ALLEGATO 1/C DICHIARAZIONE CAPACITA’ ECONOMICO FINANZIARIA E TECNICO ORGANIZZATIVA
ALL'INAIL
DIREZIONE CENTRALE ACQUISTI P.le G. Pastore, 6
ROMA
OGGETTO: GARA A PROCEDURA APERTA PER LA STIPULA DI UN ACCORDO QUADRO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI IDEAZIONE E REALIZZAZIONE DI CAMPAGNE DI COMUNICAZIONE ESTERNA E INTERNA. GARA N. 1/2016 Il sottoscritto………. nato a………...il………., in qualità di titolare/legale rappresentante della impresa .………. con sede in………., codice fiscale n. ……….………, partita IVA……….. in relazione al servizio in oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze amministrative e penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R.
445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. medesimo, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
in qualità di
Impresa singola;
Associazione Temporanea di Imprese (elencare denominazione natura giuridica di ciascun impresa ):
In qualità di capogruppo...………..……….……….
In qualità di mandante ………..………...…………
Consorzio (indicare la tipologia)………..………
Impresa consorziata esecutrice……….
Concorrente ai sensi dell’art. 49 – Avvalimento - del D.lgs. n. 163/06
Impresa Ausiliaria ai sensi dell’art. 49 - Avvalimento - del D.lgs. n. 163/06
A tal fine ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. medesimo, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
che l’impresa nel corso degli ultimi tre anni (2012-2013-2014) ha realizzato complessivamente un fatturato specifico per servizi analoghi a quelli oggetto di gara pari a € ………...;
di aver svolto il seguente servizio:……….
come richiesto al punto III.2.3 dei bandi GUCE e GURI _____, li _________________
LUOGO E DATA TIMBRO DELL’IMPRESA
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
N.B.:
Nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese ovvero di consorzio la presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta, a pena di esclusione, da tutte le imprese facenti parte del raggruppamento ovvero del consorzio di cui alla lettera e) dell’art. 34 del d.lgs. n. 163/2006 nonché dai consorzi di cui alle lett. b) e c) dello stesso art. 34, ciascuna per le parti di rispettiva competenza relativamente al possesso dei propri requisiti.
In caso di avvalimento, la presente dichiarazione dovrà essere redatta e sottoscritta anche dall’Impresa ausiliaria.
In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa, a pena di esclusione dalla gara, anche la relativa procura.
