-mascherine-all-aperto-e-test-rapidi-YB3366818?_sid=ycx7QZOQ 15. https://www.iltascabile.com/scienze/pandemia-belgio/

16. https://foreignpolicy.com/2020/11/26/why-does-belgium-have-the-worlds-highest-covid-19-death-rate/

17. https://www.istat.it/it/files/2020/12/Rapp_Istat_Iss.pdf

18. https://www.corriere.it/esteri/20_aprile_21/coronavirus-regolarizzazione-migranti-isolamento-anziani-cosi-portogallo-ha-contenuto- pandemia-7d30097c-8394-11ea-ba93-4507318dbf14.shtml

19

7. Appendici

Appendice 1. L’effetto epicentro in Italia

La chiave di lettura, derivata empiricamente dall’osservazione delle dinamiche pandemiche stabilitesi nei Paesi europei, che un fattore temporo-spaziale sia intervenuto a determinare gli esiti, pare confermata dalla sua applicazione alla situazione italiana.

Appendice 2. Mortalità cumulativa in Europa

Mortalità cumulativa dei Paesi europei con più di otto milioni di abitanti calcolata dall’ingresso nella pandemia (raggiungimento di un tasso di mortalità di uno per milione di abitanti). I tre grafici descrivono gli andamenti dei Paesi dell’area di epicentro, di quelli confinanti, di quelli periferici. I numeri che

accompagnano le etichette dei Paesi sono i giorni di osservazione pandemica fra il 15 febbraio 2020 e il 19 febbraio 2021.

Paesi-epicentro Paesi confinanti

Paesi periferici (NB. Tranne nei casi di Grecia, Cechia e Ungheria i numeri dovrebbero considerarsi gravemente sottostimati)

21

Appendice 3. Mortalità cumulativa nel mondo

Mortalità cumulativa, per milione di abitanti, di trentotto Paesi extraeuropei, raggruppati per tassi omogenei, al fine di fornire migliore decifrabilità degli andamenti. La data di ultima osservazione è il 19 febbraio 2021. Il tasso di mortalità più elevato, addebitabile agli Stati Uniti, è paragonabile a quello

spagnolo (vedi Appendice 2). Come si potrà notare, il Canada (figura 2) è l’unico Paese in cui la curva segue lo sviluppo riscontrato negli stati europei delle aree di epicentro e di confine.

Figura 1. Mortalità osservata nella provincia di Hubei (Wuhan), dove tutto è iniziato.

Figura 2. Mortalità osservata nei Paesi con tassi di mortalità compresi fra 552 e 1484 decessi per milione di abitanti

Figura 3. Mortalità osservata nei Paesi con tassi di mortalità compresi fra 105 e 327 decessi per milione di abitanti

Figura 4. Mortalità osservata nei Paesi con tassi di mortalità compresi fra 19 e 98 decessi per milione di abitanti

23

Figura 5. Mortalità osservata nei Paesi con tassi di mortalità compresi fra 0,3 e 8,6 decessi per milione di abitanti.

8. Prossimamente …

- “Non ci sarà una seconda ondata”, “Il virus è clinicamente morto”. Le responsabilità dell’informazione e della politica nel dare pulpito a persone con curriculum virologico migliorabile e risonanza a previsioni azzardate.

- Nel corso della seconda ondata le regioni del nord hanno avuto esiti peggiori del Belgio.

- Il nord-est: primi della classe nella gestione della prima ondata, maglia nera nella seconda.

- Ventuno sistemi sanitari diversi non ne formano uno nazionale che garantisca opportunità di salute pari per tutti i cittadini.

- Le linee di indirizzo per organizzare l’assetto sanitario locale sono da anni ampiamente disattese dalle regioni.

- I corto-circuiti della linea di comando: bisogna ricorrere alla Corte Costituzionale per delegittimare emanazioni regionali suprematiste.

- Definanziamento statale e definanziamento regionale in sanità: gli utili dei gruppi privati profit sono investimenti mancati nel pubblico.

- Articolo 2.1.h della legge Maroni di riforma del servizio sanitario lombardo: “… parità di diritti e di doveri di tutti i soggetti che concorrono alla realizzazione della rete dell'offerta…”. Proprio vero?