3. ANATOMIA PATOLOGICA
3.1. Classificazione
La complessità classificativa dei tumori germinali deriva dalla loro origine da cellule multipotenti in grado di differenziarsi in svariati oncotipi i quali possono, inoltre, variamente associarsi tra di loro per dar luogo, nel 60% dei casi, a tumori misti. La classificazione anatomo-patologica è quella della World Health Organization (WHO) [Tab. 1]. Secondo le ipotesi più accreditate i vari tumori germinali deriverebbero da una cellula neoplastica germinale che potrebbe differenziarsi in seminoma, o dare origine ad una cellula totipotente da cui, a sua volta ed in ordine di progressiva differenziazione, potrebbero originarsi le altre neoplasie non-seminomatose e cioè carcinoma embrionario, tumore del sacco vitellino ed il coriocarcinoma. I teratomi deriverebbero dalla differenziazione di elementi di carcinoma embrionario verso linee più maturative. [5]
CeCelllluullaa StStaamiminnaallee ToTottiippootteennttee SSppeerrmmaattoocciittaa nnoorrmmalalee
SeSemmiinnoommaa
Carcinoma embrionario
(tumore a cellule totipotenti)
Differenziazione intraembrionaria Differenziazione
extraembrionaria
T
Teerraattoomama Corioncarcinoma Tumore del sacco
vitellino
Derivazione embriologica dei tumori del testicolo
Tabella 1. Classificazione WHO 2004 [6]
A) Tumori della linea germinale
1) Neoplasia intratubulare a cellule germinali
2) Neoplasie seminomatose: seminoma tipico, anaplastico, spermatocitico, misto con cellule sinciziotrofoblastiche
3) Neoplasie non seminomatose:
* carcinoma embrionario dell’adulto
* tumore del sacco vitellino:
• a composizione reticolare, solida e polivescicolare;
• con differenziazione parietale, mesenchimale, intestinale ed epatoide.
* coriocarcinoma
* teratoma (maturo, immaturo, con componente maligna)
4) Neoplasie miste seminomatose e non seminomatose
B) Tumore dello stroma gonadico e dei cordoni sessuali
Dello stroma specializzato
a) Tumore a cellule di Leydig
b) Tumore a cellule del Sertoli (tipico, sclerosante, a larghe cellule calcificante)
c) Tumore a cellule della granulosa (adulto e infantile) d) Tumore misto
e) Tumore non classificato
Dello stroma non specializzato
a) fibroma, lipoma
b) sarcoma rabdo e leiomiosarcomi c) mesoteliomi della vaginale
C) Tumori misti cellule germinali/stromali a) gonadoblastoma
A) Tumori germinali
* Seminoma
E’ il più frequente dei tumori germinali (50%); nell’8% dei casi può manifestarsi in testicoli ritenuti. In genere insorge in età più avanzata rispetto al classico picco di incidenza. Distinguiamo tre varianti istologiche: seminoma tipico (85% dei casi), anaplastico e spermatocitico.
Macroscopicamente il testicolo è in genere aumentato di volume e consistenza. Al taglio, l’area neoplastica (che può anche sostituire completamente il testicolo) appare generalmente omogenea, di colorito bianco-grigiastro e ben delimitata, anche se non capsulata.
Dal punto di vista istologico il tumore è caratterizzato, nella forma tipica, da una grande uniformità cellulare. Le cellule “ cosiddette del seminoma”, disposte in cordoni o nidi, sono larghe e poligonali, con limiti netti, grande nucleo centrale ed uno o due nucleoli ben visibili. Le mitosi sono rare. Lo stroma, più o meno abbondante, presenta spesso un infiltrato linfocitario che è ritenuta espressione di maggior reattività del sistema immunitario e avrebbe significato prognostico favorevole.
La variante anaplastica si contraddistingue per lo spiccato polimorfismo nucleare;
rispetto al seminoma tipico questa variante tenderebbe a metastatizzare in una fase precoce.
La variante spermatocitica (7% circa di tutti i seminomi) è, in effetti una neoplasia completamente distinta dalle altre due. Si manifesta infatti in una fascia di età più avanzata (intorno ai 65), non metastatizza quasi mai e quindi ha una prognosi favorevolissima. Da un punto di vista istologico la neoplasia è caratterizzata dalla presenza di cellule di svariate dimensioni con nuclei spesso disposti a “ spirema”.
* Non seminoma
Carcinoma embrionario. Rappresenta il 20% dei tumori della linea germinale. Dal punto di vista macroscopico sono di dimensioni normali e consistenza dura. Al taglio, la neoplasia appare irregolare, priva di capsula e scarsamente delimitato. È frequente il riscontro di zone di necrosi emorragica.
Tumore sacco vitellino. è frequente come forma pura solo in età infantile, in età avanzate è più facile rinvenirlo associato al coriocarcinoma embrionario. L’origine della neoplasia da un tessuto extraembrionario, quale è il sacco vitellino, è confermato dalla positività delle cellule per l’AFP. Metastatizza molto tardivamente.
Coriocarcinoma. è estremamente rara come neoplasia pura (0,5% dei carcinomi germinali) e relativamente frequente in forma combinata (8%); deriva dalla differenziazione delle cellule del carcinoma embrionario verso strutture di tipo placentare. Colpisce di solito i giovani adulti ed ha un’elevatissima tendenza a metastatizzare sia per via linfatica che per via ematica.
Teratoma. Ha la caratteristica peculiare di avere all’interno elementi che derivano dai tre foglietti embrionali e perciò nella massa neoplastica possiamo ritrovare cellule
muscolari, cellule cartilaginee, pezzi di osso, denti e si può manifestare in forma matura o immatura o con trasformazione maligna); i tumori misti, in cui ci sono diversi di questi elementi elencati, sono rappresentati contemporaneamente e dei quali la forma più frequente è rappresentata dal teratocarcinoma.[9]
B) Tumori dello stroma gonadico e dei cordoni sessuali
Stroma specializzato
* Tumori a cellule di Leydig
Rappresentano il 3% circa delle neoplasie testicolari. L’aspetto macroscopico è quello di noduli circoscritti; le cellule conservano generalmente la loro morfologia.
Possono produrre androgeni e/o estrogeni e dar luogo a pubertà precoci e a ginecomastia. Nel 90% dei casi si tratta di forme benigne.
* Tumori a cellule del Sertoli
Anche questi tumori si presentano, in genere, sotto forma di piccoli noduli.
Microscopicamente sono costituiti da cellule dalla morfologia ben conservata, disposte a formare strutture trabecolari o tubuli seminiferi immaturi. Come i tumori di Leydig sono, nel 90% dei casi, forme benigne.
Stroma non specializzato
I tumori degli annessi (funicolo, epididimo e tuniche vaginali) sono forme rare (tumore adenomatoite, pseudofibroma, mesotelioma). Il rabdomiosarcoma è la forma
più frequente nel bambino e nel giovane adulto. Sviluppa metastasi ossee e la diagnosi solitamente è intraoperatoria.
C) Tumori misti
Si tratta di forme abbastanza rare che a differenza dei tumori germinali combinati, contengono sia elementi germinali che elementi derivanti dallo stroma gonadico. Il gonadoblastoma, appartenente a questo gruppo, si manifesta solo in gonadi disgenetiche ritenute di soggetti con fenotipo femminile.
3.2. Modalità di diffusione
La tonaca albuginea rappresenta una barriera naturale alla crescita locale del tumore; viene progressivamente invasa dalla massa tumorale fino a che essa non raggiunge la rete testis, l’epididimo, il funicolo spermatico e la parete dello scroto.
La diffusione metastatica dei tumori del testicolo avviene prevalentemente per via linfatica, raggiungendo le strutture regionali paracavali, paraaortiche e interaortocavali. I linfonodi primariamente interessati, sono solitamente quelli situati tra l’aorta e l’ilo renale per i tumori del testicolo sinistro, e quelli situati anteriormente tra cava e aorta per i tumori del testicolo destro. Esistono però connessioni tra queste stazioni ed i linfonodi iliaci interni (più raramente gli iliaci esterni) e soprattutto tra catene linfonodali dei due lati. È importante ricordare che nei soggetti sottoposti in precedenza ad interventi nella regione inguinale (ernie), le prime stazioni colpite possono essere proprio quelle inguinali (senza interessamento
dei linfonodi retroperitoneali). Dai linfonodi lateroaortici, la diffusione metastatica può estendersi ai linfonodi mediastinici e sopraclaveari, o anche ad altre sedi distanti mediante la circolazione generale. Se esiste un ritardo nella diagnosi, le adenopatie diventano rapidamente voluminose e producono manifestazioni compressive a livello delle vie urinarie, della vena cava inferiore e dei nervi paravertebrali. Nei casi avanzati non è infrequente la compressione epidurale, con un quadro simile a quello descritto nella malattia di Hodgkin, e l’invasione per contiguità dello stomaco.
La via ematogena è caratteristica soprattutto dei non-seminomi con sedi metastatiche ai polmoni e fegato ma anche ad encefalo ed ossa. Il tessuto metastatico non sempre riproduce la stessa istologia del tumore primario. Ci può essere insufficienza respiratoria acuta e cronica secondaria a cospicua invasione del parenchima polmonare e a presenza di versamento pleurico. Le metastasi cerebrali, presenti nel 15% dei casi, sono uniche o multiple. [7]
