***
TAGETE N. 1 MARZO 2005 ANNO XI
ASPETTI MEDICO-LEGALI ED ASSICURATIVI DELLE LESIONI ODONTOIATRICHE IN AMBITO SCOLASTICO E
SPORTIVO:
PROBLEMI E SOLUZIONI
Dr. Luigi Mastroroberto
Nel campo della Medicina Assicurativa Privata la casistica ordinaria vede spesso chiamate in causa problematiche di ordine odontoiatrico e questo avviene in tutti e tre i principali ambiti di questa Disciplina:
• La valutazione del danno nei contratti di assicurazione privata;
• La valutazione del danno in Responsabilità Civile;
• La Responsabilità Professionale Medica.
Per quanto riguarda il primo punto, va ricordato che le assicurazioni private, nei rispetti del cosiddetto "bene salute", forniscono una serie di coperture che possono essere schematicamente ricondotte in due grandi gruppi, a seconda del tipo di tutela economica che offrono:
• una tutela economica nei confronti di eventi che fanno perdere o riducono la capacità dell'assicurato di produrre reddito, quali la morte o una invalidità permanente (e questo è il caso della Polizza Vita , della Polizza Infortuni e della Polizza Invalidità Permanente da Malattia );
• una tutela nei confronti di esborsi per effettuare cure mediche o chirurgiche (ed è quanto avviene nella Polizza Rimborso spese da malattia o da infortuni ).
In verità nella pratica peritale svolta in ambito di Polizza Vita o di Invalidità Permanente da Malattia la casistica odontoiatrica è molto ridotta, praticamente episodica, per motivi legati al tipo di garanzia assicurativa che i due prodotti rispettivamente forniscono nell'ambito della polizza vita, salvo i tumori e rarissime altre malattie di interesse odontostomatologico, le patologie dentarie non pongono mai problemi di antiselezione e/o di taratura del rischio; la polizza invalidità permanente da malattia comincia ad erogare la sua prestazione indennitaria per tassi di invalidità permanente pari o superiori al 25% ed è dunque facilmente comprensibile il perché non vi siano ad oggi, nella casistica conosciuta, richieste di prestazione per malattie odontoiatriche.
Decisamente più frequente è invece la casistica in polizza infortuni, anche se la valutazione e la indennizzabilità delle lesioni dentarie in questo ambito contrattuale è spesso deludente per l'assicurato e non raramente fonte anche di contenzioso arbitrale.
Classicamente infatti la polizza infortuni tutela la capacità dell'assicurato a svolgere una qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla professione in concreto svolta (si tratta della cosiddetta "capacità lavorativa ultragenerica") ed altrettanto classicamente la prassi e parte prevalente della dottrina medico-legale sostengono che solo in caso di perdite dentarie multiple, in caso cioè di un danno dentario di entità tale da compromettere la funziona masticatoria e, per questo, determinare nel soggetto una riduzione complessiva della sua
"generica efficienza", è legittimo riconoscere una invalidità permanente indennizzabile.
Peraltro, un riferimento valutativo tabellare, che manca nella tabella standard ANIA e che è di riferimento in ambito di polizza infortuni, è presente nella ex tabella INAIL (quella di cui al D.P.R. 30/6/1965, in vigore fino al luglio 2000) molto frequentemente adottata come riferimento contrattuale "alternativo" in polizza infortuni, tabella che, testualmente, riporta le due seguenti voci:
perdita di molti denti in modo che risulti gravemente compromessa la funzione masticatoria:
• Possibilità di protesi efficace...11%
• Impossibilità di protesi efficace...30%
Conseguenze di lesioni dentarie diverse da quella "funzionale", quali le ripercussioni estetiche e psichiche, in ogni caso sono state considerate dunque sempre escluse dalla garanzia assicurativa.
La odontoiatria è in verità decisamente penalizzata anche nell'altro ambito assicurativo privato di cui sopra si faceva cenno, quello cioè delle polizze rimborso spese da malattia o infortunio.
Tali prodotti infatti, pur partendo da una definizione generale che sembrerebbe far rientrare in garanzia tutte le cure mediche (la polizza infatti, leggendo le definizioni date nel contratto, dovrebbe coprire le spese mediche rese necessarie da infortuni e da " ogni alterazione dello stato di salute non derivante da infortunio " - questa infatti è la definizione data della malattia), elencano subito dopo una serie di eventi che sono da ritenere esplicitamente e tassativamente esclusi dalla copertura e fra questi rischi esclusi vi sono proprio ". le cure dentarie e delle parodontopatie non rese necessarie da infortuni e, in ogni caso, le protesi dentarie ".
Salvo dunque il caso di lesioni dentarie e del parodonto derivanti da fatti traumatici verificatisi nel periodo di operatività della garanzia (i prodotti più recenti estendono la eccezione alla esclusione anche alle cure rese necessarie da malattie neoplastiche), le prestazioni odontoiatriche, in particolare quelle più comuni (ortodonzia, conservativa, protesizzazione.
ecc.), non danno diritto, salvo pattuizioni particolari peraltro molto onerose e solitamente concesse solo nell'ambito di contratti che assicurano delle collettività, a rimborsi.
La spiegazione di questo atteggiamento di totale chiusura è evidentemente da ricercare nei meccanismi che regolano il concetto stesso di assicurazione.
Un contratto si basa sul presupposto che una persona, pagando una somma di danaro costante
determinati eventi. L'interesse (economico) dell'impresa di assicurazione, anche se sempre gravato da un margine più o meno ampio di rischio (e non a caso le norme del codice che regolano i contratti di assicurazione ricadono nel capitolo "scommesse") sta nel considerare quante probabilità ha quell'evento di verificarsi e, dunque, secondo stime probabilistiche, calcolare il premio che riceve in funzione del numero di volte che il verificarsi del fatto potrebbe comportare degli esborsi.
E se si parte da questa nozione, appare facilmente comprensibile come le spese per le comuni cure odontoiatriche, facendo queste ormai parte della vita di ogni uomo della società moderna, non sono determinate da eventi "aleatori", ma rappresentano una quasi "certezza" di esborso periodico per ogni famiglia, il che evidentemente esorbita da quel meccanismo che sta alla base dell'interesse economico delle imprese di assicurazione.
L'attività medico-assicurativa in ambito di valutazione del danno alla persona in responsabilità civile è certamente quella in cui ricorrono con maggiore frequenza i casi che propongono patologie traumatiche dell'apparato dentario.
La metodologia di indagine in questo caso è ampiamente consolidata, anche se propone, non di rado, delle difficoltà di giudizio soprattutto per quanto attiene il rimborso delle spese per emendare il danno dentale, sia quelle iniziali sia quelle future.
Le controversie in questi casi riguardano un uso dei "preventivi" a volte impropriamente finalizzato a tentare di acquisire un maggiore risarcimento, proponendo piani di riabilitazione protesica particolarmente onerosi e "sproporzionati" rispetto allo stato anteriore del soggetto leso, nonché richieste di anticipazione di spese per i rinnovi futuri dei manufatti anch'esse discutibili non solo per l'entità dell'importo richiesto, ma anche per il numero di volte in cui viene previsto il rinnovo delle protesi.
Premettendo che in questo tipo di vertenze diviene ineludibile la richiesta, da parte del medico-legale, di una consulenza specialistica, sul piano metodologico però, sarebbe buona norma attendere che il restauro venga effettuato, unico modo per poter verificare se realmente è stato seguito il piano terapeutico preventivato e se sono stati utilizzati realmente quei materiali.
Sempre in ambito di valutazione del danno in responsabilità civile, è da ricordare, come novità e, dunque, come argomento di discussione, la recente riforma dell'INAIL che, come è noto, operando una sorta di rivoluzione copernicana, con il Decreto legislativo n. 38/2000, ha posto al centro della tutela del lavoratore-assicurato non più la sua capacità lavorativa, bensì la sua integrità psico-fisica, fino al punto di valutare medico-legalmente, come conseguenze di infortuni e malattie professionali, soltanto il danno biologico (il trattamento indennitario per le ripercussioni delle lesioni o delle malattie sulle capacità del lavoratore di svolgere l'attività lavorativa è infatti calcolato in via di presunzione, con rendite crescenti riconosciute per danni biologici superiori al 15%).
L'interesse per chi opera in ambito di responsabilità civile per questa riforma dell'Ente nasce dal fatto che il Decreto Legislativo è stato reso operativo mediante la predisposizione di una tabella delle menomazioni di rilevanza sulla integrità psico-fisica emanata con Decreto Ministeriale 12 luglio 2000 e operante per gli infortuni verificatosi successivamente a tale data.
Trattandosi di una "tabella del danno biologico", essa evidentemente considera nella valutazione tutte le componenti che, classicamente, compongono il nocumento alla integrità psico-fisica, non solo quindi quelle cosiddette funzionali, ma anche altre soggettive e relazionali, prima fra tutte il danno estetico.
Se poi si considera che, a sgombrare il campo da possibili divergenze sulla interpretazione della tabella da parte dei medici valutatori e degli assicurati, la legge di riforma dell'INAIL ha ben precisato che i valori indicati nella tabella sono già comprensivi degli aspetti " dinamico relazionali " del pregiudizio arrecato dalla malattia o dall'infortunio, ecco che mi sembra emerga evidente la assai dubbia congruità, ad esempio, di quantificare il danno permanente biologico derivante dalla perdita di un incisivo superiore nella misura dell'1%, quando tale perdita non è protesizzabile, quando cioè il soggetto è costretto a vivere con un evidente inestetismo quale appunto la perdita di un incisivo centrale, in una società come quella di oggi in cui la bocca e la sua efficienza estetica rappresentano forse uno dei punti di primo contatto relazionale fra le persone.
In modo abbastanza simile, ma con delle differenze che ben salvaguardano la diversa finalità giuridica, sono strutturate la tabella e le relative norme applicative dell'ancor più recente Decreto Ministeriale 3 luglio 2003, che ha completato la legge 57/2001 e che ha fornito indicazioni su come valutare, in ambito di responsabilità civile auto, le menomazioni dentarie, sia pur limitatamente alle fattispecie che propongono danni permanenti biologico di valore compreso fra 1% e 9%.
E' significativo ricordare che tale decreto, proprio nelle norme applicative dei valori riportati dalla tabella, fornisce una serie di precisazioni che recepiscono quanto già aveva suggerito la Dottrina e ben stigmatizzano quando (rispetto all'epoca del trauma) ed in base a quali parametri e criteri si debbano valutare, sul piano risarcitorio, le conseguenze di una lesione dentaria da responsabilità di terzi:
" In caso di perdita di singoli elementi, i valori proposti dalla tabella devono comunque essere adattati al risultato funzionale (compreso il danno estetico) conseguito o conseguibile mediante terapia odontoiatrica, compreso il trattamento protesico attuato o attuabile. In linea di massima, anche in caso di protesi efficace funzionalmente ed esteticamente, ovvero in caso di devitalizzazione del singolo elemento o di sua trasformazione in pilastro, si dovrà riconoscere almeno 1/3 del valore previsto per ogni elemento fino al valore massimo tabellato per la perdita del dente ove si tratti di elemento in precedenza integro.
In caso di perdite dentarie multiple, la valutazione medico-legale del danno permanente biologico deve essere effettuata considerando la residua riduzione della sua efficienza globalmente intesa, anche sulla base della riabilitazione protesica o del suo attendibile risultato ".
L'ultimo argomento da affrontare, riguarda l'accertamento medico-assicurativo in caso di vertenza di responsabilità professionale dell'odontoiatra.
Evitando di entrare nel merito dell'accertamento della colpa e di come questo concetto sia significativamente mutato negli ultimi anni in senso dottrinario e (più ancora) in senso giuridico, qualche parola va spesa per commentare le peculiarità dei contratti di assicurazione che tutelano la R.C. professionale dell'odontoiatra.
Nella maggior parte delle polizze esistenti oggi sul mercato italiano viene richiamata la clausola di stile proposta dall'ANIA che, testualmente, recita:
" La Compagnia si obbliga a tenere indenne l'assicurato di quanto questi sia tenuto a pagare a titolo di risarcimento. per danni involontariamente cagionati a terzi per morte, per lesioni personali e per danneggiamenti a cose. in conseguenza di un fatto accidentale verificatosi in relazione all'attività professionale dichiarata ".
I contratti standard prevedono poi (ed è questo lo specifico interesse per chi esercita l'odontoiatria) due esclusioni:
""""
sono esclusi dall'assicurazione i danni.
• Conseguenti all'implantologia
• Di natura estetica e fisionomica conseguenti ad interventi di chirurgia estetica"
""""
Per gli specialisti che praticano la riabilitazione protesica mediante implantologia è dunque necessario stipulare contratti che, mediante clausole particolari, estendano la garanzia esplicitamente anche a questa tecnica che altrimenti, ripeto, sarebbe esclusa dalla copertura assicurativa.
La clausola che invece fa riferimento agli interventi di chirurgia estetica (clausola che viene qui richiamata in quanto è prevalente oggi l'orientamento di equiparare alcuni trattamenti odontoiatrici a veri e propri provvedimenti di natura estetica) rappresenta in realtà una esclusione solo parziale. Qualora infatti si dovessero verificare, a seguito di un trattamento odontoiatrico inquadrabile come "intervento di chirurgia estetica", dei danni al paziente anche di natura estetica, questa ultima componente (e solo questa in quanto ovviamente gli altri tipi di danno alla persona sono regolarmente coperti dalla tutela) non è ritenuta totalmente non risarcibile, ma risarcibile in maniera solo parziale restando a carico dell'assicurato uno scoperto pari al 10% del valore economico (ovviamente, ripeto, solo di questa parte di danno) e comunque una cifra minima di € 250,00.
Di non raro riscontro nella casistica di R.C. professionale in campo odontoiatrico sono le vertenze in cui, alla fine dei vari accertamenti, emerge una responsabilità del professionista nell'aver confezionato una protesi incongrua ed inefficace, che determina disturbi magari anche non trascurabili al paziente, protesi che però, una volta sostituita con altra più adeguata, comporta non solo la risoluzione dei disturbi arrecati dal primo manufatto, ma consente di raggiungere pienamente l'obiettivo che la prima protesi si proponeva di raggiungere.
Il danno da risarcire consiste dunque essenzialmente nel periodo di temporanea durante il quale la prima protesi aveva generato dei sintomi e delle limitazioni di vita e nella restituzione della cifra corrisposta per l'allestimento della prima protesi alla fine rivelatasi inutile.
Ebbene, se si legge la clausola che definisce l'oggetto generale della garanzia assicurativa, quella sopra riportata per esteso, ci si rende conto che la polizza (ovviamente il riferimento è sempre a quelle oggi più diffuse) è operante solo per i casi in cui la prestazione professionale determini danni a cose o a persone . Ci si rende quindi conto che nell'esempio appena richiamato la copertura vale soltanto per l'eventuale periodo di inabilità temporanea parziale legato al perdurare dei disturbi dopo la prima protesizzazione, ma non anche per la restituzione dei compensi percepiti per l'allestimento del manufatto incongruo, trattandosi questa di una voce di danno che, appunto, non rientra fra quelli esplicitamente tutelati.
Anche in questo caso quindi, laddove il professionista voglia estendere la sua copertura assicurativa anche a queste eventualità, deve richiedere una esplicita estensione di polizza, assimilabile a quella definita, in altri rami assicurativi, copertura per "perdite patrimoniali".
* Medico Legale, Consulente di Direzione dell'Unipol, Bologna