DA PRESENTARE DAL 18 APRILE AL 8 MAGGIO 2017
Comune di Urbino
Ufficio Elettorale
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI URBINO
OGGETTO: Dichiarazione di
o elettore in dipendenza vitale da apparecchiature elettromedicali o elettore intrasportabile
attestante la volontà di votare presso la propria abitazione in occasione del Referendum Popolare del 28 maggio 2017
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Sesso (Mo/Fo) nato/a a ____________________________________ il _____________________
Residente a URBINO, in via __________________________________________________ n. ____
Titolare della tessera elettorale (1) n. __________________________ rilasciata in data __________
e iscritto nella lista elettorale della Sezione n. ______
D I C H I A R A
Che intende votare, ai sensi dell’art. 1 del D.L. 3 gennaio 2006, n 1, convertito con modificazioni dalla legge 27 gennaio 2006 n. 22, modificato dalla legge 7 maggio 2009, n. 46, presso la propria abitazione, sita:
o presso la propria residenza sopra indicata;
o in _______________________, via _____________________________ n. _____
Recapito telefonico ____________________________________________________
IL DICHIARANTE Urbino, il ____________________ ___________________________________
ALLEGATI:
- Copia del documento d’identità del dichiarante;
- Copia della tessera elettorale;
- Certificato medico rilasciato dall’ASL, da cui risulti la sussistenza delle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, ovvero le condizioni di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, tali da impedire all’elettore di recarsi al seggio.
(1) In caso l’elettore non sia in possesso della tessera elettorale, ma di attestato del Sindaco, rilasciato ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 299/2000, riportare i dati dello stesso.
