CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID 19

(1)

CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID 19

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DPR n. 445/2000

Il sottoscritto/a _____________________________________________________________________

nato/a il ______/______/__________ a ________________________________________________

residente in ________________________________________________________________________

identificato/a a mezzo □ carta d’identità □ patente di guida □ passaporto □ altro numero: _______________________________________________

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di essere genitore/tutore/affidatario della persona di seguito indicata:

Cognome: _________________________________________

Nome: _________________________________________

data di nascita: ____________________________________

 che l’altro genitore non può essere presente per □ lontananza □ impedimento

 che l’altro genitore concorda con l’atto sanitario proposto Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella presente autodichiarazione unicamente per gli scopi per cui viene richiesta, ai sensi del GDPR 679/2016.

DICHIARA, inoltre, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

che, in relazione al minore rappresentato, sono trascorsi almeno 5 mesi (150 giorni) dal completamento del ciclo primario o dall’ultimo evento (da intendersi come somministrazione dell’unica/ultima dose o diagnosi di avvenuta infezione in caso di soggetti vaccinati prima o dopo un’infezione da SARS-CoV-2, in base alle relative indicazioni).

DICHIARA, inoltre, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

che il minore rappresentato rientra in una delle seguenti condizioni di elevata fragilità con indicazione alla dose booster, come previsto dalla Circolare del Ministero della Salute n. 45886 del 08.10.2021:

(2)

CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID 19

Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella presente autodichiarazione unicamente per gli scopi per cui viene richiesta, ai sensi del GDPR 679/2016.

Luogo ___________________________________ data ________________________________

Firma ______________________________________________