L’ANESTESIA LOCALE E GENERALE IN ODONTOIATRIA.
QUALI RISCHI, QUALI INCIDENTI, COSA FARE?
G. Martinelli - M. Fusari*
Introduzione
La storia della moderna anestesia è strettamente correlata all’odontoiatria: fu
Horace Wells, un dentista americano, che nel 1844 inalò “gas esilarante”
(il protossido d’azoto) e si fece estrarre da un collega un dente senza sentire dolore.
Fu ancora un dentista, William Thomas Green Morton, che diede la dimostrazione delle proprietà anestetiche dell’etere nella vecchia sala operatoria del Massachusetts General Hospital il 16 ottobre 1846, ancora oggi celebrato come
“Ether Day”.
È solo alla fine dell’800 che si introducono nella pratica clinica gli anestetici locali che iniettati, nell’ambito specifico dell’odontoiatria, a livello delle terminazioni nervose o a livello dei tronchi nervosi, determinano la perdita di sensibilità dei territori a valle senza influire sullo stato di coscienza.
L’anestesia locale è diventata, al giorno d’oggi, parte intrinseca della pratica odontoiatrica: è stato stimato che in Canada un dentista utilizza in media circa 1800 tubofiale all’anno, mentre negli USA si supera il consumo annuo di 300 milioni di tubofiale (1,2,3).
D’altro canto, l’evoluzione delle scienze mediche e dell’assetto sociale negli ultimi 20 anni ha portato ad un aumento di popolazione “a rischio” che richiede cure
*Policlinico S.Orsola-Malpighi (Bologna) Dipartimento di Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e Terapia Antalgica U.O. Anestesiologia e Rianimazione (Direttore: Dott. Prof.
Gerardo Martinelli).
2 odontoiatriche, popolazione spesso non in grado di collaborare, comprendere o tollerare un trattamento nel setting normale di uno studio o ambulatorio dentistico (4,5).
Tali situazioni possono trovare soluzione nel supporto dell’anestesia generale.
L’anestesia, sia essa locale o generale, si propone di migliorare la qualità del trattamento al paziente: in altri termini, deve risultare una procedura che ottimizzi l’accettazione da parte del paziente del contesto ambientale e delle cure primarie;
l’anestesia non è cura di per sé: non si può pertanto prescindere da un’accurata analisi dei rischi ad essa correlati ogni volta che si preveda di praticarne una.
Il Rischio
Il rischio è un concetto matematico (Tab. 1) riferito alla probabilità che un evento (negativo) si realizzi ed alla gravità dei suoi esiti (Tab. 2).
Tab. 1 - Formula per calcolare il rischio
Nei confronti di un rischio, ci si può comportare fondamentalmente in tre modi:
1) Accettando il rischio
2) Trasferendo il rischio (assicurazioni) 3) Agendo sul rischio
Soprassedendo ad esaminare in questo contesto i livelli di accettazione del rischio ed i limiti legati al trasferimento del rischio tramite le Polizze di Rischio Civile Professionale, agire sul rischio comporta azioni finalizzate a:
§ Ridurre il numero degli eventi
§ Ridurre la gravità delle conseguenze
Per ottenere il risultato di controllare i rischi, minimizzare gli incidenti e, qualora insorgano, adottare procedure idonee ed adeguate, è auspicabile agire secondo un modello comportamentale di “gestione del rischio clinico” (Fig. 1).
Tab. 2 - Scala di gravità degli esiti di un evento avverso potenziale od effettivo conseguente ad una procedura anestesiologica.
Fig. 1 - Modello di gestione del rischio clinica.
4 Anestesia generale
L’anestesia generale comporta la perdita della coscienza con incapacità di rispondere ai comandi verbali e l’abolizione dei riflessi protettivi, che può giungere alla incapacità di mantenere la pervietà delle vie aeree.
Nell’ambito delle procedure che interferiscono con lo stato di coscienza, si può riconoscere una scala continua di condizioni che vanno dall’ansiolisi, alla sedazione cosciente, alla sedazione profonda ed infine all’anestesia generale. A parte l’ansiolisi, ottenibile con semplici medicazioni per bocca, tutti gli altri interventi non presentano netti confini fra loro e si può così, anche involontariamente, arrivare ad interferire con le normali funzioni vitali.
È fortemente raccomandabile che tutte queste procedure (non solo l’anestesia generale) siano condotte da un anestesista, che per competenza si assume ed esercita anche la responsabilità di valutare i rischi legati al contesto paziente/procedura anestetica. Infatti, anche con i farmaci a breve durata d’azione disponibili oggi, si possono avere “code” sedative che si prolungano sensibilmente oltre i tempi della procedura odontoiatrica, con interferenze sul livello di attenzione, sulla capacità di guida ed in generale sulla volontà. È intuitivo quali possano essere i rischi in queste condizioni.
L’anestesia generale deve essere eseguita solo in ambienti adeguatamente strutturati ed equipaggiati (secondo precise normative).
La gestione del rischio in anestesia generale riconosce uno dei suoi cardini nel porne una corretta indicazione (Tab. 3).
Bisogna sottolineare come spesso l’anestesia generale sia vista come tecnica di prima scelta per il controllo dell’ansia.
In realtà è dimostrato che è meno frequente l’ansia preoperatoria nei pazienti cui è programmata una anestesia locale associata a sedazione endovenosa rispetto a quelli in cui è programmata l’anestesia generale (6).
L’anestesia generale non dovrebbe pertanto essere considerata come un’alternativa opzionale alla sedazione, quanto una procedura con chiare e precise indicazioni peculiari ed indipendenti.
Tab. 3 - Indicazioni all’Anestesia Generale in Odontoiatria.
Le controindicazioni all’anestesia generale nei trattamenti odontoiatrici sono gli stessi di ogni altra procedura chirurgica. In questo contesto, la classificazione del rischio anestesiologico secondo l’American Society of Anesthesiologists (ASA) è fondamentale per la valutazione delle controindicazioni (Tab. 4).
Bisogna ricordare che l’analgesia è condizione diversa dalla narcosi e che, generalmente, al risveglio dell’anestesia generale bisogna provvedere ad una tempestiva medicazione antalgica.
Tab. 4 - Classificazione ASA del rischio anestesiologico.
6 È obbligatorio ottenere un consenso informato all’anestesia generale. È obbligatorio, al fine di evitare complicanze perioperatorie, eseguire una visita anestesiologica nell’arco dei 30 giorni precedenti l’intervento (preferenzialmente nelle 72 ore precedenti), durante la quale l’anestesista valuterà la necessità di eventuali ulteriori indagini diagnostiche e si esprimerà in merito ai rischi anestesiologici ed alle procedure necessarie per controllarli. Pazienti in terapia con ac. acetilsalicilico, anche a basso dosaggio (100-125 mg/die), debbono sospenderne l’assunzione almeno 7 giorni prima (ed eventualmente sostituire con eparine se il rischio cardiovascolare è elevato); altri farmaci, in particolare anti- ipertensivi ed altri farmaci per il sistema cardiovascolare, debbono essere assunti fino al giorno programmato per l’intervento. I pazienti ASA I e II possono essere trattati in anestesia generale come pazienti ambulatoriali, mentre è stato proposto che alcuni pazienti ASA III, tutti gli ASA IV, miastenici, poliomielitici con alterazioni toraciche, pazienti con bassa gittata cardiaca ed obesi con collo corto (di prevedibile difficile intubazione tracheale) vengano ospedalizzati (4,7).
Anestesia locale
L’anestesia locale è generalmente effettuata dall’odontoiatra che deve valutarne i rischi, attuando piani per prevenire ed eventualmente controllare effetti indesiderati. Gli eventi avversi (Tab. 5) possono essere:
§ legati alla procedura:
- infezione
- iniezione intravascolare - danno nervoso
§ legati ai farmaci utilizzati:
- anestetici locali - vasocostrittori
§ legati al paziente:
- patologie
- interazioni con altri farmaci assunti
Tab. 5 - Eventi avversi associati all’uso di anestetici locali.
Gli anestetici locali sono farmaci relativamente sicuri, con una frequenza bassa di eventi avversi, ma l’elevato numero di anestesie locali effettuate fa sì che il numero assoluto di reazioni indesiderate possa essere apprezzabile anche nella pratica del singolo odontoiatra.
La ricerca anamnestica di precedenti reazioni all’anestesia locale, può prevenire il ripetersi di un evento avverso.
Reazioni allergiche. I farmaci disponibili in tubofiala appartengono tutti alla classe degli anestetici locali di tipo amidico, la cui allergenicità vera è rarissima (8).
Se vengono riferiti episodi verosimilmente allergici a precedenti somministrazioni di anestetici locali, è importante indagare se l’anestetico era associato a vasocostrittore: infatti, se è impossibile l’allergia all’adrenalina, è allergizzante il metabisulfito, un antiossidante regolarmente presente nelle formulazioni che contengono vasocostrittori. In ogni caso è possibile pianificare alcune alternative:
da una premeditazione antiallergica (Tab. 6), all’utilizzo di anestetico locale senza vasocostrittore, infine alla scelta di una anestesia generale.
8 Tab. 6 - Schema di pretrattamento in pazienti con allergia.
Qualora si sospetti una reazione avversa di tipo allergico, è opportuno intervenire precocemente, seguendo specifici protocolli terapeutici (Tabb. 7 e 8).
Tab. 7 - Protocolli terapeutici farmacologici ed infusivi nelle reazioni avverse da anestesia locale.
Effetti tossici. Sono funzione dell’assorbimento sistemico. Questa evenienza è possibile come effetto di ripetute iniezioni ravvicinate nel tempo, oppure per una involontaria somministrazione intravascolare: per questo è sempre importante aspirare con la siringa prima di ogni iniezione.
BLS per adulti
Tab. 8 - Protocollo di rianimazione cardiopolmonare.
Nonostante la predisposizione agli effetti tossici dipenda da diversi fattori, è importante non superare le dosi massime raccomandate degli anestetici locali (Tab. 9) (9).
Tab. 9 - Dosi massime raccomandate di anestetici locali (tra parentesi dosi massime per un adulto).
10 Ritmi circadiani modificano il livello di tossicità degli anestetici locali, con variazioni sui dosaggi che provocano effetti avversi dell’ordine del 30% (10), con la massima tossicità che si raggiunge all’inizio dell’oscurità (11). Di concerto, le stesse considerazioni cronobiologiche hanno portato alla osservazione che la massima intensità e la massima durata d’azione degli anestetici locali si ottengono fra le 14.00 e le 15.00 (12).
I vasocostrittori
In odontoiatria i vasocostrittori hanno una chiara indicazione nel prolungare la profondità e la durata dell’anestesia. Sono più importanti nelle tecniche infiltrative perivascolari rispetto ai blocchi mandibolari.
L’adrenalina (epinefrina) è il vasocostrittore più comunemente impiegato: nei pazienti con patologia cardiovascolare, in particolare con ischemia cardiaca, il dosaggio deve essere ridotto per il rischio di far precipitare una S. coronarica acuta.
Un secondo vasocostrittore è la levonordefrina, circa 5 volte meno potente dell’adrenalina; la levonordefrina è controindicata nei pazienti che assumono antidepressivi triciclici per il rischio di ipertensione grave.
Un protocollo di trattamento del paziente a rischio coronarico è presentato in Tab.
10.
Tab. 10 - Protocollo di monitoraggio e trattamento con vasocostrittori in pazienti a rischio coronarico.
Dotazione ambulatoriale per le emergenze
Prima di elencare farmaci e presidi che si ritiene debbano essere presenti in ogni studio od ambulatorio ove si esercitano attività interventive, è fondamentale sottolineare l’importanza che anche gli operatori specialistici acquisiscano le competenze per fronteggiare, nelle fasi iniziali, gli eventi avversi sistemici. Questi possono coinvolgere il paziente nelle sue funzioni generali (cardiorespiratorie e neurologiche): è importante rallentare, se non addirittura fermarne la progressione, per migliorare l’esito finale, in attesa di interventi specialistici di supporto avanzato alle funzioni vitali. Queste competenze si possono acquisire tramite la partecipazione a corsi già strutturati di diverso livello (BLS, BLS-D, ALS, ecc.) oppure facilitando sforzi congiunti fra Società Scientifiche per implementare corsi finalizzati ad attività più specialistiche (come ad esempio è stato fatto fra la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva e la Società Italiana di Radiologia Medica in tema di “reazioni ai mezzi di contrasto”).
In ogni studio o ambulatorio odontoiatrico debbono essere presenti almeno le seguenti attrezzature:
1) Set per infusione endovenosa (aghi/aghi-cannula, deflussori e fleboclisi, meglio se in sacca morbida invece che le convenzionali in vetro)
2) Pallone autoespansibile (AMBU) con maschere facciali 3) Cannule orofaringeee (Guedel)
4) Sorgente di Ossigeno (bombole)
5) Aspiratori (di solito già integrati nella “sedia”)
12 Il corredo farmacologico è presentato in Tab. 11.
Tab. 11 - Farmaci per l’emergenza ambulatoriale: principi attivi, formulazione, indicazioni.
TPSV: tachicardia parossistica sopraventricolare FA: fibrillazione atriale
Punti chiave
1 - Scegliere la corretta tecnica di anestesia rispettando rigorosamente le corrette indicazioni e controindicazioni.
2 - Ricercare ed individuare sistematicamente i rischi (allergie, cardiopatie, ecc.) applicando un modello di gestione del rischio clinico.
3 - In sedazione e/o nei pazienti a rischio operare con la collaborazione di un anestesista.
4 - Attenersi agli standard di sicurezza tecnici, strutturali e professionali.
5 - Non superare le dosi massime consigliate degli anestetici locali.
6 - Acquisire le competenze relative ai supporti delle funzioni vitali.
Bibliografia
1) D.A. Haas An update on local Anesthetics in dentistry J Can Dent Ass 2002;68(9): 546- 51
2) D.A. Haas, D. Lennon Local anesthetic use by dentists in Ontario J Can Dent Ass 1995;61(4): 297- 304
3) S.F. Malamed Handbook of local anesthesia. 4th ed St. Louis: Mosby 1997
4) E.M. Ghezzi et alGeneral anaesthesia protocol for the dental patient: enphasis for older adults. Spec care Dent, 2000;20:81-92
5) F.S.L. Wong et al Planning future general anaesthetic services in paediatric dentistry on the basis of evidence: an analysis NHS Trust, London, between 1985-95. Int Dent J, 1997; 47:285-92
6) L.M. Arch et al Children choosing between general anaesthesia or inhalation sedation for dental extractions:the effect on dental anxiety. Int J Paediatr Dent, 2001;11:11-18 7) J. Lopez et al Anestesia general en odontologia. Cuid Odont Esp, 1997;4:45-53
8) J.P. Rood Adverse reaction to dental local anaesthetic injection – allergy is not the cause. Br Dent J, 2000;189(7):380-4
9) United States Pharmacopeal Drug information Index. 22th ed. Greenwood Villane (Colorado): Micromedex; 2002
10) B. Bruguerolle, M. Prat Chronotoxicity and chronokinetics of two local anesthetics agents bupivacaine and mepivacaine in mice. Annu Rev Chronopharmacol, 1988;5:227-30
11) B. Bruguerolle, N Emperaire Flumazemil and lidocaine-induced toxicity: is the inverse agonist type activity circadian-time dependent? J Pharm Pharmacol 1993;45:678-9
12) L. Pollman Circadian changes in the duration of local anaesthesia. J Interdiscipl Cycle res
