Richiesta di emissione di certificati rappresentativi di quote

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ANIMA SGR S.p.A.

Richiesta di emissione di certificati rappresentativi di quote

Cod. EMCERT_0716

Il Sottoscritto,

Cognome Nome

Codice Cliente Codice Fiscale / Partita IVA

Data di nascita Comune di nascita Provincia Stato

Indirizzo di residenza (fiscale) Comune di residenza (fiscale) CAP Provincia Stato

Con riferimento al Fondo/Comparto Rapporto n.

Richiede con la presente l’emissione di n. certificati, come dal seguente dettaglio:

Certificato Nominativo rappresentativo di n. quote⁽¹⁾ Certificato Nominativo rappresentativo di n. quote⁽¹⁾ Certificato Nominativo rappresentativo di n. quote⁽¹⁾ Certificato Nominativo rappresentativo di n. quote⁽¹⁾

(1) il numero di quote deve essere specificato esclusivamente nel caso in cui la richiesta di emissione sia successiva alla sottoscrizione.

N.B.

Il costo del certificato pari a 10 Euro verrà decurtato dalla SGR contestualmente all’emissione dello stesso. Il Collocatore ha facoltà di raccogliere la firma del Sottoscrittore anche mediante Firma Elettronica Avanzata. La SGR dà per conosciuta l’accettazione del Sottoscrittore al momento della firma del presente modulo.

Si richiede inoltre la spedizione del certificato al seguente indirizzo (obbligatorio):

Presso la Banca Agenzia di All’attenzione di

Oppure indirizzo alternativo

FIRmE Firma del richiedente Timbro e Firma del Collocatore

Spettabile: ANIMA SGR S.p.A.

Soggetta all’attività di direzione e coordinamento del socio unico Anima Holding S.p.A.

Corso Garibaldi, 99 - 20121 Milano - www.animasgr.it Cod. Fisc./P.IVA e Reg. Imprese di Milano n. 07507200157 Capitale Sociale Euro 23.793.000 int. vers.

Luogo e data Modulo valido per:

Sistema Anima, Sistema Open, Anima Iniziativa Italia,

Anima Global Macro Diversified

e Fondi con “periodo di collocamento”

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ANIMA SGR S.p.A.

Incaricato del Collocamento (Dipendenza) Incaricato del Collocamento (Consulente Finanziario abilitato all’offerta fuori sede) Copia per il Cliente