06 De Martino

(1)

Department of Health Sciences University of Florence Brad Hanna, DVM, PhD Department of Biomedical Sciences,

University of Guelph

dai salassi alla medicina basata sulle prove

scientifiche

Madrid E. Medwave 2015; 15: 6102

dall’ homo medicus

basato sulle opinioni all’

homo Cochrane basato

invece sulla scienza

(2)

<<<<

medicina basata sulle prove scientifiche:

uso giudizioso dei migliori risultati della ricerca per prendere decisioni sul

processo assistenziale di ogni singolo paziente

Sackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS evidence-based medicine: what it is and what it isn't

BMJ 1996; 312: 71-72

(3)

bias nella ricerca analitica

David Sackett

J Chronic Dis 1979;

32: 51-63

efficacia ed efficienza:

riflessioni sui sistemi sanitari

Archibald Cochrane

Rock Carling Fellowship, Nuffield Provincial Hospital Trust, 1971

l’ignoranza determina fiducia più

frequentemente che la conoscenza

Charles Darwin

L’origine dell’uomo, 1871

(4)

effetto Dunning – Kruger

distorsione cognitiva da incapacità metacognitiva (conoscenza della propria capacità cognitiva e dell’

attitudine a modificare il modo di apprendimento]

per la quale gli inesperti si sopravalutano giudicandosi superiori alla media

gli inesperti

1.sovrastimano il proprio livello di abilità;

2.non si rendono conto dell'effettiva capacità degli altri;

3.non si rendono conto della propria inadeguatezza;

4.riconoscono la precedente mancanza di abilità quando istruiti

David Dunning e Justin Kruger, Cornell University

(5)

Department of Health Sciences

per eliminare il fattore limitante [ sottostima di x10 delle domande che pone ogni caso clinic]

bisognerebbe studiare 20 lavori al giorno

Grol R & Grimshaw J. Lancet 2003; 362: 1225-1230 Moyer V. Arch Dis Child 2004; 89: 399-400

- 10.000 trials randomizzati vengono pubblicati ogni anno su MedLine - 350.000 trials sono stati identificati

dalla Cochrane Collaboration - se un internista non studia ogni

giorno 20 pubblicazioni non può

mantenere aggiornata la sua attività - il 25 % delle pratiche cliniche

risulterebbero inutili o pericolose - il 40 % dei pazienti non riceverebbe

cure adeguate alle conoscenze attuali [25 % negli ospedali e 53 % sul

territorio]

l’emivita delle

conoscenze mediche

è di 4.3 anni

(6)

Institute of Medicine

linee guida per la pratica

clinica: dallo sviluppo al loro utilizzo

Washington DC;

National Academic Press, 1992

…le linee guida sono raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per

assistere medici e pazienti nelle decisioni

sulla gestione appropriata di specifiche

condizioni cliniche…

(7)

perché talora non possiamo credere alle linee guida

Lanzer J, giornalista investigativo, BMJ 2013

garantire l’onestà delle linee guida per assicurare la

sicurezza dei pazienti:

Lenzer J et al. BMJ 2013

red flags che giustificano scetticismo la società scientifica che promuove linea guida:

1. riceve rilevanti finanziamenti dall’industria;

2. è proprietaria di industria;

3. non è chiara nelle dichiarazioni sui finanziamenti.

non utilizzo di:

1. un esperto di metodologia;

2. referees esterni 3. esperti non medici

nonostante i

ripetuti richiami a

proibire i conflitti di

interesse fra autori

e sponsor persiste

il problema

(8)

patologia respiratoria cronica cardiopatia congenita

nati prima della XXXV settimana di gestazione

linee guida AAP 2006:

raccomandazioni per l’impiego del Palivizumab

linee guida AAP 2015

raccomandazioni per l’impiego del Palivizumab

patologia respiratoria cronica della prematurità (< XXXII

settimana) che ha necessitato per il primo mese di vita di > 21% O ₂ cardiopatia congenita

emodinamicamente significativa nati prima della XXIX

settimana di gestazione

(9)

le industrie produttrici di antivirali contrastano i nuovi suggerimenti dei

pediatri

28 luglio 2014

LINDSEY TANNER, Associated Press, Medical Writer

www.examiner.org/.../39193-virus-drugmaker-fights-pediatrici.

(10)

Jaramillo Y & Reznik M

Albert E instein College of Medicine, New York Yale University, New Haven

quanto sanno gli insegnanti delle linee guida

dell’asma e quanto le applicano in

classe?

Sci World Journal 2015

Weinberger M

Paediatr Respir Rev 2016

le linee guida pratiche sono più di danno che di aiuto quando

vorrebbero sostituire nel generalista

l’esperienza e la cultura dello

specialista

(11)

indicatori di qualità della gestione di asma, bronchilite e polmonite secondo le linee

guida

Parikh Ket al. Pediatrics 2014

asma no antibiotici

no radiografia del torace no test virologici

si 2-agonisti per spray bronchiolite no steroidi

no 2-agonisti no antibiotici

no test virologici

no radiografia del torace polmonite no VES e PCR

no test virologici no emocoltura

no antibiotici a spettro ristretto

no macrolidi

(12)

dopo la pubblicazione delle linee guida del 2006 si è verificata negli ospedali USA una significativa ( P < 0.001) riduzione

nell’effettuazione di:

1.R _x torace

2.esami virologici

nell’impiego di:

2 -agonisti 2.steroidi

efficacia delle linee guida AAP 2006 nel miglioramento qualitativo dell’assistenza al bambino ospedalizzato per bronchiolite

Raiston S et al . Pediatrics 2014

(13)

linee guida 2015 dell’American Academy of Pediatrics per la gestione della bronchiolite

Pediatrics 2015;136:782

fare:

1. verificare la gravità 2. O

₂

se saturazione ≤ 90%

3. idratazione

4. pulizia delle mani

5. allattamento materno 6. colloquio anti-fumo

non fare

1. radiografia del torace 2. indagini di laboratorio 3. indagini virologiche

-2 agonisti 5. adrenalina 6. antibiotici

7. NaCl 3% in DEA 8. steroidi

9. O

₂

se saturazione > 90%

10.fisioterapia

opzionale

1.pulsossimetria in continuo

Department of Health Sciences University of Florence

(14)

linee guida dell’American Academy of Pediatrics per la gestione della bronchiolite

Pediatrics 2015;136:782

sono rimaste invariate:

1. verificare la gravità

2. non utilizzare fisioterapia 3. non utilizzare antibiotici 4. lavarsi le mani

5. combattere il fumo di tabacco

sono state eliminate quelle riguardanti:

1. ribavirina

2. trattamenti alternativi

sono state modificate quelle riguardanti

sono state rafforzate quelle di non utilizzare:

1. steroidi

2

-agonisti 3. adrenalina rispetto alle 14 raccomandazioni delle linee guida del 2006

sono state rafforzate quelle di non effettuare:

1. emocromo e formula 2. test virologici

3. R

_x

torace

(15)

linee guida ufficiali per la pratica clinica dell ’ American Thoracic Society : approccio diagnostico del bambino di età < 24 mesi con wheezing persistente o ricorrente

nonostante il trattamento con broncodilatatori, steroidi per inalazione o steroidi per via sistemica

Clement L. Ren et al, perl’ATS Ad Hoc Committee on Infants with Recurrent or Persistent Wheezing, Am J Respir Crit Care Med 2016;194:356-373

1. broncoscopia con

broncoscopio flessibile 2. lavaggio

broncoalveolare

3. monitoraggio 24 ore pH esofageo

4. studio della

deglutizione in video- fluoroscopia

1. dieta da esclusione 2. raised-volume

rapid

thoracoabdominal compression

technique 3. pH-metria 4. scintigrafia

gastrointestinale

fare non fare

(16)

Can Fam Physician 2008

indicazioni assolute al ricovero di un lattante con bronchiolite

Bush A & Thomson AH.

1. cianosi

2. FR ≥ 70/min

3. alitamento delle pinne nasali 4. respiro stertoroso

5. rientramenti costali 6. letargia

7. scarsa alimentazione (50%

dell’assunzione usuale) 8. apnee

9. incertezza diagnostica

(bambino tossico, temperatura

≥ 40 °C)

1. nascita pretermine 2. età < 3 mesi

3. FR > 70/min 4. SaO ₂ < 92%

5. cardiopatia

6. immunodeficienza 7. letargia

bronchiolite:

considerare il ricovero di un lattante se

presente una di queste condizioni:

CFP MFC

BM J

(17)

proporzione di bambini a cui persiste tosse dopo la cessazione di un episodio aspecifico delle vie aeree: review sistematico

Thomson Met al, BMJ 2013

giorni

%

Department of Health Sciences University of Florence

(18)

cosa indagare nel bambino con tosse cronica:

review sistematico

Chang AB et al . Chest 2016; 149: 120-142

manifestazioni respiratorie

1. caratteristiche della tosse 2. tosse produttiva tutti i giorni 3. escreato color ottone

4. tosse parossistica con vomito 5. dolore toracico

6. deformità toraciche 7. emottisi

8. cianosi

9. dispnea da sforzo

10. dispnea o tachipnea riposo

11. pregresse patologie respiratorie 12. polmoniti recidivanti

13. reperti ascoltatori

manifestazioni sistemiche

1. ippocratismo digitale 2. deficit di accrescimento 3. uso di ACE o droghe

4. anomalie nello sviluppo neurologico 5. immunodeficienze

6. difficoltà nell’alimentazione

7. storia di contatti (TBC)

(19)

Il trattamento del reflusso gastro-

esofageo in bambini con tosse prolungata non comporta nessun vantaggio clinico

OR : 0.46

95 % LC : 0.19 – 1.15

•Chang ABet al, Cochrane Database Syst Rev 2011

farmaci da banco utilizzati come antitosse in bambini con

polmonite

outcome primario : guarito o migliorato

OR : 0.95

95 % CL : 0.50 – 1.90 conclusioni: sono inutili in

bambini con polmonite i farmaci da banco anti-tosse

Smith SMet al. Cochrane Database Systematic Rev 2014

(20)

la bronchite acuta è causata da virus

l’impiego di antibiotici nella bronchite acuta non trova giustificazione

File TM jr.

Curr Opin Infect Dis 1999; 12: 111-113

position parer: American College of Physicians &

American Society of Internal Medicine Ann Intern Med 2001; 134: 518-520

practice guidelines: American Academy of Family Physicians Am Fam Physician 2002: 15: 2039-2044;

File TM & Hadley JA

Am J Manag Care 2002; 8: 713-727

la diagnosi di bronchite acuta è indicazione al non uso l’uso di antibiotici

indipendentemente dalla durata

della tosse

(21)

è inefficace la “copertura” con antibiotici nel prevenire le complicanza batteriche di un’infezione virale delle alte vie aeree

“copertura” per:

otite media: OR 0.70 95% LC 0.45 – 1.11 polmonite: OR 1.05 95% LC 0.74 – 1.49

Alves Galvão MG et al. Cochrane Database Syst Rev . 2016

Feb 29;2:CD007880. doi: 10.1002/14651858.CD007880.pub3

(22)

a favore dell’impiego di antibiotici

a sfavore dell’impiego di antibiotici

Odds ratio

efficacia del trattamento con antibiotici della bronchite batterica protratta: review sistematico

Chang AB et al. Chest 2016; 149: 120-142

(23)

come procurare la polmonite ad un bambino

poco el niño e molta invece la niña

Ebi KL et al. Am J Public Health 2001; 91: 1200-1208

esporlo ad elevati livelli di O

₃

, SO

₂

, NO

₂

, CO nell’atmosfera Fusco D et al. Eur Respir J 2001; 17: 1143-1150

fargli frequentare ambienti dove c’è combustione di legna Dherani M et al. Bull World Health Organ 2008; 86: 390-398 esporlo al fumo passivo di tabacco

Li JSM et al. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 5-13 mandarlo all’asilo nido

Nafstad P et al, Pediatrics 1999; 103: 753-758 non allattarlo al seno per almeno 6 mesi

Chauntry CJ et al. Pediatrics 2006; 117: 425-432 non vaccinarlo contro Haemophilus influenzae

Morris LK et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 435-443 non vaccinarlo contro Streptococcus pneumoniae Nelson JC et al. Vaccine 2008; 26: 4046-4054 non vaccinarlo contro l’influenza

Ampofo K et al. Pediatrics 2008; 122: 229-237 non vaccinarlo contro la varicella

Bonsignori F et al. Infection 2007; 35: 444-450

(24)

linee guida per la gestione domiciliare delle polmoniti di comunità nei bambini

British Thoracic Society. Thorax 2002; 57: 1-24

radiografia del torace deve essere effettuata in

bambini di età < 5 anni con FUO > 39 °C senza segni di bronchiolite

livello delle dimostrazioni scientifiche: II peso della raccomandazione: B

la radiografia del torace è inutile nelle polmoniti non complicate

livello delle dimostrazioni scientifiche: Ia peso della raccomandazione: A

la radiografia del torace non è indicativa

il controllo radiologico è inutile nelle polmoniti non complicate e con guarigione clinica

livello delle dimostrazioni scientifiche: Ia

peso della raccomandazione: A

(25)

differenziazione fra polmonite batterica e virale

Korrpi M. Pediatr Int 2004; 46:545-550

combinazione sensibilità specificità PPV+ PPV-

PCR > 80 mg/L + PCT > 84 g/L + GB > 17 x 10 ⁹ /L

+ VES > 63 mm/h 0.61 0.65 0.79 0.42

PCR > 80 mg/L + PCT > 84 g/L + GB > 17 x 10 ⁹ /L + VES > 63 mm/h

+ infiltrato alveolare 0.34 0.82 0.89 0.35

(26)

linee guida per la gestione della polmonite nel bambino di oltre tre mesi di vita

Clinical Infectious Diseases 2011; 53: 25-76

indagini da effettuare nella polmonite in età pediatrica

a casa in ospedale

coltura no si [ma non ripetere]

emocromo no si [ma non ripetere]

R _x torace no si [ma non ripetere di routine]

pulsossimetria si si

(27)

parametri su cui basare la decisione di inviare in ospedale

lattanti

saturazione O ₂  92%

cianosi

FR > 70/min difficoltà alla respirazione

respiro rumoroso dispnea

apnea intermittente

rifiuto all’alimentazione famiglia non affidabile

bambini

saturazione O ₂  92%

FR > 50/min difficoltà alla respirazione

respiro rumoroso disidatazione

famiglia non affidabile

British Thoracic Society: linee guida per la gestione domiciliare delle polmoniti di comunità nei bambini

Thorax 2002; 57: 1-24

(28)

1. bambino febbrile di età < 4 mesi;

2. frequenza respiratoria >70 respiri/minuto nel primo anno di vita;

3. frequenza respiratoria >50 respiri/minuto dopo il primo anno di vita;

4. Sp0 ₂ <92% in aria ambiente;

5. tachicardia significativa, tenuto conto della febbre;

6. quadro settico o di shock ( refill time > 2 secondi);

7. incapacità ad assumere liquidi per bocca e/o presenza di vomito, con necessità di garantire un equilibrio idrico ed un regime

terapeutico appropriato;

8. patologie aggiunte;

9. non affidabilità parentale;

Commissione Pediatrica Regionale

percorsi di deospedalizzazione [28 febbraio 2013)

INDICAZIONI AL RICOVERO PER

POLMONITE ACQUISITA DI COMUNITÀ

(29)

1. nella polmonite non complicata del bambini, a casa od in ospedale l’antibiotico di prima scelta è amoxicillina o amoxicillina + clavulanato

2. La via di somministrazione è quella orale

3. non vi sono vantaggi nella somministrazione parenterale

British Thoracic Society:

linee guida per la gestione domiciliare delle polmoniti di comunità nei bambini

Thorax 2002

Infectious Disease Society of America:

linee guida pratiche per la gestione della polmonite di comunità in pazienti immunocompetenti

Clin Infect Dis 2003

Canadian Infectious Diseases Society & Canadian Thoracic Society:

linee guida basate sull’evidenza per la gestione della polmonite di comunità

American College of Chest Physicians:

linee guida per la gestione domiciliare della polmonite di comunità

Chest 2005

Pediatric Infectious Disease Society & Infectious Disease Society of America :

linee guida pratiche per la gestione della polmoniti di comunità in bambini di oltre 3 mesi

Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale

impiego giudizioso della terapia antibiotica nelle infezioni delle vie aeree in età pediatrica

Pediatria Preventiva e Sociale 2013

(30)

in bambini con polmonite grave l’impiego di amoxicillina per os non comporta un esito diverso rispetto al trattamento

parenterale:

fallimento del trattamento: OR 0.84, 95% CI 0.56 - 1.24 ospedalizzazione: OR 1.13, 95% CI 0.38 - 3.34

Rakesh Lodhaet al, 2013

antibiotici nel trattamento della polmonite

grave del bambino

(31)

linee guida per la durata della terapia ospedaliera della polmonite

Bartlett JD et al, Clin Infect Dis 2000, 31: 347-382

Mycoplasma pneumoniae Chlamidia pneumoniae Legionella pneumophila

 2 settimane

nell’immunocompetente

≥ 3 settimane

nell’immunocompromesso Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa anaerobi

 2 settimane

Streptococcus pneumoniae 3 giorni di completa apiressia

Infectious Disease Society of America

risposta clinica al

trattamento antibiotico in bambini con polmonite batterica

Juvén T et al, Eur J Pediatr 2004, 163: 140-144

Ore dopo l’inizio del trattamento

proporzione di bambini ancora febbrili

Department of Health Sciences University of Florence Department of Health Sciences

(32)

non impiegare tutti i

lattamici in pazienti con polmonite ed allergia ai lattamici comporta un incremento di:

1.fallimento terapeutico 2.durata della febbre

3.ricovero in terapia intensiva

4.tempi di ricovero

Jeffres Met al. Clin Immunol 2016

(33)

linee guida dell’Associazione Americana di Chirurgia Toracica per la gestione dell’empiema

K. Robert Shen per conto dell’ AATS Management of Empyema Guidelines Working Group

http://webcast.aats.org/2015/Presentations_2/6C/04282015/1400-General Thoraci9/1655_Shen_K/AATS Empyema Guidelines 2015

linee guida 2010 della Società Toracica Britannica per la gestione delle pleuriti

Davies HE et al per contro del BTS Pleural Disease Guideline Group Thorax 2010;65:ii41-ii53 doi:10.1136/thx.2010.137000

(34)

diagnosi

Chiappini E, Lo Vecchio A, Garazzino S, Marseglia GL, Bernardi F, Castagnola E, Tomà P, Cirillo D, Russo C, Gabiano C, Ciofi D, Losurdo G, Bocchino M, Tortoli E, Tadolini M, Villani A, Guarino A, Esposito S

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

bambino immunocompromesso

Lancella L, Galli L, Chiappini E, Montagnani C, Gabiano C, Garazzino S, Principi N, Tadolini M, Matteelli A, Battista Migliori G, Villani A, de Martino M, Esposito S

Clin Ther 2016

trattamento di prima linea

Principi N, Galli L, Lancella L, Tadolini M, Migliori GB, Villani A, Esposito S Paediatr Drugs 2016

resistenza al trattamento vaccinazione

Montagnani C, Esposito S, Galli L, Chiappini E, Principi N, de Martino M Hum Vaccin Immunother 2016

raccomandazioni del gruppo italiano per la tubercolosi in età pediatrica contatti

Lancella L,Lo Vecchio A, Chiappini E, Tadlini M, Cirillo D, Tortoli E, de Martino M, Guarino A, Principi N, Villani A, Esposito S, Galli L

06 De Martino

dai salassi alla medicina basata sulle prove

scientifiche

dall’ homo medicus

basato sulle opinioni all’

homo Cochrane basato

invece sulla scienza

<<<<

medicina basata sulle prove scientifiche:

uso giudizioso dei migliori risultati della ricerca per prendere decisioni sul

processo assistenziale di ogni singolo paziente

Sackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS evidence-based medicine: what it is and what it isn't

BMJ 1996; 312: 71-72

bias nella ricerca analitica

David Sackett

efficacia ed efficienza:

riflessioni sui sistemi sanitari

Archibald Cochrane

l’ignoranza determina fiducia più

frequentemente che la conoscenza

Charles Darwin

effetto Dunning – Kruger

distorsione cognitiva da incapacità metacognitiva (conoscenza della propria capacità cognitiva e dell’

attitudine a modificare il modo di apprendimento]

per la quale gli inesperti si sopravalutano giudicandosi superiori alla media

gli inesperti

1.sovrastimano il proprio livello di abilità;

2.non si rendono conto dell'effettiva capacità degli altri;

3.non si rendono conto della propria inadeguatezza;

4.riconoscono la precedente mancanza di abilità quando istruiti

David Dunning e Justin Kruger, Cornell University

per eliminare il fattore limitante [ sottostima di x10 delle domande che pone ogni caso clinic]

bisognerebbe studiare 20 lavori al giorno

- 10.000 trials randomizzati vengono pubblicati ogni anno su MedLine - 350.000 trials sono stati identificati

dalla Cochrane Collaboration - se un internista non studia ogni

giorno 20 pubblicazioni non può

mantenere aggiornata la sua attività - il 25 % delle pratiche cliniche

risulterebbero inutili o pericolose - il 40 % dei pazienti non riceverebbe

cure adeguate alle conoscenze attuali [25 % negli ospedali e 53 % sul

territorio]

l’emivita delle

conoscenze mediche

è di 4.3 anni

Institute of Medicine

linee guida per la pratica

clinica: dallo sviluppo al loro utilizzo

Washington DC;

National Academic Press, 1992

…le linee guida sono raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per

assistere medici e pazienti nelle decisioni

sulla gestione appropriata di specifiche

condizioni cliniche…

perché talora non possiamo credere alle linee guida

garantire l’onestà delle linee guida per assicurare la

sicurezza dei pazienti:

red flags che giustificano scetticismo la società scientifica che promuove linea guida:

1. riceve rilevanti finanziamenti dall’industria;

2. è proprietaria di industria;

3. non è chiara nelle dichiarazioni sui finanziamenti.

non utilizzo di:

1. un esperto di metodologia;

2. referees esterni 3. esperti non medici

nonostante i

ripetuti richiami a

proibire i conflitti di

interesse fra autori

e sponsor persiste

il problema

patologia respiratoria cronica cardiopatia congenita

nati prima della XXXV settimana di gestazione

linee guida AAP 2006:

raccomandazioni per l’impiego del Palivizumab

linee guida AAP 2015

raccomandazioni per l’impiego del Palivizumab

patologia respiratoria cronica della prematurità (< XXXII

settimana) che ha necessitato per il primo mese di vita di > 21% O 2 cardiopatia congenita

emodinamicamente significativa nati prima della XXIX

settimana di gestazione

le industrie produttrici di antivirali contrastano i nuovi suggerimenti dei

pediatri

settimana) che ha necessitato per il primo mese di vita di > 21% O ₂ cardiopatia congenita

1.R _x torace