TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE PER LA DEPRESSIONE

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE PER LA DEPRESSIONE

5 – Struttura della seduta terapeutica 47’

VIDEODIDATTICA PER LE PSICOTERAPIE FONDATE SULL’EVIDENZA E L’AUTOEFFICACIA

La Scuola di formazione ASPIC ha selezionato questo Video didattico nell’ottica di un progetto di Ricerche comparate sul processo qualitativo e sugli esiti della psicoterapia. Sin dal 1991 il CERSPIC, Centro Europeo di Ricerche per lo Studio delle Psicoterapie Integrate e Comparate, ha iniziato le pubblicazioni presso la Sovera Multimedia Edizioni. La visione è rivolta sia ai professionisti sia agli specializzandi nei diversi orientamenti psicoterapeutici.

L’APA, American Psychological Association, presenta questa serie di Video in cui psicoterapeuti provenienti da modelli teorici differenti mostrano la loro metodologia clinica in intere sedute di 40/50 minuti circa.

Si tratta di sedute improvvisate, di solito la terza o la quarta di un percorso terapeutico, in cui l’utente viene impersonato da un interprete professionista sulla base rigorosa dei resoconti delle sedute reali.

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L’aspetto maggiormente distintivo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) rispetto alle altre psicoterapie è il suo essere basata su una ben definita struttura della seduta terapeutica. Gli interventi presentati in questa serie di video (Pianificazione delle attività, Uso della registrazione dei pensieri e Metodi di cambiamento degli schemi), per essere insegnati, appresi e messi in pratica efficacemente, implicano una seduta strutturata. Presentiamo le componenti di una tipica seduta CBT, con un’enfasi speciale su due componenti che crediamo siano particolarmente importanti: stabilire l’ordine del giorno e assegnare i compiti a casa. Riportiamo anche alcuni consigli per i terapeuti che desiderano apprendere o mettere in pratica l’uso delle componenti di una seduta terapeutica strutturata.

FONDAMENTI TEORICI ED EMPIRICI DELL’USO DI UNA SEDUTA TERAPEUTICA STRUTTURATA Fondamenti teorici

Alla base dell’uso di una seduta attentamente strutturata nella CBT ci sono due motivazioni logiche. I terapeuti cognitivo-comportamentali lavorano con i pazienti per insegnare qualcosa e per condurre specifici interventi tecnici (inclusi la Pianificazione delle attività, l’Uso della registrazione dei pensieri e i Metodi di cambiamento degli schemi) e per fissare obiettivi chiari e concreti che rappresentano ciò che deve essere raggiunto nel corso della terapia. La struttura aiuta il terapeuta a ottimizzare l’uso del tempo per attuare gli interventi tecnici e per raggiungere gli obiettivi della terapia fissati in accordo con il paziente. Inoltre, la seduta strutturata modella sul paziente i tipi di abilità e di comportamenti (orientati agli obiettivi, attivi, problem-solving focalizzati su difficoltà concrete, specifiche) che il terapeuta cerca di insegnare.

Fondamenti empirici

Diverse componenti qui presentate (fissare l’ordine del giorno, chiedere un feedback, assegnare e controllare i compiti a casa) sono incluse nella Scala di Terapia Cognitiva (CTS), che è ampiamente utilizzata per valutare l’adeguatezza della terapia cognitiva in studi clinici randomizzati. La presenza di questi item nella CTS riflette quanto siano centrali nella definizione di una terapia cognitiva adeguata. In uno studio che esaminava i dati tratti dal Programma di Ricerca Congiunta sul Trattamento della Depressione dell’Istituto Nazionale di Salute Mentale, è stato evidenziato che i pazienti depressi trattati con la CBT avevano un esito terapeutico migliore se il loro terapeuta riportava alti punteggi negli item nella CTS che riflettevano la sua capacità di strutturare la seduta terapeutica. Inoltre è stato visto che i pazienti trattati con la terapia cognitiva per la depressione avevano una riduzione dei sintomi maggiore fin dalle prime fasi del trattamento, quando i terapeuti si attenevano agli elementi concreti, strutturali della terapia (fissavano e seguivano un ordine del giorno, assegnavano e controllavano i compiti).

L’assegnazione dei compiti a casa è la componente strutturale maggiormente studiata della terapia cognitiva.

Diversi studi mostrano che i pazienti depressi trattati con la terapia cognitiva hanno migliori esiti di trattamento se portano a termine le assegnazioni di compiti a casa al di fuori della seduta terapeutica.

COMPONENTI DI UNA SEDUTA TERAPEUTICA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE Una CBT efficace è costituita dalle seguenti otto componenti.

Orientare il paziente alla struttura della seduta

È difficile per i pazienti seguire una struttura o un modello se non sanno cosa sia. Il terapeuta dovrebbe, nei primi incontri, iniziare ogni seduta fornendo al paziente un breve orientamento alla seduta dicendo: “Iniziamo con una breve verifica d’ingresso: voglio sapere come è andata la tua settimana e voglio dare un’occhiata alle tue misurazioni (se il paziente ha portato con sé misure di self-report o registrazioni). Poi stabiliamo un ordine del giorno; dobbiamo accertarci di inserire nel tuo ordine del giorno la revisione dei compiti a casa assegnati l’ultima volta.”

Verifica d’ingresso

Ogni seduta terapeutica inizia con una breve verifica d’ingresso. Nel corso di una verifica d’ingresso efficace, il terapeuta pone al paziente domande sui seguenti aspetti della sua vita:

• qualunque evento significativo che si sia verificato quel giorno o dall’ultima seduta

• l’umore attuale

• il completamento delle misurazioni oggettive (per es., scale di depressione o di ansia)

• discrepanze significative (fra i punteggi delle misurazioni e la verifica d’ingresso verbale)

• cambiamenti significativi (miglioramenti o peggioramenti).

Alcuni di questi argomenti potrebbero richiedere una discussione estesa; in tal caso, possono essere inseriti nell’ordine del giorno della seduta.

Una buona verifica d’ingresso dura circa 5 minuti. Se è significativamente più lunga, è probabilmente qualcosa di più di una verifica d’ingresso e inizia a essere parte principale della seduta. È importante che il terapeuta distingua con chiarezza la verifica d’ingresso (che è un prodromo del lavoro fissato nell’ordine del giorno) dal resto della seduta terapeutica; in tal modo, il terapeuta assicura che il focus di ciascuna seduta terapeutica sia un intervento relativo a un punto dell’ordine del giorno concordato.

Stabilire un ordine del giorno

L’ordine del giorno di una seduta terapeutica è una breve lista di argomenti che il paziente e il terapeuta hanno

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scelto insieme come focus della seduta terapeutica. L’ordine del giorno potrebbe includere una situazione nuova o problematica, o qualunque punto o questione relativa alla terapia stessa (per es., cambiamenti nell’orario di incontro, resoconti su un incontro con un altro terapeuta). Stabilire un buon ordine del giorno dipende dalla efficace esecuzione di un insieme di semplici linee guida (vedere “Linee guida per stabilire un ordine del giorno efficace”).

Rivedere i compiti a casa

Il modo più rapido per scoraggiare i pazienti nel completamento dei compiti loro assegnati è non controllarli alla seduta successiva. Supponiamo che voi siate i pazienti e che il vostro terapeuta vi assegnasse dei compiti ma non li rivedesse con voi. Quanto sareste motivati nel continuare ad eseguirli? Quanto vi sembrerebbero una parte importate della terapia? Per questa ragione, consideriamo la revisione dei compiti un dovere. La revisione dei compiti può essere veloce o occupare buona parte se non tutta la seduta. Il terapeuta e il paziente potrebbero passare il tempo a discutere ciò che i compiti hanno insegnato o quali problemi sono sorti nella loro pianificazione e come potrebbero essere risolti.

Lavorare sull’ordine del giorno

Il cuore della seduta implica il lavoro sui punti concordati dell’ordine del giorno per quella seduta. Di solito possono essere affrontati uno o due punti durante una seduta. Qui il terapeuta probabilmente utilizzerà una delle principali strategie di intervento della terapia (per es., la pianificazione delle attività).

Fare dei riepiloghi periodici

Il terapeuta può fare periodicamente dei riepiloghi in diversi momenti della seduta terapeutica. Un riassunto dopo aver stabilito l’ordine del giorno chiarisce ciò che si affronterà durante la seduta; all’interno della seduta stessa può servire a rivedere ciò che è stato appreso e a fissare un focus chiaro per la parte restante della seduta; un riepilogo a fine incontro è forse l’aspetto più importante perché consente di esaminare il lavoro svolto nella seduta e i progressi compiuti.

LINEE GUIDA PER STABILIRE UN ORDINE DEL GIORNO EFFICACE

• Collaborare. Per stabilire un ordine del giorno efficace, si inizia con un invito diretto del terapeuta, come:

“Facciamo un ordine del giorno per la nostra seduta di oggi.” Suggeriamo che entrambi, il paziente e il terapeuta, giochino un ruolo attivo nel fissare l’ordine del giorno. Se il terapeuta stabilisce l’ordine del giorno senza consultarsi con il paziente, questo potrebbe sentirsi non motivato a impegnarsi nel lavoro della seduta. Di contro, se il paziente stabilisce l’ordine del giorno senza input da parte del terapeuta, i suoi pattern disadattivi potrebbero impedirgli di utilizzare il tempo in maniera efficace.

• Assegnare una priorità ai punti dell’ordine del giorno; assicurarsi di focalizzarsi, prima di tutto, sui punti più importanti. Una volta raggiunto l’accordo sull’ordine del giorno, è utile assegnare una priorità ai punti in esso fissati in maniera che quelli più importanti ricevano l’enfasi e il tempo necessari. Certamente, è importante ottenere il consenso del paziente sulla priorità.

• Rivedere sempre i compiti a casa; questo è un primo punto eccellente di qualunque ordine del giorno. Suggeriamo che il terapeuta indichi come primo punto dell’ordine del giorno la revisione dei compiti assegnati per la settimana passata. È utile discutere i compiti all’inizio della seduta perché, altrimenti, è facile dimenticarsi di focalizzarsi su di essi. Una revisione dei compiti a casa può anche essere utile per individuare i punti importanti che necessitano di attenzione. Infatti, a volte, come conseguenza della revisione dei compiti a casa, il paziente e il terapeuta potrebbero essere d’accordo per cambiare l’ordine del giorno focalizzandosi sulla gestione dei problemi che sono sorti durante la revisione dei compiti.

• Essere realistici su ciò che può essere affrontato. È importante che il terapeuta giochi un ruolo attivo nel fissare un ordine del giorno realistico. Molti pazienti non riescono a gestire il loro tempo in maniera efficace; questo è uno dei motivi per cui ricorrono alla terapia. Una seduta terapeutica fattibile include la revisione dei compiti e il lavoro su uno o due punti.

• Tenere a mente gli obiettivi del trattamento quando si fissano i punti dell’ordine del giorno. Questo punto potrebbe sembrare troppo ovvio, ma non è insolito che i pazienti si soffermino in seduta su punti dell’ordine del giorno che non li aiutano a raggiungere gli obiettivi di trattamento. Il terapeuta ha una responsabilità attiva nel contribuire a fissare punti dell’ordine del giorno che aiutino il paziente a fare progressi verso i suoi obiettivi di trattamento.

Assegnazione dei compiti

Uno dei principali obiettivi della CBT è di insegnare nuove abilità. Uno degli aspetti positivi dei compiti a casa è che aiutano il paziente a rafforzare nuove abilità e a estendere il cambiamento al di fuori del contesto terapeutico. In altre parole, i compiti a casa permettono al paziente di mettere in pratica le abilità appena apprese in contesti naturali e di lavorare giornalmente sui suoi problemi. Un’assegnazione riuscita dei compiti a casa è possibile se vengono seguite le quattro linee guida di seguito indicate.

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LINEE GUIDA PER UN’ASSEGNAZIONE RIUSCITA DEI COMPITI A CASA

• Collaborare. Assicuratevi che il paziente – non solo il terapeuta – comprenda le motivazioni logiche dell’assegnazione dei compiti e che sia d’accordo su tale assegnazione. Se il paziente pensa che l’assegnazione dei compiti non sia utile o se non è d’accordo su essa, potrebbe non seguirla. Per aumentare la compliance e la collaborazione, il terapeuta potrebbe chiedere al paziente di suggerire l’assegnazione del compito o comunque di collaborare attivamente in tale assegnazione.

• Essere specifici e concreti. Senza un piano specifico e concreto, i pazienti potrebbero non capire bene ciò che esattamente devono fare. Un piano di compiti chiaro e specifico include i dettagli su quando, dove, con chi, per quanto tempo, con quali strumenti e così via. Lasciate un tempo sufficiente nella seduta per chiarire tutti questi dettagli. Se possibile, date al paziente un foglio o un modello da utilizzare per completare i compiti.

• Legare l’assegnazione al lavoro della seduta (e quindi agli obiettivi del trattamento). Una buona assegnazione dei compiti si basa sul lavoro della seduta. Se l’ordine del giorno della seduta è in linea con gli obiettivi del trattamento e se i compiti derivano dal lavoro della seduta, allora questi compiti contribuiscono al progresso verso gli obiettivi di trattamento.

• Anticipare gli ostacoli. Dedicare un po’ di tempo della seduta ad anticipare e a fare piani specifici per gestire qualunque tipo di ostacolo che potrebbe impedire al paziente di portare a termine i compiti assegnati.

Chiedete direttamente al paziente: “Vedi ostacoli che potrebbero renderti difficile portare a termine l’assegnazione?” Se vengono elencati dei potenziali ostacoli, è utile lavorare con il paziente per sviluppare delle strategie per superarli o per elaborare un piano specifico da usare se il piano iniziale dei compiti fallisce.

Fare una sintesi finale e chiedere il feedback

Alla fine della seduta, il terapeuta riassume quanto è avvenuto e richiede un feedback al paziente. Se il paziente è disponibile, il feedback può dare al terapeuta informazioni molto importanti su ciò che è utile o no al paziente. Lo stesso feedback potrebbe anche includere emozioni negative (e positive) o risposte interpersonali del paziente riguardo alla seduta o al terapeuta. Per ottenerlo, il terapeuta potrebbe dire: “Mi sarebbe d’aiuto se volessi darmi un feedback sulla nostra seduta di oggi. C’è stato qualcosa che ti è stato particolarmente d’aiuto o no? Ho detto o fatto qualcosa che ti ha offeso o che ti è sembrato in qualche maniera fuori luogo?”

IMPARARE A CONDURRE UNA SEDUTA TERAPEUTICA STRUTTURATA

Per il terapeuta alle prime armi o per quello esperto ma estraneo al concetto di struttura della seduta terapeutica, la prospettiva di inserire tutte le componenti di una seduta di CBT strutturata nel proprio lavoro giornaliero è scoraggiante. È incredibilmente facile, anche per il terapeuta cognitivo-comportamentale esperto, prendere le distanze dalla struttura della seduta terapeutica.

Per affrontare questi ostacoli nell’apprendimento e nell’uso costante della seduta terapeutica strutturata, suggeriamo di utilizzare la scheda di registrazione della seduta terapeutica riportata di seguito. Per utilizzare la scheda, scegliete una o due componenti che vorreste provare ad usare, esercitatevi nell’usarle o utilizzatele con più frequenza.

Scrivete i nomi delle componenti in cima alla colonna “Componenti”. Per ciascuna seduta che conducete, registrate le iniziali del vostro paziente, indicate se avete utilizzato o meno quella componente e aggiungete delle note su ciò che ne ha reso facile o no l’utilizzo, sulla reazione del paziente alla componente e qualunque altra informazione utile. Il modulo vi ricorderà di continuare a utilizzare le componenti strutturate e potrebbe dare informazioni utili su ciò che aiuta e su ciò che ostacola il processo.

SCHEDA DI REGISTRAZIONE DELLA SEDUTA TERAPEUTICA

Istruzioni: Scegliete una o due componenti della seduta terapeutica (per es., fissare l’ordine del giorno, rivedere i compiti) sulla quale vorreste focalizzarvi e scrivetele nella colonna “Componenti” del modulo. Quindi, per ciascun paziente che vedete durante la settimana, registrate la data (nella colonna “Data”) e le iniziali del paziente (nella colonna “Iniziali”). Nelle colonne corrispondenti alle componenti della seduta terapeutica su cui state lavorando, registrate un punteggio che indichi se avete utilizzato la componente (1) o no (0). Nella colonna “Commento”, annotate ciò che avete fatto bene o male o ciò che avete appreso e che vorreste ricordare per il futuro.

Data Iniziali nome paziente Componente Commenti

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NOTE

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A.S.P.I.C. Edizioni Scientifiche ha acquisito i diritti e curato le traduzioni dei testi e dei video in collaborazione con le Attività Editoriali di Ricerca Scientifica A.S.P.I.C. Scuola di psicoterapia pluralistica integrata riconosciuta dal MIUR Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca Scientifica con Decreto Ministeriale D.M. 9/05/1994 Gazzetta Ufficiale n. 117 del 21/05/1994. [Titolo equipollente alla specializzazione universitaria per i pubblici concorsi Art. 1 - com. 3, Legge 29/12/2000, N. 401 - Gazzetta Ufficiale n. 5 del 08/01/2001], l’Associazione A.S.P.I.C. per la SCUOLA e il C.E.R.S.P.I.C. Centro Europeo di Ricerche per lo Studio delle Psicoterapie Integrate e Comparate.

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