COMUNE di
CASTELFRANCO DI SOTTO
Provincia di Pisa
SETTORE IV Polizia Municipale
Modulo di domanda (per occupazioni temporanee)
AL COMUNE DI CASTELFRANCO DI SOTTO Settore Polizia Municipale
Il sottoscritto__________________________________________________nato a______________________________
Il___________________in_________________________________________________Codice fiscale_____________
telefono per comunicazioni urgenti__________________________________________________________________
In qualità di
❑ Proprietario dell’immobile posto in____________________________________________________________
❑ Legale rappresentante della Ditta_____________________________________C.F./P.I.VA_______________
__________________________con sede in _____________________________________________________
❑ ________________________________________________________________________________________
(altro specificare)
CHIEDE
l’autorizzazione per (indicare solo uno dei casi):
CANTIERI STRADALI
❑ Alterare il suolo pubblico della via___________________________ dal n.c._________ al n.c.___________
per il seguente motivo:
o allacciamento alla fognatura stradale
o posa di impianto a servizio pubblico (rete elettrica, rete telefonica-internet, rete idrica)
o allacciamento a impianto di servizio pubblico (rete elettrica, rete telefonica-internet, rete idrica) o riparazione impianto di servizio pubblico (rete elettrica, rete telefonica-internet, rete idrica)
o ____________________________________________________________________________________
(altro: specificare)
Il sottoscritto dichiara che per la realizzazione delle opere relative a quanto sopra:
❑ Ha già ottenuto l’autorizzazione all’effettuazione delle stesse da parte dell’Ufficio Tecnico Comunale (per velocizzare l’iter procedurale, pregasi indicare gli estremi dell’autorizzazione o allegare copia della stessa):
________________________________________________________________________________________
❑ Ha presentato richiesta di autorizzazione all’Ufficio Tecnico Comunale ed è in attesa dell’esito (per velocizzare l’iter procedurale, pregasi indicare il numero di protocollo assegnato all’istanza): _____________;
❑ Non è necessaria alcuna autorizzazione
ALTRE TIPOLOGIE DI OCCUPAZIONE
❑ Utilizzare il suolo pubblico della via_________________________ dal n.c._________ al n.c.__________
per il seguente motivo:
o installazione di tavolini, sedie ed altre attrezzature ad uso commerciale, quali stendardi, striscioni, luminarie ed in particolare:
____________________________________________________________________________________
(spazio riservato all’UFF.PROTOCOLLO)
SPILLA QUI CON UN'UNICA SPILLA
applicare marca da
bollo
€ 16,00
o installazione di________________________________________________________________________
o installazione ponteggio per rifacimento facciate o uso cantiere
o trasloco
_______________________________________________________________________________________________
A seguito della richiesta occuperà il suolo pubblico per mq____________(ml__________x ml________) in modo
❑ provvisorio dal________________ al_______________
come meglio indicato nella planimetria allegata e nelle (eventuali) foto allegate.
❑ Il sottoscritto richiede altresì l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale: (specificare il tipo di provvedimento richiesto, ad esempio divieto di sosta con rimozione forzata oppure divieto di transito ecc.).
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara che nell’esecuzione dei lavori e della occupazione si atterrà alle norme del Codice della Strada, alle norme sulla sicurezza ed alle ulteriori prescrizioni contenute nell’autorizzazione; il sottoscritto si impegna altresì a mettere in opera la segnaletica stradale necessaria per l’esecuzione dell’intervento previste in via generale dal Codice della Strada e dalle eventuali particolari disposizioni che potranno essere precisate dal Comando Polizia Municipale.
Il sottoscritto dichiara che per le opere relative a quanto sopra:
❑ non è necessario alcun titolo abilitativo
❑ ha:
o ottenuto il permesso a costruire n._____________del__________
o ha presentato S.C.I.A.__________________________
o ha presentato C.I.L.A.__________________________
o ______________________________________________ (altro- specificare)
Il sottoscritto si impegna inoltre al rimborso dei danni che potessero essere causati in conseguenza dell’occupazione medesima, sollevando con la firma in calce alla presente l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità in merito.
Il sottoscritto è consapevole che l’eventuale versamento cauzionale pagato per l’autorizzazione alla alterazione verrà trattenuto a titolo provvisionale dalla Amministrazione Comunale qualora il ripristino non sia compiuto a regola d’arte, ma che tale versamento non costituisce corrispettivo per la mancata esecuzione del ripristino a regola d’arte, che sarà comunque dovuto.
PAGAMENTO CANONE PATRIMONIALE DI CONCESSIONE
Il sottoscritto, consapevole che il rilascio dell’autorizzazione è subordinato alla dimostrazione dell’avvenuto pagamento del canone dovuto:
❑ Allega alla presente copia della ricevuta di pagamento del canone unico patrimoniale di concessione
❑ Dichiara che la tipologia di occupazione in questione è esente dal pagamento del canone unico patrimoniale ai sensi del vigente Regolamento.
MARCHE DA BOLLO (barrare la voce interessata)
❑ Si allega una marca da bollo da € 16,00 (oltre a quella già applicata nella prima pagina della presente istanza)
❑ La presente istanza è esente dall’applicazione del bollo.
Castelfranco di Sotto, _______________
In fede _________________________________
