Capitolo 3
Materiali e metodi
3.1 Gruppi di studio
Lo studio è stato effettuato presso il Dipartimento di Clinica Veterinaria di San Piero a Grado dell’Università di Pisa. Sono stati utilizzati 20 cani sottoposti ad interventi chirurgici di ortopedia a carico dell'arto posteriore e suddivisi in due gruppi di 10 ciascuno. Ad un gruppo è stata applicata la tecnica di blocco locoregionale (gruppo A-blocco) ed all’altro e’ stato somministrato il metadone per via EV come farmaco analgesico prima dell’intervento (gruppo B-metadone). Nel gruppo A-blocco sono stati inclusi 4 cani maschi e 6 femmine di peso compreso tra 7 e 48 Kg (33 ± 12,89) e di età compresa tra 42 e 144 mesi (74,5 ± 37,47). Nel gruppo B-metadone sono stati inclusi 6 cani maschi e 4 femmine di peso compreso tra
10 e 46,3 Kg (23 ± 12,6 ) e di età compresa tra 8 e 108 mesi (39,2 ± 28,91) (Tabelle 3.1 e 3.2).
Tutti i cani sono stati sottoposti a visita anestesiologica con gli appropriati esami ematici e raccolta dei dati anamnestici per valutarne lo stato di salute ed inquadrarli in una classe ASA che è risultata essere compresa tra I e III.
Gruppo A-blocco
Casi Razza Sesso Età (mesi) Peso (Kg) Intervento chirurgico Caso 1 Labrado r F 76 40 TPLO Caso 2 Meticcio M 66 46 LCA extracapsul. sinoviectomia Caso 3 Labrado r F 72 30 TPLO Caso 4 Meticcio M 144 27,5 Ricerca corpo estraneo coscia Caso 5 Labrador M 72 48 TPLO Caso
6 Labrador F 60 39,5 LCA extracapsul. Caso 7 Pastore Tedesco F 120 36 LCA extracapsul. Caso 8 York Shire F 108 7 Solcoplastica rotula Caso 9 Bull Terrier M 42 24 Solcoplastica rotula Caso 10 Meticcio F 84 18 LCA extracapsul.
Tabella 3.1: Casi a cui è stata applicata la tecnica di blocco
Gruppo B-metadone
Casi Razza Sesso Età (mesi) Peso (Kg) Intervento chirurgico
Caso 1 Boxer M 30 40 TTA
Caso 2 Meticcio F 8 16 Frattura femore Caso 3 Meticcio M 60 46,3 LCA
Caso 4 Segugio M 48 17 Solcoplastica rotula Caso 5 Beagle M 24 17 Artrodesi tarso
Caso 6 Meticcio F 42 11,5 LCA extracapsu lare
Caso 7 Meticcio F 24 14 Solcoplastica rotula
Caso 8 Bracco M 36 27 TTA
Caso 9 Golden Retriver F 12 31,8 TPLO
Caso 10 W.H.W. T. M 108 10
LCA
extracapsu lare
Tabella 3.2: Casi a cui è stato somministrato il metadone,
3.2 Protocolli anestesiologici
Ad ogni soggetto è stata somministrata fluidoterapia, Ringer lattato ad una velocità di 10 ml/kg/h. I soggetti dei due gruppi sono stati premedicati con acepromazina (0,05 mg/kg EV) (Prequilan®, 10 mg/ml); con ketamina
(0,4 mg/kg) (Ketavet 100®, 100 mg/kg); diazepam (0,4
mg/kg) (Diazepam 0,5%®). L’induzione è avvenuta a
seguito della somministrazione di propofol (2 mg/kg EV) (Rapinovet® 10 mg/ml)
Dopo l’induzione, ai soggetti del gruppo B-controllo è stato somministrato 0,2 mg/kg di metadone ( Eptadone®
10 mg/ml ) per via endovenosa. Nei soggetti del gruppo A-blocco invece è stato eseguito il blocco paravertebrale lombare con l'aiuto del neurolocalizzatore (Plexygon Nerve Stimulator, Vygon, Italia) somministrando Bupivacaina allo 0,25% (Marcaina® 5 mg/ml) al dosaggio
di 0,5 mg/kg. Il volume totale calcolato di bupivacaina è risultato di 0,2 ml/kg ed è stato suddiviso in parti uguali per ognuno dei punti d'inoculo (0,1ml/kg/punto). Il
mantenimento dell’anestesia in tutti i soggetti di entrambi i gruppi è stato effettuato con isofluorano (Isoflo®) ed
ossigeno al 100% per via inalatoria. La percentuale di isofluorano erogata è stata gradualmente ridotta in entrambi i gruppi fino alla minima ETiso tollerata dai pazienti senza segni di risveglio o nocicezione. Per far fronte ad eventuali segni di risveglio o nocicezione il protocollo prevedeva la somministrazione EV di propofol, diazepam o metadone. Alla fine di ogni intervento tutti i soggetti sono stati sottoposti a terapia analgesica con tramadolo (Altadol®, 50 mg/ml ) al dosaggio di 2 mg/kg
per via sottocutanea.
3.3 Tecnica di blocco paravertebrale
I nervi periferici di maggiore importanza per l'innervazione dell'arto pelvico sono il nervo femorale le cui radici derivano dai nervi spinali lombari L4, L5, L6 ed il nervo sciatico il quale è formato dai nervi L6, L7 e S1 (Pelagalli & Botte, 1980; Mihelic et al., 2007).
Il blocco del plesso lombare è stato eseguito mediante l’inoculazione di bupivacaina in corrispondenza dei nervi spinali L5 (principale radice del nervo femorale) ed L7 (principale radice del nervo sciatico).
I punti di repere utilizzati sono stati i processi spinosi delle vertebre lombari.
È stata poi tracciata una linea retta immaginaria che unisce i processi spinosi da L5 a L7 ed un’altra spostata lateralmente di 1-2 cm parallela ad essa (figura 1: linee gialle).
Dal centro delle apofisi spinose di L5, L6 e L7 sono state tracciate tre linee rette immaginarie perpendicolari alle due linee precedenti intersecandole (figura 1: linee rosse). Sulla linea laterale si sono così formati 3 segmenti delimitati dalle linee trasversali.
Figura 1: rachide di cane con i punti di repere per identificare le
sedi di inoculo.
Blocco del V nervo spinale lombare (L5)
Il punto che divide a metà il primo segmento è il sito di entrata dell’ago elettrodo (Plexygon, Vygon, Italia), (figura 1: 1° X rosa). Per bloccare la radice nervosa interessata, dopo la penetrazione dell’ago-elettrodo, è
stata ricercata la clonia del muscolo quadricipite femorale con una chiara estensione dell'articolazione del ginocchio ad una intensità di corrente di 2 mA. Successivamente l’intensità di corrente è stata abbassata fino a 0,5 mA cercando di mantenere la clonia muscolare cambiando posizione all’ago.
La tecnica è proseguita abbassando ulteriormente l’intensità di corrente fino a 0,2 mA ed è stata così accertata l’assenza di clonia per evitare un'inoculazione intraneurale e nella stessa posizione dopo aver verificato mediante aspirazione la sede extravascolare dell’ago è stata iniettata la dose di anestetico locale.
Foto 3.1: A: blocco di L5. B: particolare del sito di entrata dell’ago
elettrodo per il blocco di L5
Blocco del VII nervo spinale lombare (L7)
Per bloccare questa radice il sito di entrata dell’ago-elettrodo si trova caudalmente al punto d'unione tra il secondo ed il terzo segmento (figura 1: 2° x rosa). Con procedimento analogo a quello per il blocco di L5 è stata ricercata la clonia dei muscoli glutei, del bicipite femorale o dei gastrocnemi osservando l’estensione dell’articolazione dell’anca, del ginocchio e l’estensione o flessione dell’articolazione tibiotarsica.
Foto 3.2: A: blocco di L7. B: particolare del sito di entrata dell’ago
elettrodo per il blocco di L7
3.4 Monitoraggio
I soggetti sono stati monitorizzati per tutta la durata delle procedure, dalla premedicazione ogni 5 minuti.
Nella fase intraoperatoria il monitoraggio è stato effettuato con l’ausilio di uno strumento multiparametrico (Criticare Systems INC, 1100 PATIENT MONITOR). Con questo sistema sono stati registrati ogni 10 minuti la frequenza cardiaca (Fc); la frequenza respiratoria (Fr); i valori della pressione parziale di ossigeno (SpO2); della
temperatura corporea; la concentrazione inspirata ed espirata di isofluorano (ET-iso); il volume nell’espirato di anidride carbonica (ET-CO2 ); la pressione arteriosa con
metodo non invasivo (NIBP) ed invasivo (IBP); il flusso di ossigeno erogato in litri/minuto (FiO2). Sono stati valutati
inoltre la presenza dei riflessi palpebrali sia allo stimolo tattile che alla luce; il colore delle mucose; il tempo di riempimento capillare e la posizione del bulbo oculare. Sia per il gruppo A-blocco che per il gruppo B-metadone i parametri sono stati registrati per 90 minuti (T 90)
dall’inizio della chirurgia (T 0). Dieci minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico i parametri monitorizzati sono stati registrati e presi come valori basali (T base). Dopo l’inizio della chirurgia gradualmente è stata ridotta la percentuale di isofluorano erogato e valutato il piano anestesiologico/analgesico mediante l’osservazione dell’andamento dei parametri di FC, FR e PAM.
Aumenti di questi parametri oltre il 20% per intervallo di registrazione sono stati considerati come insufficiente analgesia.
3.5 Analisi statistica
La valutazione tra i gruppi è stata effettuata mediante l'analisi della varianza ANOVA ad una via, seguita dal test di Tukey in caso di differenza significativa (P<0,05) tra gli stessi. La valutazione tra i due gruppi per ogni tempo è stata effettuata mediante il test T-student per dati non
appaiati, considerando significativi valori per P<0,05. il software utilizzato è stato GraphPad Prism®.
