ISCRIVITI UTILIZZANDO QUESTA SCHEDA

ISCRIVITI UTILIZZANDO QUESTA SCHEDA MARATONA ALZHEIMER 15 SETTEMBRE 2019

Occorre allegare:

▪ prova del pagamento

▪ certificato medico agonistico

▪ copia della tessera Compila e spedisci la scheda:

e-mail: [email protected] fax: +39 0546399928

Dichiarazione di responsabilità

“Dichiaro di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento dell'evento (https://www.maratonaalzheimer.it/it/maratona/regolamento-maratona-alzheimer-2019/) e l'informativa e richiesta di consenso al trattamento dei dati personali art. 13 del

Regolamento (UE) 2016/679, consultabile online

(https://www.maratonaalzheimer.it/it/privacy-e-utilizzo-dei-cookie/)”

QUOTA TRASPORTO PULLMAN  € 2,00 (barrare una sola scelta)

Cesenatico – Mercato Saraceno  pre gara  post gara Cesenatico – Borello  pre gara  post gara Cesenatico – Cesena  pre gara  post gara N.B. Gli orari di partenza delle navette saranno confermati il 13/09/2019

DATI PERSONALI

COGNOME ____________________________ NOME _________________________

SESSO  M  F DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _ LUOGO DI NASCITA _________________

CODICE FISCALE ______________________ INDIRIZZO ____________________________ CAP _ _ _ _ _ CITTA’ _______________________________ PROV. ____ NAZIONE ___________________

E-MAIL _______________________________ CELLULARE ___________________

TESSERAMENTO

(Tessera FIDAL o RUNCARD obbligatorie per Maratona e Mezza Maratona)

 TESSERA FIDAL  RUNCARD RUNCARD EPS  UISP  EPS

N. TESSERA _______________ CODICE SOCIETA’ ___________ NOME SOCIETA’ ______________________________

* in caso di Tessera Runcard / UISP / EPS inviare anche copia del certificato medico sportivo per atletica leggera

RICHIESTA TESSERA FIDAL

 € 25,00 – allegare fototessera e copia certificato medico

RICHIESTA TESSERA RUNCARD

 € 15,00 – allegare copia certificato medico

DATA E FIRMA

DATA _ _ / _ _ / _ _ _ _ FIRMA

_______________________________________

MARATONA

 € 25,00 fino al 30/04/2019

[quota fissa Club Super Marathon inviando copia della tessera]

 € 35,00 dal 01/05/2019 al 31/07/2019

 € 40,00 dal 01/08/2019 al 31/08/2019

 € 50,00 dal 01/09/2019 al 11/09/2019 30 KM

 € 25,00 fino al 30/04/2019

 € 30,00 dal 01/05/2019 al 31/07/2019

 € 35,00 dal 01/08/2019 al 11/09/2019 MEZZA MARATONA

^–2° Memorial Azeglio Vicini

 € 15,00 fino al 30/04/2019

 € 20,00 dal 01/05/2019 al 31/07/2019

 € 25,00 dal 01/08/2019 al 11/09/2019 La tua iscrizione comprende una donazione di 10,00 € al Fondo Alzheimer 360° per progetti di prevenzione, assistenza e ricerca.

Puoi fare ancora di più donando:

 € 2,00  € 5,00  Altro € ______

MODALITA’ DI PAGAMENTO:

Intestazione: ASD MARATONA ALZHEIMER

Causale: Iscrizione Maratona Alzheimer, COGNOME e NOME dell’atleta iscritto

• PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO BANCARIO C/C bancario IBAN: IT 83 I 02008 67850 000104187998 C/C postale IBAN: IT 75 A 07601 13200 001036035044

• PAGAMENTO TRAMITE BOLLETTINO POSTALE

Pagamento sul C/C n. 1036035044