Paola Bardasi, Erika Grandi e Gabriella Antolini
La sinergia tra il modello di programmazione per budget ed il sistema di valutazione per obiettivi. L’esperienza dell’azienda USL di Ferrara.
Reportistica direzionale e valutazione sui risultati dei dirigenti
8 Il nuovo cruscotto di reportistica direzionale:
stato dell’arte e sviluppi futuri
In ogni azienda è previsto il sistema di reporting, componente fondamentale del controllo di gestione. A fronte di reportistiche consolidate di analisi degli scostamenti dei costi diretti, convalidate dal governo centrale, mancava un sistema di reportistica condivisa e fruibile dalla Direzione strategica relativamente ai dati di attività. Inoltre, come evidenziato durante la descri- zione del processo di budget, non era contemplata la negoziazione dei dati di attività, in quanto era prassi consolidata quella di effettuare un monitoraggio ristretto ad un gruppo di specialisti, senza passare per una vera e propria contrattazione di tali dati.
Paola Bardasi, Direttore amministrativo azienda USL di Ferrara.
Erika Grandi, Collaboratore amministrativo professionale, UO Economico-Finanziaria azienda USL di Ferrara.
Gabriella Antolini, Collaboratore amministrativo professionale, UO Programmazione e Controllo di Ge- stione azienda USL di Ferrara.
In queste pagine si pubblicano i capitoli finali di un’articolata riflessione sull’esperienza dell’azienda USL di Ferrara. I capitoli precedenti sono stati pubblicati nei nn. 1-2/2013 e 3-2013 di «Tendenze». Il lavoro è stato condotto da un gruppo multicentrico di persone che hanno collaborato alla sua redazione; tuttavia, al fine di una puntuale identificazione della stesura, si evidenziano le seguenti attribuzioni per le parti che seguono: Paola Bardasi: Capitolo 9; Capitolo 10, Capitolo 11; Erika Grandi: Capitolo 8; Capitolo 9; Capitolo 10; Capitolo 11; Gabriella Antolini: Capitolo 8; Capitolo 9; Capitolo 11. Gli autori si assumono la responsabilità diretta di quanto scritto in assenza di alcun conflitto di interessi.
Tale monitoraggio è stato realizzato sotto forma di Report di sintesi direzionale e ha rappresentato l’avvio di uno strumento informativo periodico, strettamente collegato al percorso di Programmazione e Controllo di Gestione fortemente voluto dalla nuova Direzione aziendale.
Questo nuovo strumento di reportistica di sintesi direzionale, vuole essere non di carattere statico, ma dinamico. Può infatti essere adeguato e integrato continuamente a seconda delle esigenze informative che si ven- gono a crea re o vengono segnalate dalla Direzione strategica o dalle Strutture operative.
Per rispondere a questi criteri di dinamicità, l’elaborazione è stata effettuata con la diretta partecipazione e proposta dai Dipartimenti e dalle strutture interessate che hanno fornito un estratto dei dati della loro attività di maggiore interesse per la Direzione strategica. Sempre presente il confronto tra il dato del periodo corrente e quello dello stesso periodo, ma dell’anno precedente, unitamente alla variazione percentuale.
A fianco dei dati di attività sono state inserite una serie di informazioni e di elaborazioni reputate determinanti per il supporto ai top manager aziendali.
A seguito della mappatura degli oggetti che andavano a com- porre il report direzionale oggi tale reportistica contiene specifiche indicazioni relativamente a:
a) ricoveri ospedalieri e presso le case di cura accreditate;
b) prestazioni ambulatoriali;
c) farmaceutica convenzionata ed acquisto farmaci;
d) attività legate all’assistenza territoriale relative alle cure primarie, alla sanità pubblica e salute mentale;
e) tempi d’attesa per prestazioni critiche;
f) aspetti economico-finanziari e legati alla gestione delle risorse umane.
Il monitoraggio, realizzato dalla Programmazione e Controllo di Gestione come assemblaggio di tutti i dati che i Dipartimenti inviano, rispetta una periodicità trimestrale con consegna alla Direzione strategica.
Il materiale informativo prodotto dai diversi Dipartimenti, se- condo la frequenza periodica ed il livello di responsabilità sopra riportato viene inviato alla Programmazione e Controllo di Gestione, entro e non oltre il 20 del mese successivo alla scadenza. Una volta a regime, lo strumento informativo prevederà una pubblicazione e diffusione anche sull’intranet aziendale.
Di seguito vengono riportate, a titolo esemplificativo, alcune schede di raccolta dei dati di attività contenute nel Report di sintesi direzionale (tabb. 1, 2, 3 e fig. 1).
Durante la fase di verifica trimestrale dei costi dei budget trasversali è divenuto sistematico affiancare agli andamenti economici i dati di
Tabella 1: Esempio scheda raccolta dati assistenza domiciliare Dipartimento delle cure primarie. Assistenza domiciliare AD)Distretto OvestDistretto Centro-NordDistretto Sud-EstTotale AziendaΔ% 1 vs 1 1o sem. 20111o sem. 20121o sem. 20111o sem. 20121o sem. 20111o sem. 20121o sem. 20111o sem. 2012 ADI Livello 15104939219297566902.1872.112 ADI Livello 2123133327289372373822795 ADI Livello 322211409612790289207 ADP5746315323210222582591 ADR511165178100106270295 Totale TAD MMG7177041.8681.8151.5651.4814.1504.000 AD)Distretto OvestDistretto Centro-NordDistretto Sud-EstTotale AziendaΔ% 1 vs 1 1o sem. 20111o sem. 20121o sem. 20111o sem. 20121o sem. 20111o sem. 20121o sem. 20111o sem. 2012 6576371.9352.0466076713.1993.354 53361111012516189153 1279469799174105 7117002.1402.2167116963.5623.612 AD MMG = episodi di cura corrispondenti a contratti amministrativi MMG. AD infermieristiche sono gli episodi di cura in cui l’infermiere è il responsabile assistenziale (sono comprese anche le prestazioni infermieristiche occasionali. AD (episodi di cura/contratti) che sono (o sono stati) attivi (in essere) anche solo per un giono nel periodo indicato.
Tabella 2: Esempio scheda raccolta dati produzione ospedaliera
Produzione ospedaliera. Andamento comparativo e mobilità al 30/06/2012 da banche dati SDO e ASA (dati provvisori passibili di integrazione)
Azienda USL di Ferrara 1o sem. 2011 1o sem. 2012
Tipologia Prestaz. Prestaz. Scost. Ass. Δ%
Ricoveri day hospital 2.227 1.692 –535 –24,0
Ricoveri ordinari 9.966 1.692 –556 –5,6
Totale ricoveri 12.193 11.102 –1.091 –8,9
Specialistica 352.027 292.218 –59.809 –17,0
Radiologia (esterni) 128.572 124.330 –4.242 –3,3
Radiologia (interni) 17.875 16.314 –1.561 –8,7
Laboratorio (esterni) 636.155 736.145 99.990 15,7
Laboratorio (interni)* 408.680 315.591 –95.089 –23,3
Azienda osp-univ. di Ferrara (residenti) 1o sem. 2011 1o sem. 2012
Tipologia Prestaz. Prestaz. Scost. Ass. Δ%
Ricoveri day hospital 3.257 2.409 –848 –26,0
Ricoveri ordinari 11.637 8.964 –2.673 –23,0
Totale ricoveri 14.894 11.373 –3.521 –23,6
Specialistica 354.689 259.112 –95.577 –26,9
Radiologia (esterni) 56.112 49.014 –7.098 –12,6
Laboratorio (esterni) 847.954 609.310 –238.644 –28,1
Case di cura private accreditate (residenti) 1o sem. 2011 1o sem. 2012
Struttura Prestaz. Prestaz. Scost. Ass. Δ%
Casa di cura A ricoveri 1.328 1.496 168 12,7
Casa di cura A specialistica 11.389 10.004 –1.385 –12,2
Casa di cura B ricoveri 836 877 41 4,9
Casa di cura B specialistica 8.052 8.516 464 5,8
Casa di cura C ricoveri 179 170 –9 –5,0
Casa di cura C specialistica 3.260 4.252 992 30,4
Mobilità passiva extra-prov. 1o sem. 2011 1o sem. 2012
Tipologia Importo Importo Scost. Ass. Δ%
Mobilità passiva infra RER ricoveri 13.611.714 14.348.505 736.791 5,4 Mobilità passiva infra RER specialistica 2.690.381 2.250.642 –439.740 –16,3
Mobilità attiva 1o sem. 2011 1o sem. 2012
Tipologia Importo Importo Scost. Ass. Δ%
Mobilità attiva ricoveri 4.505.242 3.873.140 –632.102 –14,0
Mobilità attiva specialistica 1.952.894 1.283.435 –669.459 –34,3
* Al primo semestre 2012 sono computabili le prestazioni delle sole sedi di Cento e Delta.
Tabella 3: Accessi al pronto soccorso per codice e stabilimento. Gennaio-giugno 2012 vs gennaio-giugno 2011 : Codici BianchiCodici VerdiCodici GialliCodici RossiTotale presidio 1o sem. 2011
1o sem. 2012
Diff. 1o
sem. 2012 vs 1
o sem. 2011
1o sem. 2011
1o sem. 2012
Diff. 1o
sem. 2012 vs 1
o sem. 2011
1o sem. 2011
1o sem. 2012
Diff. 1o
sem. 2012 vs 1
o sem. 2011
1o sem. 2011
1o sem. 2012
Diff. 1o
sem. 2012 vs 1
o sem. 2011
1o sem. 2011
1° sem. 2012
Diff. 1 sem. 2012 vs
603362–2412.9192.527–39228128321710–73.8203.182 2.0171.505–51210.01910.6185992.0521.899–153392338–5414.48014.360 1.9861.722–2645.4615.47413786702–84124105–198.3578.003 166125–411.7081.265–4437549–2653–21.9541.442 1.025881–1448.6698.7931241.3941.41420851052011.17311.193 1.5801.352–2282.9432.930–13209199–102217–54.7544.498 7.3775.947–1.43031.71931.607–1124.7974.546–251645578–6744.53842.678–1.860 iew online.
attività raccolti nel Report di sintesi direzionale: una svolta importante avviata quest’anno che ha permesso una maggiore completezza e verifica di congruenza nella lettura del dato di costo.
Conseguentemente all’utilizzo dello strumento durante gli incontri di verifica trimestrale dei costi e per tendere ad un maggiore allinea- mento dei dati raccolti con quelli di costo monitorati, è stata avviata una fase di revisione del «cruscotto» che consentirà una maggiore chiarezza e compattezza nella lettura dei dati di attività dipartimentali.
9 Il Raccordo con il percorso di valutazione
Il tema della valutazione nel settore sanitario è materia com- plessa ed articolata, rispetto alla quale si sono sviluppate numerose norme di riferimento, tra le ultime e più discusse, il decreto legislativo 27 ottobre 2009 n. 150 in attuazione della legge delega del 4 marzo 2009, n. 15 in materia di ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e traspa- renza delle pubbliche amministrazioni.
La riforma ha come obiettivi «una migliore organizzazione del lavoro, il rispetto degli ambiti riservati rispettivamente alla legge e alla contrat- tazione collettiva, elevati standard qualitativi ed economici delle funzioni e dei servizi, l’incentivazione della qualità della prestazione lavorativa, la selettività e la concorsualità nelle progressioni di carriera, il riconoscimento di meriti e demeriti, la selettività e la valorizzazione delle capacità e dei risultati ai fini degli incarichi dirigenziali, il rafforzamento dell’autonomia, dei poteri e della responsabilità Figura 1: Variazione percentuale 1o semestre 2012 vs 1o semestre 2011.
30 20 10 0 –10 –20 –30 –40 –50
2
1 3 4 5 6
Codici verdi Codici gialli Codici rossi Codici bianchi
della dirigenza, l’incremento dell’efficienza del lavoro pubblico e il contrasto alla scarsa produttività e all’assenteismo, nonché la trasparenza dell’operato delle amministrazioni pubbliche anche a garanzia della legalità» (art. 1).
I cambiamenti più evidenti per i temi della misurazione e della valutazione, del merito e della premialità, sono:
– dalla performance organizzativa a quella individuale: il decreto estende la valutazione delle performance a tutti i dipendenti pubblici, e non più solo ai dirigenti. Il decreto prevede inoltre un collegamento diretto tra la program- mazione delle performance organizzative e quella delle performance individuali;
– valutazione oggettiva su obiettivi e competenze: il sistema di misurazione e di valutazione che sarà adottato da ogni amministrazione dovrà prevedere anche le competenze da valutare per ogni dipendente, nonché i livelli di performance da raggiungere;
– la garanzia di un sistema di valutazione trasparente: gli or- ganismi indipendenti di valutazione dovranno certificare gli esiti della valuta- zione, in base al rispetto delle regole previste dal sistema di misurazione e di valutazione. I dipendenti e i dirigenti sapranno ogni anno su quali obiettivi e su quali competenze saranno valutati;
– selettività dei sistemi premianti: al fine di dare concretezza allo sforzo di valutazione e al riconoscimento del merito, il D.Lgs. 150/2009 prevede una distribuzione in livelli di performance differenziati, che garanti- scono la selettività nell’erogazione dei premi e delle indennità. La graduatoria è stilata a livello dell’organizzazione sia per i dirigenti, sia per i dipendenti. Non si tratta quindi di istigare una competizione all’interno di ogni servizio, bensì di supportare un processo di miglioramento per l’intera organizzazione;
– sanzioni disciplinari. Le procedure riguardanti l’applicazione di sanzioni sono state semplificate e la portata delle sanzioni è stata rafforzata.
Tabella 4: Variazione percentuale 1o semestre 2012 vs 1o seme- stre 2011
Ospedali: sedi Codici Bianchi Codici Verdi Codici Gialli Codici Rossi Totale presidio
1 –40,0 –13,4 0,7 –41,2 –16,7
2 –25,4 6,0 –7,5 –13,8 –0,8
3 –13,3 0,2 –10,7 –15,3 –4,2
4 –24,7 –25,9 –34,7 –40,0 –26,2
5 –14,0 1,4 1,4 23,5 0,2
6 –14,4 –0,4 –4,8 –22,7 –5,4
Totale provincia –19,4 –0,4 –5,2 –10,4 –4,2
Fonte: Dati Report InfoView online.
Per esigenze di certezza e di omogeneità di trattamento viene definito un ca- talogo di infrazioni particolarmente gravi assoggettate al licenziamento, che potrà essere ampliato, ma non diminuito, dalla contrattazione collettiva.
Nella presente trattazione si intende affrontare il tema rispetto alla verifica degli obiettivi di budget inteso come processo di autovalutazione dei risultati ottenuti da parte dell’alta Dirigenza.
Infine si esaminerà il reporting basilare da fornire all’organo preposto per norma di legge alla valutazione dei dirigenti: il Nucleo interno di Valutazione aziendale che ancora, in via provvisoria, è operativo nelle ASL, in attesa dell’applicazione delle norme del D.Lgs. 150/2009, che prevede una successiva regolamentazione regionale per l’individuazione degli organismi esterni di valutazione1.
La problematica è sviluppata nel contesto dell’esperienza dell’Azienda USL di Ferrara ed è volta ad evidenziare le positive sinergie svi- luppatesi nel percorso integrato tra sistema di programmazione per budget e la verifica contestuale e successiva, anche finalizzata alla erogazione della quota di salario accessorio di risultato.
Il meccanismo operativo della programmazione e controllo per budget ed il correlato sistema di valutazione è stata una delle priorità strategiche della nuova Direzione, a partire dalla fine dell’anno 2010.
Obiettivo del sistema di valutazione dei risultati, che si preferisce definire di «autovalutazione», in quanto si poggia sulla responsabilizzazione e sulla correlata autonomia dei direttori di Dipartimento, è quello di assicu- rare il progressivo miglioramento della qualità delle prestazioni erogate ai cittadini, ottenere adeguati livelli di produttività del lavoro pubblico, favorire la trasparenza e l’integrità e creare un sistema basato sulla meritocrazia dello svolgimento delle attività che sono codificate negli obiettivi di budget, questi ultimi riflessi negli accordi integrativi aziendali che disciplinano la erogazione del salario di risultato per la dirigenza.
La trasparenza è uno dei principi fondamentali che lega il sistema di programmazione e quello di valutazione, intesa come accessibilità totale, anche attraverso lo strumento della pubblicazione sui siti istituzionali delle amministrazioni pubbliche, delle informazioni concernenti ogni aspetto dell’organizzazione, degli indicatori relativi agli andamenti gestionali e all’utilizzo delle risorse per il perseguimento delle funzioni istituzionali, dei risultati dell’at- tività di misurazione e valutazione svolta dagli organi competenti, l’ammontare complessivo dei premi collegati alla performance stanziati e l’ammontare dei premi effettivamente distribuiti, oltre ad innumerevoli informazioni riguardanti le retribuzioni percepite dai dipendenti.
1 La Regione Emilia Romagna sta valutando in consiglio regionale un apposito progetto di legge ai fini di rendere applicabile tale dettato normativo.
Questa prima esperienza integrata ha continuato ad utilizzare come forma di informazione e comunicazione ai dipartimenti e alle UO la pubblicazione sul sito intranet di tutti di documenti, le modulistiche, le veri- fiche e le relazioni.
Tale sistema ha permesso di velocizzare le fasi di comunicazione e di invio dei documenti strategici e permette di tenere maggiormente informati e coinvolti tutti i responsabili e gli attori del processo di budget.
In particolare per l’anno 2012 si è provveduto a rendere fruibili i seguenti documenti (figg. 2 e 3):
– linee guida al budget;
– modulistica di budget;
– schede;
– monitoraggi trimestrali;
– report di revisione e risultati della valutazione sono stati comunicati ai singoli direttori di Dipartimento;
– una relazione pubblicata, a cura del Nucleo di valutazione sui risultati del budget, è stata presentata in Collegio di Direzione.
Anche gli accordi integrativi aziendali sono pubblicati sul sito intranet.
Una prima condizione che la Direzione ha creato, per garantire la «terzietà» indispensabile ad ogni meccanismo di valutazione dei risultati è stata la costituzione di un Nucleo di valutazione composto esclusivamente da tre esperti esterni. Un organismo pertanto snello, capace di analizzare ogni com- parto dell’Azienda, dal sanitario, all’amministrativo, con elevata competenza in tecniche di direzione e management nel settore sanitario. Si è cercato di segnare una discontinuità importante rispetto al passato, introducendo quei sistemi di premialità del merito, per sviluppare la competenza, la professionalità, ma anche i livelli di efficienza nelle azioni dei professionisti. L’importanza data a questi aspetti è necessaria, a parere di chi scrive, all’azienda sanitaria che deve continuamente adeguarsi alle sfide della sostenibilità tecnica ed economica dettate dall’attuale scenario nazionale e sovranazionale.
Seconda innovazione è stata quella di contemplare tra gli obiet- tivi di carattere strategico dei direttori di Dipartimento e di struttura complessa quello della comunicazione e della diffusione degli obiettivi di budget ai propri collaboratori. La condivisione degli obiettivi con tutti i collaboratori è infatti un elemento fondamentale per la buona riuscita e per la loro realizzazione. Si valuta in questo modo anche un aspetto della capacità del singolo individuo di gestire le risorse umane, attivando il percorso della valutazione annuale individuale, che vede una applicazione giù diffusa in Emilia Romagna come valutazione di fine incarico.
In passato, al dirigente pubblico era richiesto un apporto di tipo tecnico-professionale, il dirigente spesso non aveva una reale autonomia
Figura 2: Pagina dal sito aziendale della struttura complessa Programmazione e Controllo di Gestione – area budget 2012 – contrattazione.
Figura 3: Pagina dal sito aziendale UO Programmazione e Controllo di Ge- stione – area budget 2012 – verifiche budget.
decisionale, in quanto gli atti e le decisioni erano prese nella forma e nella sostanza dagli organi politici. L’accresciuta complessità del funzionamento delle pubbliche amministrazioni, la separazione tra la funzione politica e quella tecnica, in particolare nelle organizzazioni sanitarie dove l’autonomia professionale è elemento centrale e diffuso, ha reso necessario sviluppare ruoli dirigenziali con una più marcata connotazione di tipo manageriale; il dirigente diventa il perno intorno al quale ruotano le decisioni aziendali, figura di snodo tra il sistema delle decisioni strategiche e quelle tecniche.
L’obiettivo è quello di caratterizzare il dirigente pubblico come un «gestore», autonomo e responsabilizzato nell’uso delle risorse umane e finan- ziarie, con precise ed ampie competenze in materia di organizzazione degli uffici e dei servizi, pur sempre nell’ottica di dar conto del proprio operato. Autonomia e responsabilità sono concetti che si accompagnano in modo indissolubile: la trasparenza e la misurabilità dei risultati, a preventivo ed a consuntivo, costitui- scono una garanzia di chi gestisce in modo trasparente le risorse assegnate.
Così negli accordi aziendali, vengono previste le seguenti fasi, che rammentano le fasi logiche nelle quali è articolato il processo di program- mazione e controllo per budget:
a) definizione e assegnazione degli obiettivi che si intendono rag- giungere, dei valori attesi di risultato, facendo rimando a specifici indicatori;
b) collegamento tra gli obiettivi e l’allocazione delle risorse, principio realizzato attraverso gli strumenti disponibili;
c) monitoraggio in corso di esercizio e attivazione di eventuali interventi correttivi;
d) misurazione e valutazione dei risultati, sia organizzativi che individuali;
e) utilizzo dei sistemi premianti, secondo criteri di valorizzazione del merito con fissazione di soglie di accesso alle risorse;
f) rendicontazione dei risultati agli organi di indirizzo politico- amministrativo, ai vertici delle amministrazioni, agli stakeholder quali cittadini, utenti e ai destinatari dei servizi e trasparenza nell’allocazione dei Fondi in- centivanti.
In questo contesto sono stati definiti gli obiettivi 2012, in modo da potere operare una autovalutazione ed una successiva valutazione del Nucleo interno, che si basa in primo luogo sulle verifiche periodiche del Controllo di gestione, sulle relazioni di fine periodo inviate dal solo Direttore del Dipartimento, che funge da punto centrale di conclusione del processo.
Gli obiettivi devono possedere le seguenti caratteristiche:
a) rilevanti e pertinenti rispetto ai bisogni della collettività, alla missione istituzionale, alle priorità politiche ed alle strategie dell’ammi- nistrazione;
b) specifici e misurabili in termini concreti e chiari;
c) riferibili ad un arco temporale determinato, di norma cor- rispondente ad un anno;
d) commisurati ai valori di riferimento derivanti da standard definiti a livello nazionale e internazionale, nonché da comparazioni con am- ministrazioni omologhe;
e) correlati alla quantità e alla qualità delle risorse disponibili;
f) compatibili con i vincoli di bilancio.
A dare contenuto e realismo a questa disposizione viene prevista la creazione di alcune fasce di accesso alla retribuzione di risultato, in modo da garantire un sistema non estremamente rigido, ma che relazioni il peso della responsabilità di ciascun livello dirigenziale con il premio di produttività.
Nell’ambito delle linee strategiche di programmazione di cui sopra, definite dall’Azienda e partecipate dalla Direzione a tutte gli operatori attraverso l’informazione a livello di Dipartimento, Struttura Complessa e Semplice, il sistema con cui attribuire la retribuzione di risultato dell’Azienda USL di Ferrara deve:
1) orientare i comportamenti dei Dirigenti verso il persegui- mento degli obiettivi aziendali in stretta connessione ai risultati previsti in sede di budget;
2) premiare ogni Dirigente in funzione sia del suo apporto per il raggiungimento degli obiettivi assegnati all’unità operativa di appartenenza, sia del suo intervento per supplire eventuali carenze dei colleghi, affermando con ciò una concreta solidarietà tra tutti gli operatori di uno stesso gruppo di lavoro.
Il sistema in particolare:
– garantisce la partecipazione di tutti i medici al potenziale raggiungimento degli obiettivi;
– penalizza chi non raggiunge l’obiettivo individuale in pro- porzione alla percentuale di mancato raggiungimento;
– il grado di conseguimento degli obiettivi di struttura, valu- tato in forma percentuale, determinerà l’importo della quota di retribuzione di risultato.
I fattori determinanti la quota individuale di retribuzione di risultato sono i seguenti:
a) pesatura degli incarichi secondo il seguente schema:
– direttore di struttura complessa;
– dirigente di struttura semplice;
– dirigente di natura professionale;
b) raggiungimento degli obiettivi di budget che viene verificato periodicamente dal Nucleo di Valutazione. Dall’analisi della proposta relativa alle nuove fasce percentuali di raggiungimento degli obiettivi è evidente la
sostanziale modifica rispetto alla procedura in vigore nella distribuzione della quota economica riconosciuta. In particolare la percentuale economica è stata compattata ed attribuita secondo le percentuali presentate nella figura 4.
c) scheda di valutazione individuale. Oltre agli obiettivi già stabiliti dalla Giunta della Regione Emilia che definisce le linee di program- mazione e finanziamento delle Aziende del Servizio sanitario regionale per l’anno 2013 e agli obiettivi assegnati in sede di negoziazione del budget, sono stati introdotti, in via sperimentale, obiettivi di valutazione individuale annuale (con riguardo ad aspetti di tipo gestionale, propositivo, tecnico, relazionale e così via, secondo specifici item proposti dal Nucleo di Valutazione). Tale sperimentazione, che prevede la redazione di una specifica scheda adottata all’interno di articolazioni organizzative aziendali, si inserisce nel contesto degli obiettivi non prestazionali, e viene ritenuta di particolare interesse nel complessivo sistema degli obiettivi stessi. La valutazione negativa in ordine alla realizzazione degli obiettivi di risultato assegnati ai dirigenti, determina per l’anno in corso conseguenze economiche, influendo sulla corresponsione del saldo della retribuzione di risultato, e viene comunicata all’Ufficio Valutazione per l’inserimento nel fascicolo personale, all’attenzione del Collegio tecnico.
Tutti gli obiettivi sono costruiti con la finalità di perseguire strategie aziendali il più possibile condivise col personale Dirigente nel suo complesso e in tale ottica l’attribuzione delle quote economiche a titolo di retribuzione di risultato risponde alla suddivisione delle rispettive competenze interne e a criteri che garantiscono la coerenza tra la destinazione delle risorse disponibili e gli obiettivi da raggiungere.
Il Direttore di Dipartimento/Unità operativa si fa carico di portare a conoscenza di tutti i componenti (anche delle altre Aree negoziali) l’obiettivo posto e le azioni da realizzare per il suo conseguimento secondo le Figura 4: Modifica della percentuale di raggiungimento obiettivo sulla quota economica riconosciuta.
2011
% di raggiungimento
obbiettivo % quota economica riconosciuta Da 1 a 20%
Da 21 a 40%
Da 41 a 55%
Da 56 a 75%
Da 76 a 100%
5%
25%
50%
75%
100%
2012
% di raggiungimento
obbiettivo % quota economica riconosciuta Da 1 a 34%
Da 35 a 69%
Da 70 a 89%
Da 90 a 100%
0%
50%
75%
100%
indicazioni fornite dalla Direzione generale, allo scopo di realizzare l’obiettivo della massima condivisione possibile.
L’informazione e la diffusione degli obiettivi all’interno delle proprie strutture costituisce specifico obiettivo per il Direttore di Dipartimento/
Unità operativa e quindi elemento per la valutazione dello stesso sui risultati conseguiti.
I Dirigenti con incarico di Direttore di Macrostruttura ri- spondono della realizzazione di tutti gli Obiettivi assegnati alla struttura di competenza.
La valutazione della performance viene effettuata «a caduta»
dal NIV ai Direttori di Dipartimento, da questi ultimi ai dirigenti di struttura complessa i quali valuteranno le performance delle strutture semplici. I profes- sional sono soggetti a valutazione da parte dei dirigenti di struttura semplice.
Esiste un atto formale che lega il percorso sin qui delineato all’elemento retributivo, nella sfera della retribuzione di risultato dei dirigenti:
l’accordo integrativo aziendale, che è stato concordato con le Organizzazioni sindacali della dirigenza.
Si riflette tuttavia su tale contesto anche il non incremento di risorse economiche derivante dal blocco contrattuale fino al 2014 e, più in generale, l’attuale scenario economico nazionale e sovranazionale sul quale si collocano azioni di comprimibilità delle risorse.
A raggiungimento degli obiettivi di risultato è contrattualmente collegata una quota minima dello stipendio. È quindi opportuno far leva più sulla condivisione, sulla coincidenza degli obiettivi del dirigente con quelli dell’Amministrazione, su possibili miglioramenti della propria posizione lavora- tiva, su progetti qualificanti piuttosto che soltanto sulla possibile gratificazione economica. Questo ancor più a livello locale ove la contrattualistica nazionale e quindi locale hanno favorito la quota legata allo stipendio di posizione ri- spetto a quella legata allo stipendio di risultato. A tale proposito inoltre, è stato necessario riconsiderare gli accordi sindacali in atto nella parte riguardante la corresponsione economica in proporzione al livello di raggiungimento degli obiettivi (fig. 5).
La misurazione degli obiettivi, che fa parte del ciclo di budget, ha apportato trasparenza al processo di valutazione, che si completa attraverso le istruttorie indispensabili a confutare o a validare un indicatore numerico, quantitativo ed oggettivo. Di rilevante importanza confrontare la performance in un’ottica di benchmarking. Ciò sarà in grado di influenzare i comportamenti organizzativi e di generare cicli di apprendimento.
A titolo esemplificativo, un titolare di Unità operativa con cinque obiettivi assegnati, tra i quali quello riportato in tabella 5, nel caso non
raggiungesse tale obiettivo, la percentuale di raggiungimento degli obiettivi si porterebbe all’80%. Applicando il vecchio accordo sulla retribuzione di risultato il dirigente avrebbe percepito l’intera quota economica riconosciuta (100%) mentre con la proposta di modifica all’accordo otterrebbe il 75%
della quota stessa.
In sintesi i requisiti minimi del Sistema di misurazione che l’Azienda ha cercato di sviluppare, ma che sono oggetto di un’opera di manu- tenzione e miglioramento continuo, sono:
Figura 5: Sistema di misurazione dei risultati.
Pianificazione strategica:
definizione obiettivi strategici, target e d’indicatori
Programmazione operativa e budgeting: definizione obiettivi operativi, indicatori
Monitoraggio al fine di apportare aggiustamenti e correttivi (input-output)
Misurazione della performance organizzativa e individuale
Valutazione della performance organizzativa e individuale ed utilizzo sistemi premianti
Rendicontazione esterna ed interna
Tabella 5: Esempio di un obiettivo aziendale
Obiettivo 562 Riorganizzazione servizio di pneumologia territoriale ed ossigenoterapia con DCP
Descrizione/metodologia e
strumenti Integrazione con i Moduli di pneumologia delle UO di Medicina interna, osservatorio e consulenza provinciale per la TBC, raccordo con il DCP per osservatorio ossigenoterapia provinciale. Riunioni e condivisione percorsi
Indicatore/valore atteso Scadenza
Riduzione costi di ossigenoterapia
del 5% 31.12.2012 Dott.
– definizione di indicatori di risultato, ovvero di processo o di risorse per ciascuno degli obiettivi, definiti in modo condiviso con il direttore di Dipartimento;
– possibilità di effettuare misurazioni periodiche degli indi- catori selezionati;
– possibilità di effettuare misurazioni finali non autoreferen- ziali;
– legame esistente tra obiettivi e indicatori che devono essere realizzabili ma non troppo sfidanti, in quanto ritenuti irraggiungibili.
Si è cercato di impostare un efficace sistema di misurazione, che poggia su alcuni fattori strategici quali:
– strategia aziendale volta al sostegno attivo del cambiamento, alla creazione di una vision condivisa, alla creazione di condizioni di benessere organizzativo;
– sistemi informativi su attività, obiettivi, target e indicatori, sviluppo di capacità, competenze e abilità del personale, ecc.;
– cultura dell’Azienda orientata alla condivisione di valori, di comportamenti e pratiche condivise, percorsi di miglioramento continuo, alla comunicazione interna ed esterna. In questo senso anche la Direzione aziendale si sottopone a valutazione, proprio sulla sua capacità di creare un meccanismo efficace programmazione-valutazione, e si attende dal Nucleo interno una analisi sul suo operato.
Nelle aziende sanitarie, forse più che nelle altre pubbliche amministrazioni, in particolare nella Regione Emilia Romagna, sono stati in- trodotti da tempo percorsi di responsabilizzazione dei dirigenti, di misurazione dell’attività sanitaria, di condivisione della programmazione e della realizzazione dell’attività; in questo contesto, sono presenti numerosi documenti di previsione e rendicontazione, normati da leggi specifiche, che occorre integrare con le nuove disposizioni, senza ovviamente creare sovrastrutture o duplicazioni che renderebbero gravoso e non produttivo alcun sistema innovativo, che deve rendere sinergici e non appesantire i percorsi già esistenti.
Un tema estremamente innovativo, sul quale l’azienda dovrà impostare un sistema di condivisione ed un processo formativo, non ancora codificato nel sistema contrattualizzato e che attualmente viene sviluppato esclusivamente nelle fasi di valutazione contrattuale di fine incarico, è quello della misurazione e valutazione della prestazione individuale dei dirigenti e del personale responsabile di unità organizzativa, nell’ambito della performance individuale in posizione di autonomia e responsabilità.
Gli item rilevanti sono individuabili nei seguenti:
– valutazione delle competenze manageriali e professionali;
– valutazione del contributo individuale alla performance organizzativa;
– assegnazione di obiettivi strategici per l’Azienda;
– riduzione nel numero e rilevanza degli obiettivi assegnati;
– correlazione tra direzione e responsabilità.
La stessa contrattualistica in Sanità, contempla l’erogazione di quota parte dei trattamenti incentivanti in stretta correlazione ai risultati rag- giunti, sottoposti a valutazione periodica, sulla base di obiettivi programmati e, solitamente, all’interno di un sistema di budget annuale delle risorse e delle attività. Si può ben comprendere come sia fondamentale non solo il collegamento tra il Sistema di valutazione e incentivazione del personale, ma anche con il Sistema di programmazione e controllo. Il budget economico aziendale, nella sua accezione di strumento di programmazione annuale di obiettivi operativi ed assegnazione di responsabilità, discendenti e coerenti con la programmazione strategica aziendale, rappresenta il centro sul quale si sviluppa l’integrazione.
In particolare, fermi restando le funzioni ed i compiti dei Col- legi tecnici incaricati delle valutazioni di scadenza incarico, secondo le norme contrattuali, la Direzione ha incaricato il Nucleo di Valutazione di elaborare una prima proposta di revisione del sistema di valutazione annuale del perso- nale dirigente, che è stata introdotta come percorso formativo nell’anno 2011 in attesa di potere assegnare una dimensione maggiormente formalizzata alla tematica, i cui sviluppi vedremo nel 2013.
In sostanza, perseguendo efficienza, equità, qualità, respon- sabilità, obiettività e garanzie di legalità, il nuovo sistema ha riconosciuto la valutazione come la fase finale di un processo più complesso ed articolato che, è partito dall’avvenuto raggiungimento degli obiettivi dell’anno precedente, dagli obiettivi regionali, dalle strategie aziendali.
10 Materiali e metodi del nuovo percorso di valutazione sui risultati dei dirigenti
La scelta dei metodi e degli strumenti a supporto della fase di valutazione va pensata già in fase di programmazione, con la volontà di superare le criticità evidenziate in passato, ovvero:
a) l’elevato numero delle pratiche da esaminare e degli obiettivi assegnati (in media oltre 500);
b) i tempi ristretti a disposizione per rispettare gli accordi sindacali, relativamente al saldo della quota dello stipendio di risultato del personale dirigente collegata al raggiungimento degli obiettivi;
c) l’estrema dispersione dei percorsi di rendicontazione, rispetto ai quali ciascun dirigente si relazionava al Nucleo di Valutazione.
Anzitutto l’azienda si è orientata alla riduzione del numero degli obiettivi, in modo da focalizzare solo quelli significativi, misurabili ed ascrivibili ad un unitario livello di responsabilità, individuato nel Direttore di Dipartimento.
In questo modo il numero degli obiettivi totali (specifici, misurabili, ben identificati e condivisi) sono passati da 513 nel 2011 a 181 nel 2012 ed il filtro è rappresentato sempre e in ogni fase del processo di pro- grammazione e valutazione dal Direttore di Dipartimento. Dal 2012 sono stati presi in considerazione in maniera specifica tutti gli obiettivi derivanti dalla programmazione regionale e dall’aderenza alla programmazione aziendale (rispetto dei costi e delle risorse umane).
L’esito delle pratiche sarà consegnato al Dipartimento Gestione delle Risorse umane per il calcolo e la corresponsione della quota economica derivante dagli accordi sindacali vigenti e per l’inserimento nel fascicolo per- sonale di ciascun Dirigente.
A seguito del processo iniziato e delle indicazioni delle Dire- zione aziendale e del Controllo di Gestione, con particolare riferimento a quelle relative alla condivisione, alla trasversalità ed al monitoraggio, è evidente per gli obiettivi dell’anno 2012 un miglioramento in termini di appropriatezza, un aumento degli obiettivi innovativi o/e strategici (non di attività istituzionale) maggiormente coerenti con quelli aziendali e numericamente più contenuti, con indicatori attinenti e significativi, con relazioni di fine anno che saranno meno autoreferenziali e maggiormente supportate da evidenze.
Si può in sostanza dire che complessivamente sono migliorati i tempi per la trasmissione della reportistica, ora sviluppata con monitorag- gio trimestrale, e mediante la trasmissione a mezzo posta elettronica è stato ridotto l’uso della carta. Il sistema informativo creato ah hoc per il budget ed il monitoraggio ha evidenziato un notevole miglioramento nel livello medio di compilazione dei report, ovvero è aumentato il numero di quelli correttamente compilati e motivati.
La Direzione, in coerenza con il processo di miglioramento richiesto ed intrapreso, in occasione degli incontri per la discussione del bud- get, ha posto in essere le azioni contenute nel documento del nuovo percorso di valutazione relativamente alla prima fase del ciclo di programmazione, controllo, verifica, indispensabili per le fasi successive.
È stato notevolmente ridotto il numero complessivo dei pro- getti, ricondotti alla coerenza con gli obiettivi aziendali ed alla loro natura di attività innovativa o strategica. Si sono ricercati con maggior cura indicatori rappresentativi dei risultati prefissati.
Un nuovo ambito della valutazione, assunto in occasione della discussione del budget, ha riguardato l’avvenuta condivisione degli obiettivi
e il loro andamento con i propri collaboratori, altro fattore strategico per il raggiungimento degli stessi ma anche per la valutazione individuale annuale e per la collaborazione ed il clima interno alle Unità operative.
Un primo anno di attivazione non può eliminare le criticità presenti, per le quali dovrà operarsi un processo di miglioramento continuo, supportato dalla condivisione del sistema e non dalla sua imposizione. Ad esempio occorre superare la convinzione di molte Unità operative che un elevato numero di obiettivi significhi dimostrare un’elevata efficienza della propria struttura operativa.
È stato importante, per gli obiettivi di valenza aziendale, creare sinergie tra i Dipartimenti con l’identificazione di un Dipartimento capofila per il raggiungimento di un obiettivo assegnato, al quale gli altri Dipartimenti siano comunque collegati in modo proattivo, per evitare che l’insolvenza del prossimo venga presa a giustificazione in fase di verifica finale, senza essersene preoccupati in corso d’anno. Si è voluto introdurre una corresponsabilizzazione sostanziale e non un coinvolgimento solo formale.
La reportistica non assume più un carattere autoreferenziale, difettando delle necessarie evidenze. Ciò in relazione allo sviluppo di un sistema informativo centrale, a disposizione di tutti i Dipartimenti e della Direzione, detentore dei dati di attività certificati.
Considerando l’importanza dell’attività di monitoraggio e la necessità di un coinvolgimento metodologico ed operativo dei servizi di line, sembra utile che l’Azienda continui ed incrementi il percorso intrapreso in ambito di informatizzazione. L’obiettivo sarebbe quello di finalizzare il sistema informativo aziendale ad una reportistica con periodicità ristretta o, meglio ancora, considerando la varietà delle necessità delle Unità operative, di strut- turare un sistema informatico alimentato di continuo e di accesso a tutte le Unità operative, almeno nelle parti di interesse, attraverso un buon software di raccolta dati, satellite di una piattaforma comune almeno aziendale (meglio interaziendale e, per quanto possibile, compatibile con altri sistemi: regionale, anagrafi comunali, INPS, Camera di Commercio, ecc.). L’azienda si sta già muovendo in questo senso, attraverso il progetto di condivisione gratuita delle Banche dati delle pubbliche amministrazioni.
È stato aggiornato il Manuale di Gestione del Protocollo infor- matico, dei flussi documentali e degli archivi dell’Azienda USL di Ferrara che si pone il fine di descrivere le attività di formazione, registrazione, classificazione, fascicolazione ed archiviazione dei documenti, oltre che la gestione dei flussi documentali ed archivistici.
L’obiettivo del Manuale è quello di descrivere:
– il sistema di gestione documentale a partire dalla fase di pro- tocollazione della corrispondenza in ingresso e in uscita e di quella interna;
– l’archiviazione dei documenti e le procedure per lo scarto degli stessi;
– le funzionalità disponibili agli addetti ed ai soggetti esterni che a diverso titolo interagiscono con i documenti amministrativi dell’azienda.
Il Manuale è pertanto destinato:
– a tutti i dipendenti dell’azienda (dirigenti, funzionari, ecc.) che a diverso titolo accedono ai documenti gestiti dall’Ente;
– agli operatori di protocollo e agli istruttori delle pratiche in quanto strumento di lavoro e di riferimento per la gestione dei documenti, degli affari e dei procedimenti amministrativi;
– a tutti i soggetti che interagiscono con l’Ente;
– a fornire le istruzioni complete per eseguire correttamente la formazione, la registrazione, la classificazione e la fascicolazione dei do- cumenti.
Attraverso l’integrazione con le procedure di gestione dei prov- vedimenti amministrativi, di accesso agli atti ed alle informazioni, il protocollo informatico realizza le condizioni operative per il miglioramento del flusso informativo e documentale interno dell’azienda anche ai fini della celerità, efficienza e trasparenza dell’azione amministrativa.
Le Aziende sanitarie rappresentano sistemi organizzativi com- plessi che agiscono per il tramite di soggetti caratterizzati da una forte conno- tazione professionale e da un elevato grado di autonomia professionale2.
Le dimensioni classiche della gestione manageriale (misura- zione – standardizzazione – leadership) acquisiscono in tale ambito specificità proprie:
– misurazione: che va declinata anche attraverso approssima- zioni di risultati, processi e risorse;
– standardizzazione: che si ottiene solo parzialmente con l’adozione di Linee guida, Protocolli, Percorsi diagnostico-terapeutici, ma che scontano l’autonomia professionale dei singoli professionisti;
– leadership: l’estrema integrazione, la numerosità dei processi produttivi ed erogativi richiede un ampio esercizio di delega, in grado di creare condivisione e partecipazione agli obiettivi.
La natura non profit delle Aziende sanitarie, che hanno una pluralità di fini istituzionali e aziendali spesso in apparente contrasto tra loro:
efficienza ed economicità vs equità, necessita di meccanismi operativi interni che riportino a coerenza il sistema.
Le leve sulle quali la Direzione ha agito sono:
– programmazione e controllo di gestione (budget);
2 Seminario La valutazione dei dirigenti, Azienda USL di Ferrara, 9 novembre 2011.
– valutazione delle performance (risultati – competenze – com- portamenti);
– sistema di miglioramento della qualità (governo clinico- gestione rischio), quest’ultimo settore non oggetto della presente trattazione.
11 Conclusioni
L’implementazione di questo processo sinergico, ma ineludi- bile, di programmazione annuale-valutazione annuale è un percorso che per connotarsi motivante ed efficace richiede preliminarmente di essere fortemente voluto dal top management. A fianco di ciò la dirigenza deve credere in esso come strumento fondamentale all’interno delle politiche di valorizzazione delle risorse umane.
È indispensabile possedere un background tale per cui siano presenti le seguenti precondizioni:
1. un ampio e diffuso percorso formativo di tutti gli attori coinvolti;
2. una buona governance dei meccanismi operativi di inte- grazione aziendale: Programmazione e controllo direzionale – Sistema di va- lutazione – Sistema premiante;
3. un sistema coerente, fruibile e trasparente di individuazione e valutazione degli obiettivi.
Queste sono condizioni oggettive, che non eliminano la innata difficoltà culturale di farsi valutare; o ancora la presenza di un certo garantismo, tipico del pubblico impiego. Ciò comporta, la scarsa responsabilizzazione del dirigente pubblico, che trova difficoltà a dovere rispondere a qualcuno o a qual- cosa (cittadino – impresa – persona – norma) del proprio comportamento.
Per questo, l’esperienza dell’AUSL di Ferrara ha puntato sul concetto di auto-responsabilizzazione dei dirigenti, che si carica di un valore aggiuntivo quasi riconoscendo che l’Azienda ed il suo corpo dirigente hanno obblighi e responsabilità nei confronti della società e del contesto in cui ope- rano e con il quale interagiscono. Ciascuno, al proprio livello di Direzione, deve esercitare la leadership che, nelle organizzazioni sanitarie, per specificità e competenze distintive, deve puntare a connotarsi sempre più quale leadership diffusa, condivisa e partecipata.
Si sono voluti creare nuovi (ma originari) valori nei quali gli ope- ratori si potessero riconoscere: la fiducia, la credibilità e il rispetto reciproco.
Per queste ragioni, nella strategia innovativa della nuova Direzione, accanto al ridisegno organizzativo, si è impostato il percorso di
budget 2011-2012, orientato in maniera più stringente alla programmazione regionale ed aziendale, in un’ottica di correlazione più diretta con il sistema di valutazione dei dirigenti, del processo e di verifica dei risultati, in linea con le indicazioni regionali sulle specifiche aree tematiche; il nuovo processo di negoziazione di budget con Dipartimenti e Distretti è basato, come abbiamo visto, su un sistema di indicatori di attività e di costi, totalmente rinnovato, che vede l’implementazione di un sistema di rilevazione del personale con il sistema delle Unità pesate.
Elementi di forza nella definizione della programmazione 2012 sono stati il nuovo rapporto con gli Enti locali e le forze sociali, impostato sulla condivisione delle politiche territoriali sanitarie, garantito dalla partecipazione diretta della Direzione ai Consigli ed ai Comitati di Distretto, fino ad arrivare all’approvazione della programmazione 2012-2014 in Conferenza territoriale socio-sanitaria sulla complessiva attività ospedaliera e territoriale, sempre in sinergia ed integrazione con l’Azienda ospedaliera cittadina.
Sono stati meglio definiti i rapporti con le Organizzazioni sindacali che, a seguito dell’applicazione delle leggi Brunetta, hanno subito una naturale modificazione in tutte le strutture pubbliche; la trasparenza e la correttezza dei rapporti, insieme alla comunicazione, sono stati gli aspetti che hanno consentito di sviluppare percorsi di collaborazione, pur nel rispetto dei ruoli reciproci e dei livelli di responsabilità.
La prima annualità di budget si avvia alla conclusione e già nel processo di miglioramento continuo che caratterizza questi meccanismi operativi si stanno inserendo elementi innovativi, che provengono anche dal contributo dei Direttori di Dipartimento, alcuni dei quali sono divenuti «pa- ladini» dell’esperienza:
– saranno inseriti dati di attività selezionati, condivisi, ed in grado di misurare con efficacia il livello degli obiettivi, senza disperdere energie;
– saranno inserite classificazioni mirate tra prestazioni rese in attività istituzionale e prestazioni erogate in regime di libera professione intra- moenia, che saranno oggetto di negoziazione;
– sarà inserito, quale obiettivo per i Dipartimenti, per le unità operative e, a cascata, per tutti i dirigenti, un modello sperimentale di valutazione delle competenze e della individualità, in modo da anticipare le normative in materia ed innescare un percorso virtuoso nelle fasi di erogazione delle prestazioni.
L’esperienza ci dice anche come il ruolo e la volontà della Direzione strategica nel progettare, nel dare corpo e nel fare evolvere questi sistemi verso la completa sinergia sia fondamentale: si costruisce un sistema non ispettivo, né punitivo, ma che autoresponsabilizza i dirigenti, fino ai col-
laboratori del comparto, rende rigoroso e trasparente il sistema con il quale vengono assegnate e decise le destinazioni delle risorse pubbliche e consente forse più di ogni altro meccanismo, di sviluppare un sistema premiale impostato sull’equità e sul rispetto dei cittadini e degli utenti.
La valutazione delle performance aziendali rappresenta l’anello finale di una ideale catena rappresentata dai processi organizzativi (definizione degli obiettivi, percorso di budget, analisi delle competenze delle risorse umane, definizione delle responsabilità professionali e gestionali) propedeutici al processo valutativo stesso.
Il sistema aziendale di valutazione è da intendere quindi non come un semplice adempimento burocratico, ma come un processo che può contribuire al miglioramento organizzativo, gestionale e qualitativo del lavoro svolto e come sistema operativo attraverso il quale è possibile coinvolgere tutti gli «attori» dell’Azienda sanitaria, informandoli e rendendoli partecipi dei valori e principi dell’organizzazione aziendale e più responsabili dei successi.
Bibliografia
Annessi Pessina E. e Bardasi P. (2001), Il sistema di budgeting nell’ASL Città di Bologna: caratteristiche fondamentali e innovazioni in corso, in «Mecosan», 38.
Annessi Pessina E. e Bardasi P. (2002), Il sistema di budgeting nell’Asl Città di Bologna: caratteristiche fondamentali e innovazioni in corso, in «Mecosan», 38.
Annessi Pessina E. e Cantù E. (2002), L’aziendalizzazione della sanità in Italia: Rapporto OASI 2001, Milano, Egea.
Anthony R.N. (2008), Sistemi di controllo: analisi economiche per le decisioni aziendali, Milano, McGraw-Hill.
Anthony R.N. (1990), Il controllo manageriale, Milano, Franco Angeli.
Anthony R.N. e Young D. (1996), Controllo di gestione per le Orga- nizzazioni non profit, Milano, McGraw-Hill.
Antonelli V. e D’Alessio R. (2004), Guida operativa alla contabilità direzionale, Milano, Il Sole 24 Ore.
Aschieri S., Battaglia G. e Damonte Prioli M. (2008), Un’esperienza di online budgeting: il caso dell’ASL 1 Imperiese, in «Mecosan», 66.
Bellucci A. e Cardoni A. (2008), Elementi di economia delle aziende sanitarie, Torino, Giappichelli Editore.
Bergamaschi M., Lecci F. e Renoldi A. (2008), La valutazione delle performance economiche e dei costi in sanità: un confronto a livello nazionale, in «Me- cosan», 68.
Bergamin Barbato M. (1991), Programmazione e controllo in un’ottica strategica, 2, Torino, UTET.
Berti F. (1995), Il sistema dei budget aziendali, Padova, CEDAM.
Bocchino U. (2008), La guida del sole 24 ore al controllo di gestione:
principi generali, tecniche, strumenti e applicazioni, Milano, Il Sole 24 Ore.
Brusa L. (1997), L’amministrazione e il controllo, Milano, ETAS Libri.
Cerbioni F. (2000), Il budget nel sistema di controllo di gestione, Torino, Giappichelli.
Del Vecchio M. (2000), Contabilità e controllo di gestione delle aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere, in «Mecosan», 36.
Dezzani F. (1983), Budget e controllo di gestione, Milano, Giuffrè.
Frignani A., Nava A. e Broich G. (2007), Governo clinico e gestione operativa: un sistema integrato per la programmazione e il controllo, in «Mecosan», 63.
Gareth Morgan, Images (2007), Le metafore dell’organizzazione, Milano, Franco Angeli.
Hinna L. (2010), La riforma della PA e la nuova agenda della funzione risorse umane, in Relazione Convegno Manovra Brunetta, La nuova disciplina del pub- blico impiego.
Horngrer C.T., Sundem G.L. e Stratton W.O. (2007), Programmazione e controllo, a cura di M. Agliati e A. Duttillo, Milano, Pearson.
Invernizzi G. e Molteni M. (1990), Analisi di bilancio e diagnosi strategica. Strumenti per valutare posizione competitiva, vulnerabilità, patrimonio in- tangibile, Milano, ETAS Libri.
Maslow Abrahm H. (2010), Motivazione e personalità, Roma, Ar- mando.
Prenestini A. (2008), Il controllo strategico nelle Aziende sanitarie pubbliche, in «Mecosan», 18(68), pp. 65-82.
Quaglino G.P. e Carozzi G.P. (2004), Il processo di formazione.
Dall’analisi dei bisogni alla valutazione dei risultati, Milano, Franco Angeli.
Tieghi M. (2000), Il bilancio di esercizio delle aziende sanitarie pub- bliche: uno schema di analisi, Bologna, CLUEB.
Tieghi M. e Gigli S. (2007), Introduzione alla contabilità e al bilancio d’esercizio, Bologna, Il Mulino.
Vagnoni E. (1998), Il controllo di gestione nelle aziende sanitarie:
un’indagine sugli strumenti il processo e l’organizzazione considerati nell’evoluzione della normativa, Bologna, Pitagora.
Vagnoni E. (2004), La direzione delle aziende sanitarie: criticità di contesto, economicità e tutela della salute, Milano, Franco Angeli.
Vallotti G. e Barbieri M. (2010), Valutare e premiare nella PA, in Gestire e valutare la performance nella PA, Santarcangelo di Romagna (RN), Maggioli Editore.
