Allegato n. 2.a
__ sottoscritt___
_______________________________________________________________________________________
nat___ a ______________________ il __________ C.F.
_______________________________________________________________________________________
residente in Via__________________________________________________ n°
_______________________________________________________________________________________
Comune _____________________________ CAP____________ Provincia__________________
_______________________________________________________________________________________
In qualità di / titolare / Legale Rappresentante del beneficiario:
________________________________________________Forma giuridica
_______________________________________________________________________________________
con sede legale in:
Via___________________________________________________________ n°
_______________________________________________________________________________________
Comune _____________________________ CAP_________ Provincia
_______________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________ P.IVA
_______________________________________________________________________________________
in relazione alla domanda di Sovvenzione Prot. n. _________ del ______________, beneficiaria di un contributo concesso a valere sull’Avviso Pubblico “Infrastrutture aperte per la Ricerca”, Atto d’Impegno prot. n. ___________ del ______________, e ad integrazione della richiesta di erogazione presentata in data ________ a titolo di Stato Avanzamento Lavori / Saldo (cancellare la dizione non attinente) per il sostenimento di spese pari ad EURO ____________________,
ATTESTA
le predette spese sono state sostenute per la realizzazione del programma come di seguito elencato:
TIPOLOGIA DI INVESTIMENTO
IMPORTO RENDICONTATO1
(a)
IMPORTO APPROVATO
(b)
% DI AVANZAMENTO
(a)/(b)
SOVVENZIONE RICHIESTA
1
Allegato n. 2.a
Immobilizzazioni Immateriali € € % € Immobilizzazioni materiali € € % €
TOTALE € € €
ALLEGA
specifica documentazione inerente l’esecuzione del progetto così come indicato nel documento “Linee Guida alla presentazione della rendicontazione a titolo di S.A.L./Saldo” relativa all’Avviso pubblico “Infrastrutture aperte per la Ricerca”.
E DICHIARA
le seguenti coordinate utili per l’accredito della Sovvenzione:
C/C N°
INTESTATO A BANCA AGENZIA IBAN
Luogo e data
_______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
_______________________________________
(firma del L.R. della Società capofila)
1Il totale della colonna “Importo rendicontato” deve coincidere con il totale della colonna “Importo rendicontato a sovvenzione”
del prospetto riepilogativo (All. n. 2.c)
