MOD. A
Alla Camera di commercio di Torino Settore Immobili e Impianti via Carlo Alberto 16 10123 Torino
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
(artt. 46 e 47 DPR 28.12.2000, n. 445)
nel caso di partecipazione in forma aggregata (R.T.I., consorzi, ecc.), compilare una dichiarazione distinta per ciascuna impresa componente.
Il/la sottoscritto/a
_________________________________________________________________________________________nato a
______________________________________________________________ prov.________il
___________residente a
_________________________________________________________prov
. _____cap
___________indirizzo
_____________________________________________________________________________n
. _______in qualità di legale rappresentante dell’impresa
_________________________________________________con sede legale a
__________________________prov
. ____in
______________________________n
. _______e sede amministrativa a
___________________prov
. ____in
______________________________n
. _______telefono aziendale
____________________________sito web
_________________________________________PEC
_______________________________________________iscritta al Registro Imprese della Camera di commercio di
__________________al n.
______________n. REA___________________________ C.F. / P. IVA __________________________________
In relazione alla procedura di affidamento del
“SERVIZIO DI CONTROLLO E PULIZIA PERIODICA IMPIANTI FOGNARI SEDI CAMERALI”
Lotto Unico CIG n. 88235331C7.
DICHIARA
(barrare la/e casella/e di interesse)
Di partecipare alla gara in oggetto
quale impresa singola in forma aggregata
come da nominativi e ruoli riportati sul PassOE trasmesso in sede di offerta In relazione ai requisiti di partecipazione
Di essere in possesso dei seguenti requisiti, tra cui quelli dichiarati ai fini dell’iscrizione al MEPA di Consip S.p.A.:
requisiti generali di cui all'articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
assenza di impedimenti che abbiano comminato la sanzione dell’incapacità a contrarre
con la pubblica amministrazione;
MOD. A
iscrizione al Registro Imprese della Camera di commercio industria artigianato e agricoltura;
iscrizione all’Albo Nazionale dei Gestori Ambientali istituito dal D.Lgs. 152/06, in categoria 4 di cui all’art. 8 comma 1 del D.M. 120/2014;
assenza delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 (c.d. pantouflage);
Di essere una micro, piccola e media impresa secondo i parametri fissati dalla raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003
Sì No
Che, con riferimento alle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 c.c.:
l'impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 c.c. e formula autonomamente l'offerta;
l'impresa non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto all'impresa dichiarante in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 c.c., e formula autonomamente l'offerta;
l'impresa è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti che si trovano rispetto all'impresa dichiarante in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 c.c., e formula autonomamente l'offerta:
__________________________________________________________________________________
(ricorso avvalimento – subappalto)
che non intende ricorrere ad avvalimento;
che intende avvalersi dei requisiti
____________________________________________________,messi a disposizione dalla/e ausiliaria/e
_____________________________________________, come da documentazione allegata all’offerta.
Che si riserva di ricorrere al subappalto nei limiti stabiliti dall’art. 105 del D.Lgs. 50/16 e s.m.i..:
No Sì, per le seguenti prestazioni:
________________________________________Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Informativa sul trattamento dei dati personali
In relazione a acquisti e accertamenti a carico di potenziali aggiudicatari, con questa informativa la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Torino (di seguito, Camera di commercio di Torino) intende fornire tutte le indicazioni previste dagli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (anche detto GDPR o Regolamento Generale per la Protezione dei Dati personali), in merito al trattamento dei dati personali nell’ambito sopra riportato.
1. Titolare del trattamento e DPO – Data Protection Officer
Titolare del trattamento dei dati personali è la Camera di commercio di Torino, avente sede in Torino, via Carlo Alberto, n° 16, tel. 011 57161, email protocollo.generale@to.legalmail.camcom.it (indirizzo abilitato a ricevere anche mail).
Il Titolare ha provveduto a nominare, ex art. 37 del GDPR, il DPO – Data Protection Officer (nella traduzione italiana RPD, Responsabile della protezione dei dati personali).
È possibile prendere contatto con il DPO della CCIAA di Torino scrivendo all’indirizzo mail rpd1@pie.camcom.it (indirizzo abilitato a ricevere anche PEC).
2. Finalità e Basi giuridiche del trattamento
I dati personali verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità:
a) Accertamento del possesso dei requisiti previsti dal codice dei contratti, eventuale affidamento ed esecuzione del contratto.
In relazione a tale finalità la base giuridica del trattamento dei dati comuni è obbligo legale di conferimento a cui è soggetto il titolare.
Il trattamento di dati relativi a condanne penali e reati è consentito da legge o regolamento 3. Dati ottenuti presso terzi
MOD. A
La Camera di commercio di Torino acquisisce dati relativi al dichiarante al casellario giudiziale / all’antimafia; in ragione degli stessi accessi ed accertamenti, potrebbe venire a conoscenza di ulteriori dati personali relativi a condanne penali e reati, in quanto trasmessi da Procure e Prefetture, oppure poiché consultati dall’ente in apposite banche dati, tra cui la BDNA (Banca dati nazionale unica antimafia).
Altri dati inerenti i requisiti richiesti all’art.80 del Codice degli appalti D.lgs.50/2016 e s.m.i., sono acquisiti a titolo esemplificativo e non esaustivo presso l’ANAC, l’INPS, l’INAIL, i Centri per l’impiego, le casse previdenziali, altre pubbliche amministrazioni aggiudicatarie per verifica certificati di esecuzione.
4. Autorizzati e Responsabili del trattamento
I dati personali saranno trattati sia su supporto cartaceo che con l’utilizzo di procedure informatizzate da personale della Camera di commercio di Torino previamente autorizzato al trattamento ed appositamente istruito e formato. I dati possono essere trattati anche da soggetti esterni, formalmente nominati dalla CCIAA di Torino quali Responsabili del trattamento ed appartenenti alle seguenti categorie:
società che erogano servizi di gestione e manutenzione dei sistemi informativi dell’Ente, con particolare riguardo ai servizi di archiviazione documentale;
società che erogano servizi di comunicazioni telematiche e, in particolar modo, di posta elettronica;
5. Destinatari dei dati personali
I dati non saranno oggetto di comunicazione o diffusione, ad eccezione degli obblighi informativi e di trasparenza a cui sono sottoposte le pubbliche amministrazioni da disposizioni normative. In caso di falsa dichiarazione verrà informata la competente procura della Repubblica e ove previsto l’ANAC.
6. Periodo di conservazione dei dati
I dati saranno trattati per tutta la durata processo/procedimento per le quali sono stati raccolti.
Successivamente saranno conservati per 5 anni dalla conclusione della procedura di affidamento per i non aggiudicatari, 10 anni dalla conclusione del contratto per l'aggiudicatario;
7. Natura del conferimento dei dati e conseguenze dell’eventuale mancato conferimento Tutti i dati identificativi dell’operatore economico sono necessari per le finalità indicate.
8. I suoi DIRITTI
Il Regolamento (UE) 2016/679 le riconosce, in qualità di Interessato, diversi diritti, che può esercitare contattando il Titolare o il DPO ai recapiti di cui al punto 1 della presente informativa.
Tra i diritti esercitabili, purché ne ricorrano i presupposti di volta in volta previsti dalla normativa (in particolare, artt. 15 e seguenti del Regolamento) vi sono:
- il diritto di conoscere se la CCIAA di Torino ha in corso trattamenti di dati personali che la riguardano e, in tal caso, di avere accesso ai dati oggetto del trattamento e a tutte le informazioni a questo relative;
- il diritto alla rettifica dei dati personali inesatti che la riguardano e/o all’integrazione di quelli incompleti;
- il diritto alla cancellazione dei dati personali che la riguardano;
- il diritto alla limitazione del trattamento;
- il diritto di opporsi al trattamento;
- il diritto alla portabilità dei dati personali che la riguardano;
In ogni caso, sussiste anche il diritto di presentare un formale Reclamo all’Autorità garante per la protezione dei dati personali, secondo le modalità che può reperire sul sito https://www.gpdp.it/modulistica-e-servizi-online/reclamo.
Per ricevere maggiori informazioni sui suoi diritti, può rivolgersi direttamente al Titolare o al DPO, oppure consultare le pagine ufficiali dell’Autorità garante https://www.garanteprivacy.it/home/diritti e https://www.garanteprivacy.it/web/guest/regolamentoue/diritti-degli-interessati.
Questa informativa è stata aggiornata in data: 23/04/2021
Firma
Data _____________ ___________________________________
Firma autografa1 / Firma digitale2
Note e avvertenze per la compilazione
Il presente modulo è compilabile a video e, successivamente alla compilazione, va
(1) stampato, se sottoscritto con firma autografa (leggibile), ammissibile nei casi previsti dal D.Lgs. 82/2005, allegando copia di un documento di identità in corso di validità.
(2) salvato nel formato PDF/A, se firmato digitalmente ai sensi dell’art. 24 del D.lgs. 7 marzo 2005, n, 82. Il PDF/A è una particolare versione del formato PDF che garantisce l'inalterabilità e l'immutabilità nel tempo del contenuto e della struttura dei documenti informatici; per questo esso rientra fra gli standard previsti dalla normativa vigente per i documenti informatici della Pubblica Amministrazione.
