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IL MONITORAGGIO DELLA SPESA SANITARIA

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IL MONITORAGGIO DELLA SPESA SANITARIA

Roma, novembre 2018

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INDICE

Introduzione ... 1

CAPITOLO 1 - Monitoraggio della spesa sanitaria e relativi strumenti ... 5

1.1 - Premessa ... 5

1.2 - Intese Stato-Regioni in materia sanitaria ... 5

1.3 - Monitoraggio dei conti del sistema sanitario nazionale ... 9

1.3.1 - Modelli di rilevazione dei dati e sistema di monitoraggio ... 9

1.3.2 - Procedura annuale di verifica dell’equilibrio dei conti sanitari regionali (art. 1, c. 174 della L 311/2004) ... 13

1.4 - Sistema Tessera Sanitaria ... 17

1.5 - Processo di razionalizzazione dell’acquisto di beni e servizi ... 19

1.6 - Spesa sanitaria e invecchiamento demografico ... 22

Box 1.1 - Determinanti della crescita della spesa sanitaria e interventi correttivi ... 24

Box 1.2 – Manovre nel settore sanitario e concorso finanziario delle Autonomie speciali ... 26

Box 1.3 - DPCM del 12 gennaio 2017 – I nuovi livelli essenziali di assistenza ... 32

Box 1.4 – Strumenti di controllo della spesa farmaceutica – il pay-back... 34

CAPITOLO 2 - Analisi degli effetti della progressiva implementazione del sistema di monitoraggio ... 37

2.1 - Premessa ... 37

2.2 - Definizione di spesa sanitaria corrente ... 37

2.3 - Spesa sanitaria corrente di CN ... 39

2.3.1 - Analisi degli andamenti generali ... 39

2.3.2 - Analisi degli andamenti per componente di spesa ... 44

2.3.3 - Risultati di CN per l’anno 2017 ... 51

2.4 - Spesa sanitaria corrente di CE ... 53

2.4.1 - Analisi degli andamenti generali ... 53

2.4.2 - Analisi degli andamenti per componente di spesa dal 2002 al 2010 ... 61

2.4.3 - Analisi degli andamenti per componente di spesa dal 2011 al 2017 ... 88

Box 2.1 - Procedura di ripartizione regionale del finanziamento del settore sanitario pubblico ... 93

CAPITOLO 3 - Piani di rientro ... 95

3.1 - Premessa ... 95

3.2 - Caratteristiche dei piani di rientro... 96

3.3 - Principali interventi previsti nei piani di rientro ... 98

3.4 - Piani di rientro sottoscritti delle regioni Piemonte e Puglia ... 99

3.5 - Attuazione dei piani di rientro ... 99

3.6 - Attività di affiancamento ... 99

(6)

3.7 - Verifiche di attuazione dei piani di rientro ... 101

3.8 - Mancata attuazione del piano di rientro: diffida e commissariamento ... 102

3.9 - Prosecuzione dei piani di rientro: i programmi operativi ... 103

3.10 - Normativa per l’adozione di un piano di rientro a partire dall’anno 2010 ... 103

3.11 - Semplificazione e razionalizzazione dei piani di rientro ... 106

3.12 - Piani di rientro aziendali ... 106

3.13 - Normativa sulla rimodulazione in riduzione delle aliquote fiscali preordinate per l’equilibrio dei piani di rientro ... 107

CAPITOLO 4 - Attuazione del decreto legislativo n. 118/2011 ... 109

4.1 - Premessa ... 109

4.2 - Decreto legislativo n. 118/2011 ... 109

4.3 - Metodologia per la verifica del risultato di gestione ... 114

4.4 - Metodologia di analisi dello stato patrimoniale ... 117

4.5 - Certificabilità dei bilanci degli enti del SSR ... 118

CAPITOLO 5 - Sistema tessera sanitaria ... 121

5.1 - Premessa ... 121

5.2 - Monitoraggio delle prescrizioni mediche tramite il Sistema TS ... 121

5.2.1 - Fase 1: Rilevazione telematica delle prestazioni erogate ... 121

5.2.2 - Fase 2: Ricetta elettronica ... 123

5.2.3 - Fase 3: Dematerializzazione delle ricette mediche ... 124

5.2.4 - Strumenti di analisi dei dati delle prescrizioni e delle prestazioni a carico del SSN ... 125

5.2.5 - Analisi dei dati del Sistema TS di assistenza specialistica a carico del SSN ... 126

5.2.6 - Compartecipazione del cittadino alla spesa sanitaria a carico del SSN: controlli del Sistema TS ... 127

5.3 - Controllo delle esenzioni dalla compartecipazione alla spesa sanitaria per reddito ... 128

5.4 - Anagrafe nazionale degli assistiti (ANA) e interconnessione con l’Anagrafe delle Persone Residenti (ANPR) ... 130

5.5 - Tessere sanitarie su supporto della carta nazionale dei servizi (CNS) ... 131

5.6 - Certificati telematici di malattia ... 132

5.7 - Fascicolo sanitario elettronico (FSE): l’Infrastruttura Nazionale per l’Interoperabilità (INI) ... 132

5.8 - Rilevazione delle spese sanitarie sostenute dai cittadini ai fini della dichiarazione dei redditi precompilata ... 136

5.8.1 - Fasi di attuazione. ... 136

5.8.2 - Consultazione da parte del cittadino delle spese sanitarie. ... 140

5.8.3 - Spese sanitarie sostenute dai cittadini: dati di sintesi per gli anni 2015, 2016 e 2017 ... 140

5.8.4 - La spesa veterinaria ... 143

5.9 - Profilo per età della spesa sanitaria ... 143

(7)

5.9.1 - Rilevanza, finalità ed utilizzazione ... 143

5.9.2 - Spesa per la farmaceutica convenzionata ... 144

5.9.3 - Spesa per l’assistenza specialistica ... 148

Box 5.1: Tabelle di monitoraggio dei farmaci a brevetto scaduto ... 151

Box 5.2 – Ricognizione delle regole nazionali e regionali di compartecipazione da parte del cittadino alla spesa sanitaria farmaceutica e specialistica a carico del SSN ... 153

Appendice A - Risultati di gestione 2017 delle regioni non sottoposte ai piani di rientro ... 157

Appendice B - Esiti delle verifiche dell’attuazione dei Piani di rientro per il 2017 ... 175

Appendice C – Monitoraggio tempi di pagamenti degli Enti del Servizio sanitario nazionale ... 187

Bibliografia ... 191

(8)

INDICE DELLE FIGURE

Fig. 1.1: spesa sanitaria corrente di CN – Anni 2001-2017 (variazioni

percentuali) ... 8 Fig. 1.2: attuazione procedura del comma 174 della L 311/2004 sui risultati di

gestione al IV trimestre ... 16 Fig. 2.1: spesa sanitaria corrente di CN – Anni 2001-2017 (variazioni

percentuali) ... 40 Fig. 2.2: spesa sanitaria corrente di CN e finanziamento ordinario del SSN -

Anni 2000-2017 (valori in milioni di euro) ... 41 Fig. 2.3: spesa sanitaria corrente di CN – Anni 2000-2017 (composizioni

percentuali) ... 44 Fig. 2.4: spesa per i redditi da lavoro dipendente - Anni 2001-2017 (variazioni

percentuali) ... 45 Fig. 2.5: spesa per i consumi intermedi - Anni 2001-2017 (variazioni

percentuali) ... 47 Fig. 2.6: spesa per la farmaceutica convenzionata - Anni 2001-2017 (variazioni

percentuali) ... 48 Fig. 2.7: spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione - Anni

2001-2017 (variazioni percentuali) ... 49 Fig. 2.8: spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato - Anni 2001-

2017 (variazioni percentuali) ... 50 Fig. 2.9: altre componenti della spesa sanitaria corrente di CN – Anni

2001-2017 (variazioni percentuali) ... 51 Fig. 2.10: spesa sanitaria corrente di CE per gruppi di regioni – Anni

2003-2017 (variazioni percentuali) ... 54 Fig. 2.11: disavanzi per gruppi di regioni – Anni 2006-2017 (valori assoluti in

milioni di euro) ... 59 Fig. 2.12: spesa per i redditi da lavoro dipendente per gruppi di regioni – Anni

2003-2017 (variazioni percentuali) ... 62 Fig. 2.13: spesa per i prodotti farmaceutici per gruppi di regioni – Anni

2003-2017 (variazioni percentuali) ... 70 Fig. 2.14: spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici per

gruppi di regioni –Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 71 Fig. 2.15: spesa per la farmaceutica convenzionata per gruppi di regioni –

Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 79

(9)

Fig. 2.16: spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione per gruppi di

regioni – Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 80

Fig. 2.17: spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato per gruppi di regioni – Anni 2003-2017 (variazioni percentuali)... 84

Fig.5.1: sistema TS – Descrizione del processo ... 122

Fig.5.2: sistema TS – Procedimento per il controllo delle esenzioni per reddito ... 129

Fig.5.3: Tessera Sanitaria - fronte ... 131

Fig. 5.4: Tessera Sanitaria – retro (TEAM) ... 132

Fig.5.5: infrastruttura nazionale di interoperabilità (INI) e regime di sussidiarietà – Il ruolo del Sistema TS ... 135

Fig. 5.6: spesa sanitaria privata 2016 e 2017 – distribuzione percentuale per tipologia di spesa ... 143

Fig.5.7: spesa farmaceutica netta in convenzione. Valore pro capite standardizzato per età e sesso - Anno 2016 ... 145

Fig.5.8: spesa farmaceutica netta in convenzione. Valore pro capite standardizzato per sesso ed area geografica - Anno 2016 ... 146

Fig.5.9: spesa farmaceutica netta in convenzione. Valore pro capite standardizzato per regione - Anno 2016 ... 146

Fig.5.10: spesa farmaceutica netta in convenzione. Valore pro capite standardizzato per età, sesso ed area geografica - Anno 2016 ... 147

Fig.5.11: spesa specialistica netta in convenzione. Valore pro capite standardizzato per età e sesso - Anno 2016 ... 149

Fig.5.12: spesa specialistica netta convenzionata. Valore pro capite standardizzato per sesso ed area geografica - Anno 2016 ... 149

Fig.5.13: spesa specialistica netta convenzionata. Valore pro capite standardizzato per regione - Anno 2016 ... 149

Fig.5.14: spesa specialistica per macro area geografica. Valore pro capite standardizzato per età, sesso ed area geografica - Anno 2016 ... 150

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INDICE DELLE TABELLE

Tab. 2.1: spesa sanitaria corrente di CN – Anni 2000-2017 (valori assoluti in

milioni di euro e composizioni percentuali) ... 42 Tab. 2.2: spesa sanitaria corrente di CN – Anni 2000-2017 (valori assoluti in

milioni di euro e composizioni percentuali) ... 43 Tab. 2.3: finanziamento ordinario del SSN, spesa sanitaria corrente di CN e PIL

– Anni 2000-2017 (valori assoluti in milioni di euro e variazioni

percentuali) ... 43 Tab. 2.4: spesa sanitaria corrente di CE per regione e PIL – Anni 2002-2017

(valori in milioni di euro e in percentuale) ... 55 Tab. 2.5: spesa sanitaria corrente di CE per regione - Anni 2003-2017

(variazioni percentuali) ... 56 Tab. 2.6: risultati d’esercizio per regione – Anni 2006-2017 (valori assoluti in

milioni di euro) ... 57 Tab. 2.7: finanziamento effettivo della spesa sanitaria per regione – Anni

2006-2017 (valori assoluti in milioni di euro e composizioni

percentuali) ... 60 Tab. 2.8: risultati d’esercizio in percentuale del finanziamento effettivo per

regione – Anni 2006-2017 ... 61 Tab. 2.9: spesa per i redditi da lavoro dipendente per regione – Anni

2002-2017 (valori assoluti in milioni di euro e composizioni

percentuali) ... 63 Tab. 2.10: spesa per i redditi da lavoro dipendente per regione – Anni

2003-2017 (variazioni percentuali) ... 64 Tab. 2.11: spesa per i redditi da lavoro dipendente in percentuale della spesa

sanitaria corrente della regione – Anni 2002-2017 ... 65 Tab. 2.12: spesa per i prodotti farmaceutici per regione – Anni 2002-2017

(valori assoluti in milioni di euro e composizioni percentuali) ... 67 Tab. 2.13: spesa per i prodotti farmaceutici per regione – Anni 2003-2017

(variazioni percentuali) ... 68 Tab. 2.14: spesa per i prodotti farmaceutici in percentuale della spesa sanitaria

corrente della regione – Anni 2002-2017 ... 69 Tab. 2.15: spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici per

regione – Anni 2002-2017 (valori assoluti in milioni di euro e

composizioni percentuali) ... 72 Tab. 2.16: spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici per

regione – Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 73

(11)

Tab. 2.17: spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici in percentuale della spesa sanitaria corrente della regione – Anni 2002-

2017 ... 74

Tab. 2.18: spesa per la farmaceutica convenzionata per regione – Anni 2002-2017 (valori assoluti in milioni di euro e composizioni percentuali) ... 76

Tab. 2.19: spesa per la farmaceutica convenzionata per regione – Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 77

Tab. 2.20: spesa per la farmaceutica convenzionata in percentuale della spesa sanitaria corrente della regione – Anni 2002-2017 ... 78

Tab. 2.21: spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione per regione – Anni 2002-2017 (valori assoluti in milioni di euro e composizioni percentuali) ... 81

Tab. 2.22: spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione per regione – Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 82

Tab. 2.23: spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione in percentuale della spessa sanitaria corrente della regione – Anni 2002- 2017 ... 83

Tab. 2.24: spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato per regione – Anni 2002-2017 (valori assoluti in milioni di euro e composizioni percentuali) ... 85

Tab. 2.25: spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato per regione – Anni 2003-2017 (variazioni percentuali) ... 86

Tab. 2.26: spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato in percentuale della spesa sanitaria corrente della regione – Anni 2002- 2017 ... 87

Tab. 3.1: attività di affiancamento - Anno 2017 ... 100

Tab. 3.2: verbali di verifica - Anno 2017 ... 102

Tab. 5.1: caratteristiche del Sistema TS ... 123

Tab. 5.2: spesa sanitaria lorda per le prestazioni di specialistica ambulatoriale – Anni 2016-2017 – (valori in euro e variazioni percentuali) ... 127

Tab. 5.3: controllo delle esenzioni per reddito tramite il Sistema TS ... 128

(12)
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Introduzione

La Costituzione italiana riconosce e tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e come interesse della collettività (art. 32). In relazione a tale principio è stato istituito con la L 833/1978 il Servizio sanitario nazionale (SSN), pubblico, basato sui principi di universalità, uniformità e solidarietà. Esso garantisce l'accesso all’assistenza sanitaria a tutti i cittadini, sulla base dei bisogni di ciascuno, senza la selezione del rischio.

Con la suddetta riforma è stato superato il precedente sistema mutualistico, il quale era basato sulla contribuzione dei singoli lavoratori ed assicurava l’assistenza sanitaria ad una parte della popolazione.

Secondo l’articolazione delle competenze dettata dalla Costituzione italiana (art. 117), la funzione sanitaria pubblica è esercitata da due livelli di governo: lo Stato, che definisce i Livelli essenziali di assistenza (LEA), l’ammontare complessivo delle risorse finanziarie necessarie al loro finanziamento e che presiede il monitoraggio della relativa erogazione, e le regioni, che hanno il compito di organizzare i rispettivi Servizi sanitari regionali (SSR) e garantire l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA.

La presenza di due livelli di governo rende necessaria la definizione di un sistema di regole che ne disciplini i rapporti di collaborazione nel rispetto delle specifiche competenze. Ciò al fine di realizzare una gestione della funzione sanitaria pubblica che sia capace di coniugare le istanze dei cittadini in termini di bisogni sanitari ed il rispetto dei vincoli di bilancio programmati in funzione degli obiettivi comunitari discendenti dal Patto di stabilità e crescita.

Come emerge dagli indicatori elaborati dall’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico1e dall’Organizzazione mondiale della sanità2, la performance del nostro SSN si colloca ai primi posti nel contesto europeo e mondiale, per la qualità delle prestazioni, nonché per l’equità e l’universalità di accesso alle cure. Il miglioramento del livello generale delle condizioni di salute e la salvaguardia dello stato di benessere psico- fisico della popolazione costituiscono un risultato importante sotto il profilo del soddisfacimento dei bisogni sanitari. Inoltre, presenta risvolti positivi anche in termini di contenimento della spesa sociale.

Tuttavia, il mantenimento degli standard qualitativi raggiunti rende indispensabile affrontare il tema della sostenibilità dei costi del sistema sanitario pubblico in presenza di livelli di finanziamento condizionati dai vincoli finanziari necessari per il rispetto degli impegni assunti dall’Italia in sede comunitaria. Ciò richiede che si prosegua nell’azione di consolidamento e di rafforzamento delle attività di monitoraggio dei costi e della qualità delle prestazioni erogate nelle diverse articolazioni territoriali del SSN, in coerenza con l’azione svolta negli ultimi anni.

1OECD (2017).

2WHO (2018).

(14)

Negli ultimi quindici anni, in particolare, il SSN è stato interessato da importanti interventi di riforma che, gradualmente, hanno delineato un articolato sistema di governance, che ha consentito di migliorare l’efficienza del settore, anche attraverso un’analisi selettiva delle criticità, fermo restando il principio della garanzia del diritto alla salute costituzionalmente garantito ed il rispetto dei vincoli di bilancio programmati.

Gli interventi più significativi del processo di riforma hanno riguardato: la sottoscrizione di specifiche Intese tra Stato e Regioni, con finalità programmatiche e di coordinamento dei rispettivi ambiti di competenza, l’introduzione ed il potenziamento di un sistema di rilevazione contabile economico-patrimoniale, l’attivazione di specifici Tavoli di verifica degli equilibri finanziari e della qualità delle prestazioni erogate dal settore sanitario.

Nella regolamentazione dei rapporti fra lo Stato e le Regioni, costituiscono strumenti essenziali del sistema di governance: l’obbligo regionale di garantire l’equilibrio nel settore sanitario con riferimento a ciascun anno, tramite l’integrale copertura degli eventuali disavanzi sanitari da parte delle regioni che li hanno determinati; l’obbligo della redazione di un Piano di rientro per le regioni con disavanzi sanitari superiori alla soglia fissata per legge fino al commissariamento della funzione sanitaria, qualora il Piano di rientro non sia adeguatamente redatto o non sia attuato nei tempi e nei modi previsti.

L’attività di analisi e monitoraggio della gestione della spesa sanitaria a livello regionale ha dimostrato che una gestione non efficiente delle risorse finanziarie in campo sanitario, oltre a determinare rilevanti disavanzi, comporta molto spesso una cattiva qualità dei servizi assicurati ai cittadini. Ne è una conferma il fatto che in tutte le regioni sottoposte ai Piani di rientro dai deficit sanitari si è registrato, contestualmente alla riduzione del disavanzo, anche un miglioramento nell’erogazione dei LEA, seppure in misura non uniforme e con diversa velocità. Queste evidenze rafforzano l’esigenza di un monitoraggio costante dell’andamento della spesa sanitaria, nonché l’esigenza di individuare le pratiche migliori che emergono nei diversi modelli organizzativi presenti a livello regionale, favorendone la diffusione.

Il rafforzamento dell’azione di governo del sistema sanitario, con l’adozione di interventi incisivi in tutte quelle situazioni che evidenziano inefficienza o inappropriatezza nella produzione ed erogazione delle prestazioni, costituisce uno strumento efficace anche nel fronteggiare le tendenze espansive della domanda di prestazioni sanitarie indotte dalle dinamiche demografiche. L’esperienza in tale ambito, ha mostrato che esistono margini di efficientamento e di razionalizzazione del sistema che possono essere utilmente attivati per far fronte agli effetti dell’invecchiamento della popolazione senza compromettere la qualità e l’universalità dei servizi erogati.

Nell’ambito del processo di potenziamento del sistema di governance, la realizzazione del Sistema Tessera Sanitaria (Sistema TS) ha rappresentato una tappa importante. Tale progetto prevede, infatti, l’implementazione di un sistema informativo delle prescrizioni mediche in grado di potenziare il monitoraggio della spesa sanitaria e la verifica della appropriatezza prescrittiva, attraverso la rilevazione, su tutto il territorio nazionale, dei dati relativi alle ricette mediche. Tali funzionalità sono state ulteriormente ampliate sia in riferimento alla trasmissione delle spese mediche per il 730 precompilato che all’implementazione, più di recente, del sistema di interoperabilità del Fascicolo sanitario elettronico.

Per facilitare la lettura del presente volume, si segnala che talune parti nella sostanza ripropongono, con modifiche marginali, il contenuto già riportato nell’edizione dell’anno 2017, in quanto trattano argomenti per i quali non si sono registrate significative evoluzioni nell’ultimo anno (in particolare i capitoli 3 e 4). Si ritiene in ogni caso utile

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riproporre tali aspetti, anche in relazione al rilievo che assumono nell’ambito del governo settore sanitario. Nel seguito sono comunque sinteticamente rappresentati i contenuti di ciascun capitolo.

Le misure e gli interventi che, negli ultimi anni, hanno rafforzato il sistema di governance nella sanità, con particolare riferimento all’implementazione degli strumenti di controllo e di razionalizzazione dei principali fattori di spesa, sono illustrati nel successivo Capitolo 1, che contiene, tra l’altro, due approfondimenti relativi alle manovre nel settore sanitario e al relativo concorso finanziario delle regioni a statuto speciale nonché al provvedimento di individuazione dei nuovi Livelli essenziali di assistenza, del gennaio 2017. Nel Capitolo 2 viene fornita una rendicontazione quantitativa degli effetti finanziari e di struttura conseguenti al sistema di governance, con riferimento sia ai dati di Contabilità nazionale che ai dati di Conto economico, questi ultimi articolati anche a livello regionale. Il capitolo contiene l’aggiornamento dei dati al 2017. Il Capitolo 3 offre un’illustrazione dell’assetto normativo e gestionale dei Piani di rientro dai deficit sanitari, mentre il Capitolo 4 descrive l'attuazione del sistema di regole contabili introdotte, per l'intero SSN, con il DLgs 118/2011. Infine, il Capitolo 5 illustra le fasi di implementazione del Sistema TS, lo stato di avanzamento raggiunto, anche in relazione ai compiti aggiuntivi assegnati. Il capitolo fornisce, inoltre, l’aggiornamento di alcune indicazioni quantitative sulla spesa farmaceutica e specialistica desunte dall’archivio dei dati rilevati.

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CAPITOLO 1 - Monitoraggio della spesa sanitaria e relativi strumenti

1.1 - Premessa

Il vigente ordinamento del Servizio sanitario nazionale (SSN) prevede due livelli di governo: lo Stato, che definisce i Livelli essenziali di assistenza (LEA) e garantisce, compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica, le risorse necessarie al loro finanziamento, in condizioni di efficienza ed appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni; le regioni, che organizzano i propri Servizi sanitari regionali (SSR) e garantiscono l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA.

Nell’ambito del suddetto assetto istituzionale, l’aspetto che merita particolare attenzione è la capacità del sistema nel suo complesso di incentivare le regioni - a cui compete la programmazione, l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari sul territorio - ad assumere comportamenti “virtuosi”, volti a perseguire recuperi di efficienza ed efficacia nell’erogazione dei LEA. Tale processo consente, per un verso, un miglioramento strutturale degli equilibri di bilancio, particolarmente importante per le regioni in disavanzo e, per l’altro, di massimizzare il soddisfacimento dei bisogni sanitari dei cittadini compatibilmente con le risorse preordinate per la funzione sanitaria.

La strumentazione a tal fine implementata ha riguardato, in modo preminente, le Intese Stato-Regioni in materia sanitaria, il sistema di monitoraggio delle performance regionali e dei conti sanitari nazionali, i Piani di rientro regionali e degli Enti del SSN, il Sistema Tessera Sanitaria (Sistema TS) nonché le disposizioni concernenti la razionalizzazione degli acquisti di beni e servizi. Tali aspetti verranno approfonditi nei successivi paragrafi. Infine, saranno sviluppate alcune considerazioni in merito agli effetti finanziari dell’invecchiamento demografico.

1.2 - Intese Stato-Regioni in materia sanitaria

A partire dall’anno 2000, la sede di definizione del sistema di governance nel settore sanitario è stata individuata nelle Intese Stato-Regioni (art. 8, co. 6, della L 131/2003 in attuazione dell’art. 120 della Cost.). In tali Intese, ordinariamente triennali, lo Stato e le Regioni convengono sul livello di finanziamento del SSN per il periodo di vigenza dell’Intesa, al fine di garantire alle regioni le risorse finanziarie necessarie alla programmazione di medio periodo. Con le Intese si definiscono anche le regole del governo del settore e le modalità di verifica degli adempimenti a carico delle regioni.

Tali Intese sono recepite con apposita disposizione normativa. L’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 è stato recepito dal DL 347/2001 e dalla legge finanziaria per l’anno 2002 (L 448/2001); l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 è stata sottoscritta in attuazione della legge finanziaria per l’anno 2005 (L 311/2004); il Patto per la salute relativo al triennio 2007-2009 è stato recepito nella legge finanziaria per l’anno 2007

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(L 296/2006) mentre il Patto per la salute per il triennio 2010-2012 è stato recepito nella legge di stabilità per l’anno 2010 (L 191/2009).

Per il triennio 2013-2015, stante la necessità di assicurare con urgenza una manovra di finanza pubblica, il Governo ha introdotto talune disposizioni nel settore, con effetto dal 2013, prima della sottoscrizione del nuovo Patto (art. 17 del DL 98/2011), prevedendo, comunque, la possibilità di rimodulare dette misure, a seguito di Accordo Stato-Regioni che avrebbe dovuto essere stipulato entro il 30 aprile 2012. Tale Accordo, tuttavia, non è stato raggiunto e, pertanto, le predette disposizioni sono state applicate con le modalità individuate dalla citata norma.

Il confronto, ripreso nel febbraio 2014, ha portato alla sottoscrizione del Patto per la salute per il triennio 2014-2016, avvenuta il 10 luglio 2014. Il Patto è stato poi recepito nella legge di stabilità per l’anno 2015 (L 190/2014).

Con riferimento agli anni successivi al 2016, pur in assenza di nuovo Patto per la salute, risulta comunque definito, il livello di finanziamento del SSN per il triennio 2017-2019. Infatti, la legge bilancio per l’anno 2017 (L 232/2016) ha fissato tale livello al valore rispettivamente di 113, 114 e 115 miliardi di euro.

Tuttavia, tali valori sono stati successivamente rideterminati dal decreto interministeriale (MEF-Salute) del 5 giugno 2017, che, in assenza di specifici accordi tra il Governo e le Regioni a statuto speciale e le Provincie autonome di Trento e Bolzano diretti ad assicurare la quota di manovra a loro carico, ha disposto un ulteriore contributo a carico delle Regioni a statuto ordinario, come previsto dall’Intesa Stato-Regioni dell’11 febbraio 2016 e dall’art. 1, co. 394, della L 232/2016 (Box 1.2). La legge di Bilancio per l’anno 2018 non ha portato variazioni sulla cornice finanziaria del SSN.

Ciò rappresentato con riferimento al livello del finanziamento del settore sanitario, si rileva altresì che l’Accordo dell’8 agosto 2001 ha introdotto il cosiddetto “sistema premiale” in sanità, che consiste nel subordinare l’erogazione a ciascuna regione di una parte del finanziamento del SSN, detta “quota premiale”, il cui ammontare è fissato per legge, al rispetto di alcuni adempimenti verificati annualmente, primo fra tutti l’adempimento concernente l’equilibrio di bilancio del proprio Servizio sanitario (SSR), anche mediante il conferimento di risorse aggiuntive a copertura del disavanzo regionale eventualmente presente. Con tale Accordo viene dato impulso al nuovo sistema di monitoraggio dei conti sanitari basilare per la verifica dell’equilibrio economico dei singoli SSR. Inoltre, a seguito di quanto previsto dall’Accordo dell’8 agosto 2001, con DPCM 29 novembre 2001, sono stati definiti i LEA al fine di rendere noti e condivisi i contenuti delle prestazioni da assicurare da parte di ciascun SSR e le regole di compartecipazione in ordine alle prestazioni socio-sanitarie, nonché evidenziare le prestazioni totalmente escluse dai LEA ovvero quelle incluse per particolari soggetti e in particolari condizioni. In proposito, si rileva che il 12 gennaio 2017 è stato emanato il nuovo DPCM concernente l’aggiornamento dei LEA definiti nel 2001 (Box 1.3).

La successiva Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, nel confermare i precedenti adempimenti oggetto di verifica annuale ai fini dell’accesso alla quota premiale del finanziamento del SSN, ne ha aggiunti ulteriori. Ha inoltre disposto la costituzione dei due Tavoli di monitoraggio attualmente operanti in campo sanitario nell’ambito del sistema premiale. Sono il Tavolo per la verifica degli adempimenti regionali, istituito presso il Ministero dell’economia e delle finanze, coordinato da un rappresentante del Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato (RGS), e il Comitato permanente per l’erogazione dei LEA, istituito presso il Ministero della salute. Entrambi i Tavoli di monitoraggio vedono la partecipazione dei due livelli di governo del settore sanitario, lo Stato e le Regioni, oltre che la partecipazione ed il supporto delle agenzie sanitarie:

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l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) e l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA).

L’attuazione, nel periodo 2001-2005, del sistema premiale in sanità ha evidenziato la presenza di due gruppi di regioni:

il primo gruppo, denominato delle “regioni virtuose”, con bilanci sanitari in equilibrio o con disavanzi contenuti nella ordinaria capacità di ripiano regionale, che ha pertanto garantito negli anni, insieme agli altri adempimenti previsti, il superamento della verifica premiale annuale;

il secondo gruppo, denominato delle “regioni con elevati disavanzi”, con bilanci sanitari in significativo disavanzo, tale da non poter essere coperto con le ordinarie misure a carico dei bilanci regionali. Unitamente a tale insostenibile squilibrio di bilancio, queste regioni hanno evidenziato importanti carenze nell’erogazione dei LEA caratterizzate da un’offerta ospedaliera eccedentaria rispetto ai parametri fissati dalla programmazione nazionale, evidenziando alti tassi di ospedalizzazione ed indicatori di inappropriatezza ospedaliera particolarmente accentuati. Parallelamente, tali regioni hanno evidenziato un livello di spesa farmaceutica molto alto e ben al di sopra dei parametri fissati dalla legislazione vigente. Entrambe le componenti, ospedaliera e farmaceutica, hanno sottratto risorse all’erogazione dei restanti Livelli di assistenza e determinato forti squilibri finanziari. Per tali regioni non vi è stato il superamento della verifica premiale annuale con conseguente preclusione all’accesso alle relative quote premiali.

Nonostante l’operatività del sistema premiale, in tutte le regioni si manifestava l’aspettativa di un finanziamento aggiuntivo ex-post da parte dello Stato, a titolo di ripiano del disavanzo. Infatti, soprattutto con riferimento agli oneri derivanti dai rinnovi contrattuali, non accantonati nei bilanci sanitari sui rispettivi anni di competenza, vi era l’aspettativa di ricevere delle somme aggiuntive a titolo di ripiano statale nell’anno di sottoscrizione dei contratti, in relazione agli oneri sia correnti che per arretrati, che determinavano importanti disavanzi di gestione.

Con i Patti per la Salute 2007-2009 (Intesa Stato-Regioni del 5 ottobre 2006) e 2010-2012 (Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009) è stata progressivamente implementata una strumentazione normativa che ha determinato un fondamentale salto di paradigma, incentrato sul passaggio dal sistema fondato sulla cosiddetta “aspettativa regionale del ripiano dei disavanzi” da parte dello Stato, al sistema basato sul “principio della forte responsabilizzazione” sia delle regioni “virtuose”, sia delle regioni con elevati disavanzi. Per queste ultime, in particolare, sono stati previsti specifici percorsi di risanamento condivisi (i cosiddetti “Piani di rientro”), confermati e rinforzati anche dai successivi interventi normativi.

I Piani di rientro costituiscono uno strumento fondamentale del sistema di governance del SSN diretto alla risoluzione delle problematiche inerenti l’efficienza e l’efficacia nell’utilizzo delle risorse messe a disposizione in relazione alla manifestazione, in talune regioni, di elevati ed insostenibili disavanzi strutturali e la presenza di gravi carenze nell’erogazione appropriata dei LEA. In considerazione della complessità della tematica trattata si rinvia al successivo Capitolo 3 ad essa interamente dedicato.

Con riferimento alla complessa architettura di governance definita dalle Intese Stato-Regioni in materia sanitaria sopra citate, in via sintetica si evidenziano, inoltre:

dal 2005 (DL 203/2005 - art 9, c. 1), l’obbligo, nell’ambito della verifica del sistema premiale, di iscrizione in bilancio degli accantonamenti per i rinnovi contrattuali per il personale dipendente e convenzionato del SSN, finalizzato a costruire bilanci aziendali

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e del SSR interessato, che ricomprendano tutti gli oneri di competenza del singolo anno, ancorché non siano stati perfezionati gli atti per la corresponsione finanziari dei relativi oneri;

dal 2005, la procedura di verifica annuale prevista dall’articolo 1, comma 174, della legge 311/2004 recante il meccanismo dell’incremento automatico delle aliquote fiscali in caso di mancata copertura dell’eventuale disavanzo. Ciò in coerenza con il principio della responsabilizzazione regionale del rispetto degli equilibri di bilancio.

Successivamente tale misura è stata ulteriormente potenziata con la sanzione del blocco automatico del turn over del personale del SSR e con il divieto, per il bilancio regionale, di effettuare spese non obbligatorie fino alla fine dell’anno successivo a quello di verifica;

il rafforzamento degli strumenti di responsabilizzazione regionale nell’uso appropriato delle risorse sanitarie;

l’introduzione di strumenti di controllo delle principali voci di spesa, quali il meccanismo del pay-back farmaceutico (Box 1.4), il tetto di spesa sui dispositivi medici, il vincolo di crescita sul personale e il vincolo relativo all’acquisto di prestazioni di assistenza specialistica e di assistenza ospedaliera;

la definizione di indicatori standard di efficienza e di appropriatezza e l’avvio di un puntuale sistema di monitoraggio dei fattori di spesa.

La governance implementata in materia sanitaria, attraverso la strumentazione sopra elencata, ha consentito di conseguire negli ultimi anni un significativo rallentamento della dinamica della spesa (Fig. 1.1). Infatti, a fronte di una variazione media annua della spesa sanitaria pari al 7,1% nel periodo 2001-2006, nel successivo periodo 2007-2017 la variazione media annua è risultata pari allo 0,9%. Si evidenzia che, in ciascuno degli anni 2011-2013, si è registrato un decremento del livello assoluto di spesa rispetto all’anno precedente, mentre negli anni 2014, 2015, 2016 e 2017 si è manifestato un lieve incremento.

Fig. 1.1: spesa sanitaria corrente di CN – Anni 2001-2017 (variazioni percentuali)

Fonte: Istat, Conto economico consolidato della protezione sociale per il settore di intervento della sanità e per il settore istituzionale delle amministrazioni pubbliche, Aprile 2018. A decorrere dal 2013, a seguito di una modifica dei criteri di classificazione contabile COFOG, la spesa sanitaria corrente è quantificata al netto degli interessi passivi.

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Variazione annua Variazione media annua del periodo

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Si rappresenta inoltre che, a partire dall’anno 2013, nella definizione dei fabbisogni sanitari è stata applicata la metodologia dei costi standard, in attuazione del DLgs 68/2011 in materia di federalismo fiscale. Si tratta di una impostazione metodologica che, nel confermare l’attuale programmazione finanziaria e il relativo contenimento della dinamica di spesa, migliora l’assetto istituzionale sia in fase di riparto delle risorse sia in relazione all’analisi delle situazioni di inefficienza o inadeguatezza (anche attraverso il raffronto tra le varie regioni), fornendo un ulteriore elemento di valutazione della programmazione in atto.

Sempre in materia di attuazione del federalismo fiscale, il DLgs 118/2011, concernente l’armonizzazione dei bilanci, costituisce dall’anno contabile 2012 un ulteriore progresso per i procedimenti contabili nel settore sanitario con particolare riferimento a quanto disposto dal Titolo II. Con tale decreto legislativo sono state introdotte le disposizioni dirette a garantire un’agevole individuazione dell’area del finanziamento sanitario, attraverso la possibilità di istituire da parte delle regioni la Gestione Sanitaria Accentrata (GSA); la perimetrazione, nell’ambito del bilancio regionale, delle entrate e delle uscite relative alla sanità; la trasparenza dei flussi di cassa relativi al finanziamento sanitario attraverso l’accensione di specifici conti di tesoreria intestati alla sanità.

Unitamente a ciò, il predetto decreto legislativo ha provveduto a disciplinare ulteriori aspetti, relativi alla definizione di regole contabili specifiche del settore sanitario con riferimento a particolari fattispecie, quali ad esempio il trattamento contabile degli investimenti ivi ricomprendendo quello degli investimenti sostenuti a carico del finanziamento corrente, che rappresentano principi contabili specifici del settore sanitario in deroga al Codice Civile.

In estrema sintesi, la costruzione di benchmark di spesa e di qualità, l'omogeneizzazione dei documenti contabili, la previsione di sanzioni in caso di deficit, hanno delineato progressivamente un sistema fondato sul principio della piena responsabilizzazione delle regioni. La complessiva architettura sopra rappresentata è stata rafforzata a partire dall’anno 2001 attraverso il potenziamento del sistema di monitoraggio trimestrale dei fattori di spesa, svolto a livello centrale sulla base di una rendicontazione contabile articolata a livello di singola Azienda sanitaria e poi di regione. Il potenziamento degli strumenti di analisi e di controllo della spesa sanitaria si è conseguentemente tradotto anche nel potenziamento di strumenti di previsione sempre più efficaci e congrui ai fini della programmazione finanziaria, tant’è che, con riferimento ai documenti di finanza pubblica, quanto meno dell’ultimo quinquennio, i livelli di spesa effettivamente registrati a consuntivo sono risultati costantemente contenuti nell’ambito di quanto programmato.

1.3 - Monitoraggio dei conti del sistema sanitario nazionale

1.3.1 - Modelli di rilevazione dei dati e sistema di monitoraggio

L’attività di monitoraggio dei conti della sanità, come sopra rappresentato, ha ricevuto notevole impulso a partire dall’anno 2001 con l’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 e in considerazione dei nuovi assetti istituzionali delineati a partire da tale anno dalla riforma del Titolo V della Costituzione. Sulla base di quanto disposto dall’art.

117 della Costituzione, infatti, la tutela della salute è materia concorrente tra Stato e Regioni, secondo le rispettive competenze precedentemente rappresentate.

Allo Stato compete inoltre il monitoraggio della effettiva erogazione dei LEA, in condizioni di efficienza ed appropriatezza su tutto il territorio nazionale.

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Il monitoraggio dei conti del SSN costituisce la base per la verifica del rispetto della garanzia dell’equilibrio annuale del bilancio sanitario da parte delle regioni; verifica fondamentale per assicurare il rispetto degli obblighi sottoscritti in sede europea dal nostro Paese. Tale verifica, come precedentemente riportato, costituisce elemento fondamentale nell’ambito del “sistema premiale” in sanità.

Dall’anno 2001, tale attività si è progressivamente ampliata e potenziata, grazie al miglioramento degli strumenti di analisi e di verifica, al potenziamento delle basi dati e ad una più efficiente, tempestiva, completa e trasparente rendicontazione contabile.

Il nucleo principale dell’attività di monitoraggio della spesa sanitaria è la rilevazione dei dati di conto economico effettuata attraverso lo specifico modello di rilevazione CE che, a partire dal 2001, ciascun ente del Servizio sanitario regionale (SSR) e ciascuna regione (dopo il relativo consolidamento delle transazioni infra regionali) trasmette al Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS). Le predette informazioni contabili sono trasmesse da ogni ente del SSR e dalla regione a preventivo, trimestralmente e a consuntivo di ogni anno. Il dato regionale è denominato “Riepilogativo regionale” ed è contraddistinto dal codice ‘999’.

In via ulteriore l’attività di monitoraggio, soprattutto a partire dall’entrata in vigore del Titolo II del DLgs 118/2011 nel 2012, si è arricchita del monitoraggio dei conti patrimoniali effettuato attraverso la rilevazione dello stato patrimoniale a consuntivo mediante il modello SP inviato da ogni ente del SSR e da ogni regione (dopo il relativo consolidamento delle transazioni infraregionali) al NSIS.

Sono altresì previste rilevazioni a consuntivo relative ai costi dei livelli di assistenza mediante l’invio del modello di rilevazione LA. Tale rilevazione si sostanzia nella declinazione dei costi dei livelli di assistenza presenti nel modello CE opportunamente riclassificati per destinazione assistenziale. Le informazioni raccolte con il modello LA consentono di valutare la destinazione funzionale dei costi del SSN e sono alla base della costruzione degli indicatori di costo sui LEA riportati in allegato all’Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009 ed utilizzati per i costi standard in attuazione del DLgs 68/2011.

Un’ulteriore rilevazione acquisita in occasione del consuntivo è relativa ai costi dei presidi a gestione diretta delle ASL, mediante il modello CP. Tale rilevazione permette, attraverso uno schema semplificato, di relazionare sui costi di produzione dei singoli

Modelli di rilevazione

Conto Economico (CE): rilevazione trimestrale e annuale, di preventivo e consuntivo Stato Patrimoniale (SP): rilevazione a consuntivo

Costi dei Livelli di assistenza (LA): rilevazione a consuntivo Costi presidi a gestione diretta (CP): rilevazione a consuntivo Nota:

Dal 2003, vengono rilevati, attraverso i modelli CE e SP, anche i dati relativi agli IRCCS pubblici nonché, dal 2005, quelli relativi agli ex-policlinici pubblici.

Dal 2004, il modello LA è stato oggetto di revisione.

Dal 2008, i modelli CE e SP sono stati oggetto di revisione; dal 2012, gli stessi modelli sono stati oggetto di ulteriori modifiche in relazione alle necessità applicative del DLgs 118/2011.

Attualmente i citati modelli di rilevazione sono interessati da un periodico aggiornamento la cui decorrenza dovrebbe iniziare dall’anno 2019.

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presidi a gestione diretta delle ASL, i cui costi confluiscono nel conto economico dell’azienda di appartenenza.

I modelli di rilevazione, introdotti nel 2001, corredati delle relative linee guida alla compilazione, sono stati oggetto di successivi aggiornamenti, con un ampliamento dell’universo di riferimento e del livello di dettaglio delle voci contabili oggetto di rilevazione3, in particolare con riferimento ai modelli CE e SP. Attualmente sono oggetto di una ulteriore revisione che dovrebbe comportare l’adozione di nuovi modelli di rilevazione dall’anno contabile 2019.

Sulla base dei dati di CE conferiti al NSIS viene operato il monitoraggio dei conti sanitari regionali con cadenza trimestrale e a consuntivo, sia per le regioni a statuto ordinario sia per la Sicilia. Tale attività viene svolta dal Tavolo di verifica degli adempimenti regionali per le regioni non sottoposte a Piano di rientro mentre, per quelle sottoposte al Piano di rientro, il monitoraggio è svolto congiuntamente dal citato Tavolo in seduta congiunta con il Comitato LEA.

A partire dal 2012 l’attività di monitoraggio è stata integrata con la verifica della corretta applicazione di quanto disposto dal Titolo II del DLgs 118/2011, come modificato dal DL 126/2014, anche con riferimento ai principi specifici del settore sanitario contenuti nell’art. 29 del citato decreto legislativo. Con l’operatività del DLgs 118/2011 sulle autonomie speciali, il Tavolo di verifica degli adempimenti ha iniziato nel 2016 un lavoro di monitoraggio dei conti e dell’applicazione del DLgs 118/2011 anche per le predette autonomie speciali.

Durante le riunioni di monitoraggio, viene effettuata l’istruttoria di seguito illustrata in relazione ai ricavi e ai costi di competenza desunti dalle contabilizzazioni effettuate sul modello CE “Riepilogativo regionale”.

1. Sul versante dei ricavi di competenza:

le contabilizzazioni relative ai ricavi da finanziamento indistinto e vincolato vengono confrontate con le informazioni derivanti dai provvedimenti nazionali di riparto. In merito, vengono richieste integrazioni, rettifiche o riclassificazioni in caso di dati difformi da quelli discendenti dai provvedimenti di riparto delle risorse per il finanziamento del SSN. In particolare, in occasione dell’esame dei conti relativi al IV trimestre e al consuntivo, viene richiesta alla regione la trasmissione di una tabella di raccordo tra le iscrizioni operate sul modello CE e il riparto nazionale nonché la trasmissione dei provvedimenti relativi alle conseguenti iscrizioni sul bilancio regionale dell’anno di riferimento operate a favore del SSR a valere sulle risorse preordinate in sede di riparto nazionale;

le contabilizzazioni relative alle eventuali ulteriori risorse conferite dal bilancio regionale dell’anno di riferimento operate a titolo di finanziamento aggiuntivo per l’erogazione dei LEA nonché quelle relative al finanziamento aggiuntivo regionale per l’erogazione di prestazioni extra-LEA. In occasione sia della verifica del IV trimestre che del consuntivo, vengono richieste alle regioni informazioni sulle

3Nel 2001, gli enti regionali sottoposti a monitoraggio erano le aziende sanitarie e le aziende ospedaliere a cui si sono aggiunti, a partire dal 2003, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) di diritto pubblico e, a partire dal 2005, i policlinici a gestione diretta di università statali e le Aziende ospedaliere universitarie. Pertanto, prima di tali anni, una parte dei costi pubblici del SSN, i costi degli IRCCS e dei Policlinici (e le AOU), figuravano nei conti di ciascuna regione mediante la valorizzazione dell’acquisto di prestazioni sanitarie da enti pubblici. A partire dal 2005, quindi, l’universo di riferimento include tutti gli enti sanitari appartenenti al singolo SSR.

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contabilizzazioni operate mediante la produzione degli schemi di sintesi della relativa composizione, dei provvedimenti regionali che prevedono il finanziamento aggiuntivo nell’anno di riferimento e l’attestazione della relativa disponibilità sul bilancio regionale mediante la produzione del relativo capitolo di spesa di bilancio per verificare la disponibilità di competenza delle risorse stesse;

le contabilizzazioni relative alla mobilità sanitaria attiva e passiva extraregionale e internazionale con riferimento a quanto puntualmente prescritto dal DLgs 118/2011 (art. 20 e art. 29, lett. h);

in merito alle entrate da pay-back farmaceutico viene richiesta la produzione della documentazione attestante la relativa iscrizione in entrata sul bilancio regionale, il relativo impegno e l’eventuale provvedimento di trasferimento delle risorse agli enti del SSR;

con riferimento alle contabilizzazioni inerenti la procedura di sterilizzazione degli ammortamenti, viene monitorato il rispetto di quanto disposto dal DLgs 118/2011 ed effettuata la verifica delle iscrizioni contabili relative agli investimenti finanziati da contributi in conto esercizio, sempre nei termini previsti dal DLgs 118/2011;

2. sul versante dei costi di competenza (personale, beni e servizi, farmaceutica, medici convenzionati con il SSN, acquisto di prestazioni da privato accreditato):

per le regioni non sottoposte a Piano di rientro, viene analizzata la performance del Servizio sanitario regionale attraverso l’esame di una tabella che riporta, per aggregati di costo, i valori desunti dai conti economici riepilogativi regionali e la relativa variazione percentuale rispetto al periodo corrispondente dell’anno precedente. Viene, inoltre, effettuato il confronto tra gli andamenti dei costi di ogni regione e la dinamica riscontrata a livello nazionale;

per le regioni sottoposte a Piano di rientro, viene esaminato l’andamento dei conti trimestrali anche a partire dall’analisi prodotta dall’advisor contabile4 contenente, oltre al raffronto con il corrispondente periodo dell’anno precedente, anche informazioni relative al confronto fra gli importi contabilizzati per le singole voci e il valore programmato nel Piano di rientro. In aggiunta a ciò, l’analisi elaborata dall’advisor contabile presenta alcuni approfondimenti sulle principali voci di costo;

sugli accantonamenti d’esercizio vengono effettuate le seguenti verifiche:

- viene valutato, ai fini di quanto disposto dal sistema premiale, l’ammontare degli accantonamenti per rinnovi di contratti e convenzioni, che devono essere sempre effettuati (qualora non siano ancora perfezionati i relativi atti) e parametrati ai valori contenuti negli accordi nazionali (Contratti collettivi nazionali di lavoro – CCNL, per il personale dipendente e Accordi collettivi nazionali - ACN per il personale convenzionato) o nei relativi Atti di indirizzo assentiti dal Governo5;

4Nelle regioni in piano di rientro è previsto che vi sia un advisor contabile a supporto della regione. L’attività dell’advisor contabile si sostanzia principalmente in un supporto contabile qualificato nell’attuazione del piano di rientro e nella presenza di un soggetto terzo che riferisce in maniera indipendente durante l’attuazione del piano di rientro in merito all’andamento dei conti.

5Tale verifica, come precedentemente rappresentato, prevista per legge dal 2005(DL 203/2005, art. 9, c. 1) nell’ambito del sistema premiale, è finalizzata a verificare che i costi di competenza siano comprensivi dei costi per rinnovi contrattuali.

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- viene valutato l’ammontare degli accantonamenti per rischi sulla base delle informazioni fornite dalla regione. Per le regioni in Piano di rientro la valutazione è integrata con le informazioni contenute nella relazione sui conti redatta dall’advisor contabile. Si ricorda inoltre che il DLgs 118/2011 dall’anno 2012 ha disposto che lo stato dei rischi aziendali sia valutato dalla regione, che verifica l'adeguatezza degli accantonamenti ai fondi rischi e oneri iscritti nei bilanci di esercizio degli enti. Il collegio sindacale dei suddetti enti attesta l'avvenuto rispetto degli adempimenti necessari per procedere all'iscrizione dei fondi rischi ed oneri ed al relativo utilizzo (art. 29, lett. g);

- viene valutata altresì la composizione degli altri accantonamenti generici al fine di verificare l’inclusione di accantonamenti per partite di finanziamento vincolato che in diverse realtà vengono declinate in attività operative, in molti casi, con molto ritardo rispetto alla programmazione annuale. L’esatta contabilizzazione di tali accantonamenti permette di ricostruire un costo di competenza correlato al livello di finanziamento di competenza stabilito a livello nazionale ed in coerenza con quanto disposto in merito dall’anno 2012 dal DLgs 118/2011 (art. 29, lett. e);

3. sui ricavi e costi straordinari vengono richieste alle regioni specifiche relazioni in occasione della verifica del IV trimestre e del consuntivo in modo da avere elementi di dettaglio sulla relativa composizione, a partire dai dati contabilizzati dagli enti del SSR, e sulle iscrizioni contabilizzate nelle poste straordinarie etichettate con la dizione

“altro”. Tale analisi è volta anche a valutare, in termini di trend, la dimensione del fenomeno relativo alle suddette contabilizzazioni, nel presupposto che le poste straordinarie debbano essere, in una corretta gestione contabile, importi di entità ridotta o eventi eccezionali. Per le sole regioni in Piano di rientro, la relazione prodotta dall’advisor contabile contiene ulteriori elementi di analisi su tali poste nonché approfondimenti circa la loro iscrivibilità.

A partire dai dati di conto economico di ciascun trimestre e sulla base delle ulteriori informazioni desunte dalla verifica trimestrale sopra descritta, vengono elaborate delle proiezioni del risultato di esercizio di fine anno. Nel caso si profili un disavanzo, la regione è invitata a porre in essere tutte le iniziative per ricondurre la spesa entro i livelli programmati ovvero, limitatamente alle regioni non in piano di rientro, ad adottare le misure di copertura tali da assicurare al SSR il conferimento di risorse aggiuntive per coprire il disavanzo che si sta prospettando.

1.3.2 - Procedura annuale di verifica dell’equilibrio dei conti sanitari regionali (art. 1, c. 174 della L 311/2004)

A partire dall’anno 2005 la procedura annuale di verifica dell’equilibrio dei conti sanitari regionali è stata dettata da quanto previsto dall’art. 1, c. 174 della L 311/2004 (legge finanziaria per l’anno 2005).

Storicamente, fino all’anno 2004, la mancata inclusione nel bilanci sanitari dei costi dei rinnovi contrattuali ha rappresentato una grave criticità con la conseguente necessità di iscrizione di ingenti sopravvenienze passive relative al personale e alle convenzioni al momento del perfezionamento dei relativi contratti e convenzioni con la conseguente emersione di ingiustificati disavanzi, legati alla mancata completa rilevazione dei costi di competenza economica nel relativo anno di riferimento, finanziati a valere sulle risorse preordinate per l’anno stesso.

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