□ □ RICHIESTA CERTIFICAZIONE UTILIZZO DI APPARECCHIATURE MEDICO-TERAPEUTICHE A DOMICILIO

MODULO MD75164DU.001

S.C. Distretto S.S. 1

RICHIESTA CERTIFICAZIONE UTILIZZO DI APPARECCHIATURE MEDICO-TERAPEUTICHE A

DOMICILIO ^{pag. 1/1}

Spett.le ULSS 7 Pedemontana Distretto Socio-Sanitario 1 Ufficio Protesi e Ausili

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________

data di nascita_________________ domiciliato/residente nel Comune_____________________________

(prov.____) via/piazza _________________________________ n° civico_______, Tel__________________

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Nome e cognome _________________________________data di nascita___________________________

domiciliato/residente nel Comune_____________________via/piazza _________________ n°civico_____

impossibilitato a sottoscrivere quanto sopra per impedimenti psico-fisici.

DICHIARA

l’utilizzo a domicilio delle seguenti apparecchiature medico-terapeutiche necessarie per la sua esistenza in vita e alimentate ad energia elettrica contrassegnate nell’elenco sottostante e

CHIEDE

la certificazione dell’azienda ai fini della compensazione delle spesa sostenuta per il loro utilizzo (DM 28/12/2007-DM 13/01/2011).

Funzioni/Apparecchiature 8 ore al giorno

8 /16 ore al giorno

oltre 16 ore al giorno

Ausili 8 /16 ore

al giorno 1. apparecchiature per pressione

positiva continua 15. carrozzine elettriche

2. ventilatori polmonari 16. sollevatori mobili

5. concentratori di ossigeno fissi

17. sollevatori mobili a sedili elettrici sollevatori mobili a barella elettrici 6. concentratori di ossigeno

portatili 18. sollevatori fissi a soffitto

7. aspiratori 19. sollevatori per vasca da

bagno

8. monitor multiparametrici 20. materassi antidecubito

9. pulsossimetri

10. apparecchiature per la dialisi peritoneale

11. apparecchiature per emodialisi 12. nutripompe

13. pompe d’infusione 14. pompe a siringa*

*funzionamento a batterie non ricaricabili

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(Luogo, data) (Firma)