CARTELLA INFERMIERISTICA

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CARTELLA INFERMIERISTICA

AD USO DIDATTICO 1° anno di corso

STUDENTE______________________________Matricola

ANNO DI CORSO ____ SEMESTRE _ _______________________

TUTOR________________

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DATI DI RICOVERO

Nome Cognome*********************************************Data di arrivo***************Ora___________ età********** sesso______

Persone da contattare ______________________________________________________________________ Telefono *******

Provenienza da: casa struttura per lungodegenti altro__________________________________________________

Vive: da solo con parenti; altro______________________________________________________________________

TIPO DI RICOVERO: programmato urgente trasferito da _________________________________________________

MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi

MOTIVO DEL RICOVERO:________________________________________________________________________________

ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Data _______Motivo __________________________________________ ___________

ANAMNESI MEDICA REMOTA : presenza di patologie concomitanti

- Cardiovascolari: Infarto Miocardico Acuto Angina Pectoris Insufficienza Cardiaca Congestizia

Valvulopatie Altro_

_________________________________________________________________

Ipo/Ipertensione arteriosa Ictus cerebrale emorragico/ischemico TIA

Arteriopatie Arti inferiori/superiori Ischemia Cerebro Vascolare Aneurisma Aorta addominale/cerebrale - Metaboliche: Diabete mellito tipo I tipo II; Obesità; Ipertiroidismo Ipotiroidismo

- Respiratorie: BPCO; Asma, Altro:_________________________________________________________

- Gasrto- intestinali: Gastrite Ulcera gastroduodenale Altro_____________________________________

- Infiammatorie Artrite reumatoide Altro_______________________________________________________

- Genito/Urinarie:____________________________________________________________________________

- Muscolo-scheletriche: paralisi dx sx; emiplegia dx sx; tetraplegia; Altro_________________

Altro (es. glaucoma) _________________________________________________________________________

TERAPIA FARMACOLOGICA

(Terapia Domiciliare = TD; Terapia Ospedaliera = TO) FARMACO (nome commerciale e principio attivo) TD TO Dose e orari

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PARAMETRI VITALI

T.C. ______°C ascellare timpanica altro_______________________________________

-febbre: continua intermittente remittente ricorrente P.A.: __________mm/Hg ipoteso normoteso iperteso

POLSO: radiale apicale F.C.________n°batt./minuto; Ritmo: ritmico aritmico - caratteristiche della frequenza: bradicardico in range tachicardico

- caratteristiche del polso: scoccante/forte normale/facile da palpare debole/filiforme

- presenza di polsi: tibiale dx sx; pedideo dx sx; femorale dx sx; brachiale dx sx

F.R_________n°atti resp./min

- caratteristiche della frequenza: bradipnea eupnea tachipnea iperpnea

- del ritmo: regolare irregolare con periodi di apnea

- della profondità: superficiale normale profondo

- Alterazioni respiro (ritmo-profondità): iperventilazione ipoventilazione

respiro di Cheyne Stokes respiro di Kussmaul respiro di Biot

- ortopnea : no sì

- tipo di respirazione: dal naso dalla bocca dalla tracheo-stomia

- utilizzo dei muscoli accessori no sì : quali_______________________________________

- valore della Saturazione O2_______ -se presente O2 terapia: Lt/min________

- presidi per la somministrazione dell’O2

maschera: tipo:__________________ sondino nasale cannule nasali cannula tracheostomica

- presenza di tosse: produttiva secca abbaiante efficace inefficace assente - suoni respiratori avventizzi: assenti ronchi crepitii sibili sfregamenti

MODELLO DI MANTENIMENTO – PERCEZIONE DELLA SALUTE

Allergie: no si: (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro) ____________________________________________

Consumo di:

Tabacco: no si; quantità ______________________/die.

Alcool: no si: tipo ________________________ n° bicchieri__ __/die (1 bicchiere ai pasti♀; 2 bicchiere ai pasti♂) Altre sostanze: no si; tipo ______________________________________________________________

Tipo di dieta seguita:(es.mediterranea,vegetariana)___________________________________________________

Tipo di attività sportiva praticata ______________________________________________N°ore/settimana_____ __

(4)

MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO

- il paziente riesce a muovere autonomamente tutte le parti del proprio corpo? Sì No

- se presenti delle limitazioni specificare il tipo di limitazione___________________________________________

- escursione articolare: completa incompleta; - equilibrio e andatura: stabile instabile - arti superiori: debolezza paralisi; dx sx - arti inferiori: debolezza paralisi; dx sx - la tolleranza allo sforzo è ridotta? sì no - le capacità di svolgere le attività di vita quotidiana sono

compromesse? no sì : quali in particolare?__________________________________________________

Mangiare/bere Pulizie personali Vestirsi/cura dell’aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione - Per svolgere queste attività di vita quotidiana il paziente necessita di ausili? no sì

- Se sì quali? stampelle deambulatore bastone split/ tutore sedia a rotelle

Valutazione dello stato funzionale secondo ADL scale

ATTIVITA’ PUNTEGGIO 0 PUNTEGGIO 1

Fare il bagno nella vasca

È autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto.

Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo

Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti del corpo.

Vestirsi prendere gli abiti dall’armadio o dal cassetto e vestirsi

Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di alcuna assistenza.

Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto per l’allacciatura delle scarpe.

Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente svestito.

Andare alla toilette (andare nel bagno per l’evacuazione di urine e di feci, pulirsi e vestirsi

Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere

assistenza

Riceve assistenza per andare alla toilette o per pulirsi o per rivestirsi o per l’utilizzo del vaso da notte

Non è in grado di andare alla toilette per l’evacuazione di urine e di feci.

Mobilità Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza (anche usando strumenti per sorreggersi come il bastone).

Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia

E’ allettato.

Continenza Controlla correttamente e autonomamente l’evacuazione di urine e feci.

E’ saltuariamente incontinente.

E’ necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente.

Alimentarsi Si alimenta da solo senza assistenza.

Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono assistenza (es. tagliare la carne).

Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o completamente per mezzo di sonde o liquidi per via parenterale.

Totale ……../6 (PUNTEGGIO: 0 corrisponde alla totale autosufficienza, 6 alla completa dipendenza).

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MODELLO NUTRIZIONALE – METABOLICO

Peso________Kg Altezza_________ IMB____________(Kg/m²)

Dieta speciale/supplementi: no si specificare_______________________________________________

Precedenti istruzioni dietetiche: no si specificare_______________________________________________

Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito

Nausea: no si ; Vomito: no si tipo_______________________________________________________

Variazione di peso negli ultimi 6 mesi: no sì ; n°di Kg di aumento/perdita____________

Difficoltà di deglutizione (disfagia): no si; (solidi e/o liquidi)________________________________________

Protesi dentali: superiore parziale completa inferiore parziale completa

CUTE: pallida cianotica itterica arrossata rosea Altro_____________________

- temperatura: calda fredda; sede _________________________________________________________

- umidità della cute: secca; sede ________________________ umida; sede __________________________

- presenza di edema: no si; se sì applicare una digitopressione della cute per almeno 5 secondi su una superficie ossea e notare se permane una fovea. Classificare l’edema in base alla seguente scala.

N°0 = assente N°1=appena evidente N°2 = moderato N° 3 = profondo N°4 = molto profondo

Valutazione dell’edema: = N°______localizzazione: p iede dx sx; caviglia dx sx; arto inferiore dx sx;

arto superiore dx sx; anasarca; sacro

Presenza di lesioni: no sì se presenti specificare il tipo di lesione:

- lesioni vascolari: ematomi petecchie porpora

- ferite chirurgiche: no sì sede______________________________________tipologia__________________

- ulcere da decubito stadio: I° II° III° IV°

- fratture no sì sede__________________________________________tipologia______________________

- contusioni: no si sede ___________________________________________________________________

- arrossamenti: no si sede_________________________________________________________________

-

Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: no si/specificare_________________________________

CAVO ORALE: arrossamenti lesioni altro ______________________________________________

ADDOME: - Suoni intestinali presenti assenti altro _____________________________________

- Sonde: drenaggi cateteri specificare __________________________________________

*Se necessario compilare la scala di :Valutazione dello stato nutrizionale (mini nutritional assessment mna) vedi allegato 1 Valutazione del rischio di lesione da decubito ( scala di Norton) vedi allegato 2

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MODELLO DI ELIMINAZIONE

ABITUDINI INTESTINALI: frequenza delle n° delle evacuazioni/die:________ _____

data dell’ultima evacuazione _____________variazioni abitudini negli ultimi 6 mesi_____________

-il paziente attualmente presenta: stipsi diarrea alvo regolare -consistenza: asciutte soffici semi liquide liquide

-colore: normocromiche con tracce di sangue con tracce di muco melena nere acoliche

il paziente attualmente presenta incontinenza no si_________________________________

presenta ileostomia o colonstomia no si tipo _________________________ ___________

il paziente in genere fa uso di clisteri/lassativi no si altro ____________________________

ABITUDINI URINARIE: frequenza/die ____________

quando avverte le stimolo posticipa la minzione? no si

caratteristiche minzione: disuria nicturia bisogno impellente ritenzione incontinenza - tipo di incontinenza: totale parziale

diurna notturna occasionale difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno

tipo di ausilio utilizzato in caso di incontinenza: cateterismo intermittente catetere a permanenza

urostomia mutande per incontinenti altro___________________________

-se presenza di catetere: data di posizionamento ___________tipo______________calibro______

Diuresi _____________ml/24ore (0,5-1mlxkgx24h)

-caratteristiche quantitative: regolare anuria oliguria poliuria

-caratteristiche qualitative: limpide ematuria piuria con sedimento ipercromiche

MODELLO SONNO – RIPOSO

Abitudini: ore/notte ________ ; pisolino pomeridiano si no ; si sente riposato dopo il sonno si no

Problemi: risveglio precoce insonnia altro _______________________________________________

MODELLO COGNITIVO – PERCETTIVO

Stato di coscienza: vigile assopito comatoso Orientamento spazio/temporale: orientato disorientato

*Per misurare il livello di gravità dei disturbi cognitivi comportamentali, compilare il Questionario breve dello stato mentale (allegato 3).

Lingua parlata _______________________________________________________________________________

Linguaggio: normale inceppato ingarbugliato afasia espressiva altro ______________________

Capacità di leggere l’italiano: si no Capacità di comunicare: si no

(7)

Capacità di comprendere: si no Capacità di integrazione: si no Alterazioni dell’udito: no sì tipo: ipoacusia dx sx sordità dx sx Utilizza apparecchi acustici no sì ; dx sx

Occhi: normali con secrezioni arrossati altro ___________________________________________

Vista: occhiali lenti a contatto protesi; dx sx

Vertigini no si Prurito no si: sede___________________________________________________

DOLORE: sede ______________________________________________________________________________

Tipo di dolore: acuto cronico continuo intermittente ingravescente colico altro______________

*Per valutare l’intensità del dolore compilare una della seguenti scale:

Verbal Numerical Scale (VNS)

“Quale numero da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile) si avvicina di più alla sensazione di dolore che sta provando?”

Nessun dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peggior dolore immaginabile

MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’-CONCETTO DI SE’

Principali preoccupazioni: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Livello di ansia: lieve moderata grave

Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno : ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

MODELLO RUOLO – RELAZIONI

Stato civile: ______________________Occupazione: ________________________________________________

Se pensionato occupazione svolta precedentemente_________________________________________________

Sistema di supporto: coniuge/convivente figli parenti badante altro________________________

MODELLO DI VALORI – CREDENZE

Abitudini, credenze, riti, religione che possono influire sul problema di salute o sull’assistenza

_____________________________________________________________________________________

(8)

INDICAZIONI PER LA DIMISSIONE

Vive da solo con ________________________ residenza sconosciuta

Destinazione post dimissione programmata: a casa indeterminata altro __________________________

Assistente previsto: sé stesso un’altra persona ________________________________________________

Livello di funzionalità e capacità prima del ricovero in ospedale - Gestione della casa: Indipendente/Bisogno di aiuto/Dipendente - Cucinare: Indipendente/Bisogno d’aiuto/Dipendente

- Fare la spesa: Indipendente/Bisogno d’aiuto/Dipendente - Cura di sé: Indipendente/Bisogno d’aiuto/Dipendente

Si prevedono problemi nella cura di sé dopo la dimissione? no sì

Quali: _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Avrà bisogno di ausili dopo la dimissione? no si

Invio a: Assistenza domiciliare _________________________________________________________________

Servizio sociale _______________________________________________________________________

Altro ________________________________________________________________________________

CRITERI E ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE

1. Nutrizione: spiegare la dieta che dovrà seguire dopo la dimissione

Dieta ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. TERAPIA FARMACOLOGICA

Farmaco Dosaggio Orario Istruzioni speciali

3. Attività: spiegare le restrizioni di attività _____________________________________________________

dimostrare gli esercizi prescritti _____________________________________________________

dimostrare l’uso corretto degli ausili _________________________________________________

Ripresa delle attività normali (data)_________ Restrizione delle attività per durata giorni/mesi ) ___________

Non sollevare pesi Non salire le scale Non guidare Nessuna attività sessuale Altro ____________

lavaggio solo con spugna bagno in vasca doccia

Istruzioni speciali: (trattamento previsto da descrivere e/o dimostrare all’utente o ai parenti )

Descrivere o dimostrare correttamente il trattamento prescritto

Elencare segni e sintomi che devono essere riferiti dall’utente

Sintomi da riferire:_____________________________________________________________________________

Descrivere il follow-up

___________________________________________________________________________________________

(9)

SINTESI DEI DATI PER LA DIMISSIONE

I criteri di dimissione sono stati soddisfatti? si no

Azioni intraprese se i criteri non sono stati soddisfatti: ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Dimissione __________________ data _____________ora ____________

Modalità di trasporto __________________________________________________________________________

Accompagnato da ____________________________________________________________________________

Documentazione consegnata all’utente/effetti personali/valori: no si

Elenco _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Farmaci personali consegnati all’utente: no si

Quali: ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Altri commenti: _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Firma dello studente _____________________________________

(10)

Allegato 1 Paziente*****Sesso……… Età:…… Mini Nutritional assessment MNA

¹

1° INDICI ANTROPOMETRICI 2° VALUTAZIONE GLOBALE

1) Indice di massa corporea (IMC = peso/(altezza)² in Kg/m²

0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≥ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23

2) Circonferenza del braccio (CB in cm) 0,0 = CB < 21

0,5 = CB > 22

3) Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP < 31

1 = CP ≥ 31

4) Perdita di peso recente (<<<< 3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 Kg

1 = non lo sa

2 = perdite di peso tra 1 e 3 Kg

3 = nessuna perdita di peso

5) Vive in casa in modo indipendente ? 0 = no 1 = sì

6) Prende più di tre farmaci ? 0 = sì 1 = no

7) Malattie acute o stress psicologici negli ultimi 3 mesi?

0 = sì 1 = no

8) Motricità

0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo in casa 2 = esce da casa

9) Problemi neuro-psichici 0 = demenza o depressione severa 1 = demenza o depressione moderata 2 = nessun problema psicologico

10) Presenza di decubito o ulcere cutanee

0 = sì 1 = no

3° INDICI DIETETICI 4° VALUTAZIONE SOGGETTIVA

11) Quanti pasti completi assume al giorno ? 0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti

12) Quante volte assume latte o latticini ? Almeno 1 volta al giorno

sì no 13) Quante volte assume l’uovo ?

1 o 2 volte alla settimana sì no

Ogni giorno assume carne o pesce sì no 0,0 = 0 sì o 1 sì; 0,5 = 2 sì; 1 = 3 sì

14) Assume frutta o verdura almeno 2 volte/die ? 0 = meno di 2 volte al giono

1 = almeno 2 volte al giorno

15) Presenta perdita dell’appetito? Ha mangiato di meno negli ultimi 3 mesi per anoressia, problemi digestivi, masticazione, deglutizione?

0 = anoressia nervosa 1 = anoressia moderata 2 = nessuna anoressia

16) Quanti bicchieri beve al giorno (acqua, succhi, vino, birra, latte, the, caffè)?

0,0 = meno di 3 bicchieri 0,5 = da 3 a 5 bicchieri 1 = più di 5 bicchieri

17) In che modo si alimenta 0 = ha bisogno di assistenza 1 = si alimenta da solo con difficoltà

2 = si alimenta da solo senza difficoltà

18) Si considera ben alimentato ? 0 = malnutrizione severa

1 = malnutrizione moderata

2 = nessun problema di malnutrizione

19) Si ritiene in condizioni di salute migliore o peggiore rispetto alla maggior parte delle persone della sua età?

0,0 = meno buona 0,5 = non sa 1 = nella media

2 = migliore

TOTALE (massimo 30 punti)________________

Legenda

Stato nutrizionale soddisfacente: ≥^{24 punti} Rischio di malnutrizione: da 17 a 23,5 punti Insufficiente stato nutrizionale: <^{17 punti}

1 Scala riprodotta ad uso didattico: E. Zanetti, La valutazione in geriatria.. Metodi e strumenti, Carocci Faber, 2003.

(11)

Paziente **********Età…………Sesso……… Scala di Norton modificato secondo Stotts

² VARIABILI

INDICATORI

4 3 2 1

Condizioni Generali Livelli di assistenza richiesti per ADL, cioè relativi a: cure igieniche, alimentazione, movimenti

Buone

Abile ad eseguire le proprie ADL

Discrete

Necessita di assistenza per alcune ADL

Scadenti

Richiede assistenza per più ADL

Pessime

Totalmente dipendente su tutte le ADL

Stato mentale

Risponde alle domande verbali relative al tempo, spazio e persone in modo soddisfacente e veloce

Lucido

Orientato nel tempo, spazio e persone.

Risposta rapida

Apatico

Orientato nel tempo, spazio e nelle persone, con una ripetizione della domanda

Confuso

Parzialmente orientato nel tempo, spazio, persone. La risposta può essere rapida

Stuporoso

Totalmente disorientato. La risposta può essere lenta o rapida. Il paziente potrebbe essere in stato comatoso

Deambulazione

Distanza e indipendenza nella deambulazione

Normale

Deambula fino a quando è affaticato. Cammina da solo con l’assistenza di presidi (es. bastone)

Cammina con aiuto Deambula fino a quando è affaticato. Richiede l’assistenza di una persona per la

deambulazione. Può usare anche un presidio

Costretto su sedia

Cammina e si muove soltanto su sedia

Costretto a letto

Confinato a letto per tutte le 24 ore.

Mobilità

Qualità e controllo del movimento di una parte del corpo

Piena

Può muovere e controllare le estremità come vuole.

Può o non può usare un presidio

Moderatamente limitata Può usare e controllare le estremità con la minima assistenza di una persona. Può o non può usare un presidio

Molto limitata

Limitata dipendenza ai movimenti e al controllo delle estremità. Richiede una maggior assistenza di un’altra persona. Può o non può usare un presidio

Immobile

Non ha indipendenza nel movimento o controllo delle estremità. Richiede

assistenza per il movimento di ogni estremità

Incontinenza

Valutazione dell’insufficienza del controllo degli sfinteri

Assente

Non incontinente di urine e/o feci. Può avere un catetere

Occasionale

Incontinenza di urine 1-2 volte/die e/o feci 1 volta/die

Abituale urine

Incontinenza di urine più di 2 volte/die ma non sempre, e/o feci 2-3 volte/die ma non sempre

Doppia

Totale incontinenza di urine e feci

Totale:……/20

(punteggio: valore minimo 5=massimo rischio a un massimo di 20 =rischio assente)

Firma dello studente________________________________Data_____________

(12)

Allegato 3 Paziente ***Età……Sesso………

QUESTIONARIO BREVE DELLO STATO MENTALE

³

(0= risposta corretta 1= risposta errata)

1. Qual’ è la data di oggi (giorno, mese, anno)? 0 1

2. Che giorno della settimana è oggi? 0 1

3. In quale luogo ci troviamo? 0 1

4. Qual è il suo numero di telefono di casa?

Qual è il suo indirizzo di casa (chiedere solo in caso in cui il soggetto 0 1 non abbia il telefono)

5. Quanti anni ha? 0 1

6. Quando è nato (giorno, mese, anno)? 0 1

7. Come si chiama il Presidente della repubblica (o attuale Papa)? 0 1

8. Chi c’era prima di lui? 0 1

9. Qual’era il cognome di sua madre da nubile? 0 1

10. Sottragga 3 da 20 e continui a sottrarre 3. 0 1

Punteggio totale…../10

Punteggio

0. 0 - 2 errori: normale 1. 3 - 4 errori: deficit lieve 2. 5 - 7 errori: deficit moderato 3. 8 - 10 errori: deficit grave

3Scala riprodotta ad uso didattico: E. Zanetti, La valutazione in geriatria.. Metodi e strumenti, Carocci Faber,2003.

(13)

QUALI SONO LE

IPOTESI DI PROBLEMA? QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

Quali sono i dati rilevanti?

PAZIENTE

ACC.TO MIRATO

ACC.TO

MIRATO ACC.TO

MIRATO

ACC.TO MIRATO

Il problema può essere confermato?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE ’IPOTESI?

Si

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

Abbiamo dati

sufficienti per confermare l’ipotesi?

NO

Si

P.E.S.

Il problema può essere

confermato? Il problema può essere

confermato?

Il problema può essere confermato?

bisogno ?

NO NO

NO

Si Si Si

NO NO

NO

P.E.S.

(14)

Il problema può essere confermato?

bisogno ?

Si

Abbiamo dati

sufficienti per confermare l’ipotesi?

NO

Si

P.E.S.

Il problema può essere

confermato? Il problema può essere

confermato?

Il problema può essere confermato?

bisogno ?

NO NO

NO

Si Si Si

NO NO

NO

P.E.S.

(15)

ENUNCIAZIONE DIAGNOSTICA

PROBLEMA EZIOLOGIA SEGNI E SINTOMI

1.

2.

3.

4.

5.

(16)

PIANO DI ASSISTENZA

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

E/O PROBLEMI COLLABORATIVI

OBIETTIVI/

RISULTATI ATTESI

INTERVENTI RAZIONALE SCIENTIFICO

(17)

CARTELLA INFERMIERISTICA