MODULO MD75164DU.001
S.C. Distretto S.S. 1
RICHIESTA CERTIFICAZIONE UTILIZZO DI APPARECCHIATURE MEDICO-TERAPEUTICHE A
DOMICILIO pag. 1/1
Spett.le ULSS 7 Pedemontana Distretto Socio-Sanitario 1 Ufficio Protesi e Ausili
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________
data di nascita_________________ domiciliato/residente nel Comune_____________________________
(prov.____) via/piazza _________________________________ n° civico_______, Tel__________________
□
Diretto interessato□
Familiare dell’assistitoNome e cognome _________________________________data di nascita___________________________
domiciliato/residente nel Comune_____________________via/piazza _________________ n°civico_____
impossibilitato a sottoscrivere quanto sopra per impedimenti psico-fisici.
DICHIARA
l’utilizzo a domicilio delle seguenti apparecchiature medico-terapeutiche necessarie per la sua esistenza in vita e alimentate ad energia elettrica contrassegnate nell’elenco sottostante e
CHIEDE
la certificazione dell’azienda ai fini della compensazione delle spesa sostenuta per il loro utilizzo (DM 28/12/2007-DM 13/01/2011).
Funzioni/Apparecchiature 8 ore al giorno
8 /16 ore al giorno
oltre 16 ore al giorno
Ausili 8 /16 ore
al giorno 1. apparecchiature per pressione
positiva continua 15. carrozzine elettriche
2. ventilatori polmonari 16. sollevatori mobili
5. concentratori di ossigeno fissi
17. sollevatori mobili a sedili elettrici sollevatori mobili a barella elettrici 6. concentratori di ossigeno
portatili 18. sollevatori fissi a soffitto
7. aspiratori 19. sollevatori per vasca da
bagno
8. monitor multiparametrici 20. materassi antidecubito
9. pulsossimetri
10. apparecchiature per la dialisi peritoneale
11. apparecchiature per emodialisi 12. nutripompe
13. pompe d’infusione 14. pompe a siringa*
*funzionamento a batterie non ricaricabili
________________________ _____________________________
(Luogo, data) (Firma)
