ISCRIVITI UTILIZZANDO QUESTA SCHEDA MARATONA ALZHEIMER 15 SETTEMBRE 2019
Occorre allegare:
▪ prova del pagamento
▪ certificato medico agonistico
▪ copia della tessera Compila e spedisci la scheda:
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Dichiarazione di responsabilità
“Dichiaro di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento dell'evento (https://www.maratonaalzheimer.it/it/maratona/regolamento-maratona-alzheimer-2019/) e l'informativa e richiesta di consenso al trattamento dei dati personali art. 13 del
Regolamento (UE) 2016/679, consultabile online
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QUOTA TRASPORTO PULLMAN € 2,00 (barrare una sola scelta)
Cesenatico – Mercato Saraceno pre gara post gara Cesenatico – Borello pre gara post gara Cesenatico – Cesena pre gara post gara N.B. Gli orari di partenza delle navette saranno confermati il 13/09/2019
DATI PERSONALI
COGNOME ____________________________ NOME _________________________
SESSO M F DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _ LUOGO DI NASCITA _________________
CODICE FISCALE ______________________ INDIRIZZO ____________________________ CAP _ _ _ _ _ CITTA’ _______________________________ PROV. ____ NAZIONE ___________________
E-MAIL _______________________________ CELLULARE ___________________
TESSERAMENTO
(Tessera FIDAL o RUNCARD obbligatorie per Maratona e Mezza Maratona) TESSERA FIDAL RUNCARD RUNCARD EPS UISP EPS
N. TESSERA _______________ CODICE SOCIETA’ ___________ NOME SOCIETA’ ______________________________
* in caso di Tessera Runcard / UISP / EPS inviare anche copia del certificato medico sportivo per atletica leggera
RICHIESTA TESSERA FIDAL
€ 25,00 – allegare fototessera e copia certificato medico
RICHIESTA TESSERA RUNCARD
€ 15,00 – allegare copia certificato medico
DATA E FIRMA
DATA _ _ / _ _ / _ _ _ _ FIRMA