CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID 19
CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID 19
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DPR n. 445/2000
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a il ______/______/__________ a ________________________________________________
residente in ________________________________________________________________________
identificato/a a mezzo □ carta d’identità □ patente di guida □ passaporto □ altro numero: _______________________________________________
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
di essere genitore/tutore/affidatario della persona di seguito indicata:
Cognome: _________________________________________
Nome: _________________________________________
data di nascita: ____________________________________
che l’altro genitore non può essere presente per □ lontananza □ impedimento
che l’altro genitore concorda con l’atto sanitario proposto Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella presente autodichiarazione unicamente per gli scopi per cui viene richiesta, ai sensi del GDPR 679/2016.
DICHIARA, inoltre, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
che, in relazione al minore rappresentato, sono trascorsi almeno 5 mesi (150 giorni) dal completamento del ciclo primario o dall’ultimo evento (da intendersi come somministrazione dell’unica/ultima dose o diagnosi di avvenuta infezione in caso di soggetti vaccinati prima o dopo un’infezione da SARS-CoV-2, in base alle relative indicazioni).
DICHIARA, inoltre, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
che il minore rappresentato rientra in una delle seguenti condizioni di elevata fragilità con indicazione alla dose booster, come previsto dalla Circolare del Ministero della Salute n. 45886 del 08.10.2021:
CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID 19
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Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella presente autodichiarazione unicamente per gli scopi per cui viene richiesta, ai sensi del GDPR 679/2016.
Luogo ___________________________________ data ________________________________
Firma ______________________________________________