COMUNE DI URBINO
COMANDO POLIZIA MUNICIPALE (Settore Viabilità e Traffico)
Urbino lì, ……….
Al Signor Sindaco del Comune di U R B I N O Il/La sottoscritto/a
………...
nato a ………. Il …..………..
residente a ………..……… in via
………nr…………..
CHIEDE
Alla S.V. l’autorizzazione ad accedere all’interno della Z.T.L. e poter transitare lungo le vie:
………...
………...
e sostare lungo le vie o piazze:
………...
………...
per il seguente motivo: ……….
………...
Il richiedente dichiara inoltre:
1. Di non essere in possesso di garage;
2. Di avere il proprio garage sito in via ………
3. Di disporre di garage in affitto in via ………...
4. Di essere già in possesso di autorizzazione nr. ……….. del ………. con scadenza ………...
5. Che altri membri appartenenti al proprio nucleo familiare è/non è in possesso di altre autorizzazioni valide per il periodo di cui al rilascio della presente autorizzazione.
Distinti saluti
Il Richiedente
……….
Documenti da presentare:
• Domanda in carta semplice.
• Fotocopia della carta di circolazione.
• Dichiarazione di residenza ai sensi della legge 15/68 (autocertificazione) o certificato di residenza in carta semplice.
•
Dichiarazione del titolare del garage attestante il ricovero del veicolo per l’anno in corso.•
Fotocopia della licenza commerciale rilasciata dal comune.•
Certificato di iscrizione alla C.C.I.A. recente o autocertificazione.• Certificazione del legale rappresentante della ditta datrice di lavoro.
• ………..
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Rilasciata autorizzazione nr. ……… categoria ……….. in data ………
Note
……….…….
L’addetto