Allegato B al Decreto n. 56 del 6 aprile 2017 pag. 1/15
REGIONE DEL VENETO
DIREZIONE PROMOZIONE ECONOMICA E INTERNAZIONALIZZAZIONE
U.O. PROMOZIONE TURISTICA
DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DELLE AZIONI AUTONOME DEL PROGETTO DI ECCELLENZA “TERME, BENESSERE, SALUTE”
(D.G.R. n. 1440/2016 e D.G.R. n. 1937/2016)
Il sottoscritto
Nome: _____________________________________ Cognome: __________________________________________
Nato/a a: _______________________________ il ____________________C.F. ______________________________
In qualità di :
LEGALE RAPPRESENTANTE CAPOFILA
Del/della:
CONSORZIO DI IMPRESE TURISTICHE DEL TEMATISMO “TERME EUGANEE E TERMALISMO VENETO”
ATI TRA I CONSORZI DI IMPRESE TURISTICHE DEL TEMATISMO “TERME EUGANEE E TERMALISMO VENETO”
Con Sede Legale in Comune ______________________________________________________________________
Via _______________________________________ n. ____ CAP: _______________ Prov: _____________________
Tel: __________________________________________ Fax: ______________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________________
sito: _________________________________________________________________________________________
PEC: ___________________________________________________________________________________________
e Sede Operativa (solo se diversa dalla Sede Legale) in Comune ____________________________________________
Via _______________________________________ n. ____ CAP: _______________ Prov: _____________________
CHIEDE
di partecipare al bando di cui all’oggetto per la realizzazione delle attività autonome del Progetto di Eccellenza “Terme, Benessere, Salute” indicando quale Spesa Prevista: € ________________________________ e pertanto, il contributo
di:
€ ____________________________ quale 40% della spesa in quanto Consorzio € ____________________________ quale 50% della spesa in quanto ATI
A TAL FINE DICHIARA
- di aver preso visione del bando di cui alla Legge 27 dicembre 2006, n. 296 art. 1, comma 1228, D.G.R. n. 825 del 31 maggio 2016, D.G.R. n. 1440 del 15 settembre 2016, D.G.R. 1937 del 29 novembre 2016, Legge regionale n. 11 del 14 giugno 2013 e di aver preso atto delle condizioni e degli obblighi in esso previsti;
- di rendere tutte le informazioni e i dati forniti con questa domanda e i suoi allegati ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, di cui all’art. 76 del medesimo;
- che il contributo è erogabile nel rispetto della normativa comunitaria sul “de Minimis” di cui al regolamento (UE) n. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013, pubblicato nella GUUE del 24 dicembre 2013, n.
L. 352/1, ai sensi dell’art. 41 della L.R. 14 giugno 2013, n. 11;
- di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando per poter accedere al contributo;
- di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall’inosservanza degli adempimenti precisati nel bando e nella presente domanda;
- che le attività di cui alla presente domanda sono successive alla data di pubblicazione del bando sulla Sezione Bandi e Avvisi del sito della Regione del Veneto;
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
SI IMPEGNA In caso di ammissione al contributo a:
- comunicare tempestivamente al soggetto erogatore Regione del Veneto ogni eventuale variazione concernente le informazioni contenute nella domanda di partecipazione e nella documentazione ad essa allegata;
- consentire gli eventuali controlli per la verifica delle dichiarazioni rese;
- concludere le attività entro il 15 settembre 2017;
- non apportare variazioni al progetto che comportino il cambiamento della tipologia d’intervento, né variazioni all’interno delle voci di spesa ammissibili che superino il 20% dell’importo originario di spesa ammessa al sostegno;
- trasmettere, entro e non oltre il 30 settembre 2017 la relazione delle attività svolte e degli obiettivi raggiunti oltre alla rendicontazione contabile delle spese sostenute.
AUTORIZZA
- la Regione del Veneto alle indagini tecniche e amministrative, all’utilizzo dei dati indicati nella presente domanda e all’accesso, in ogni momento e senza restrizioni, a tutta la documentazione che la Regione riterrà necessaria ai fini dell’istruttoria e dei controlli;
ALLEGA
alla presente documentazione, che costituisce parte integrante e sostanziale della domanda di partecipazione:
- ALLEGATO 1 - DESCRIZIONE COMPLETA DEL PROGETTO
- ALLEGATO 2 - DICHIARAZIONE PER LA RICEZIONE DEL CONTRIBUTO;
- N. ______ ALLEGATO 3 - DICHIARAZIONI CIRCA GLI AIUTI “DE MINIMIS” OTTENUTI NEI DUE ESERCIZI FINANZIARI PRECEDENTI E NELL’ESERCIZIO FINANZIARIO IN CORSO da parte dei soggetti coinvolti nel progetto;
- Atto costitutivo in caso di ATI;
- copia del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.
Luogo e data Timbro / Firma
__________________ _____________________________________________
ALLEGATO 1 ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO
DESCRIZIONE COMPLETA DEL PROGETTO
A) REFERENTE PER IL BANDO
Nome: ………. Cognome ………..
Funzione: ..………. E-mail. ……….
Tel.: ……… Cell. ……….………
Fax: ………
B) ELENCO SOGGETTI COINVOLTI
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
B) ELENCO SOGGETTI COINVOLTI
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA.
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
DENOMINAZIONE SEDE
C.F. / P.IVA
C) LINEA DI INTERVENTO N. 1 - PROMOZIONE E VALORIZZAZIONE DELL’OFFERTA TURISTICA E TERMALE
Specificare le attività programmate relative alle azioni:
Azione 1. Realizzazione del Concept delle destinazioni termali del Veneto da sostenere anche con eventi di valorizzazione degli aspetti scientifici
………
………
………
………
………
………
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………
Azione 2: Organizzazione di Workshop B2B
………
………
………
………
………
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………
Azione 3: Organizzazione di Educational Tour e press trip
………
………
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………
Azione 4: Partecipazione a Fiere ed eventi
………
………
………
………
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………
Azione 5: Produzione di materiale Promozionale
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………
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………
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D) LINEA DI INTERVENTO N. 2 - COMUNICAZIONE
Ai fini del monitoraggio regionale sulla comunicazione, specificare le attività programmate relative ad ogni azione facendo attenzione in particolare per quanto riguarda l’acquisto di spazi pubblicitari su media e social network ad indicare sia la scelta dei media (specificando spazi Radio, TV, Stampa, Internet, Affissioni) sia l’individuazione delle emittenti/testate scelte.
Specificare le attività programmate riferite alle azioni:
Azione1: Evidenziazione del Prodotto attraverso un Piano Media
Radio: ………..
………
………
………
………
………
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TV: ……….
………
………
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………
………
………
Stampa:……….
………
………
………
………
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………
Affissioni:………
………
………
………
………
………
………
Altro: ………..
………
………
………
………
………
Azione 2: Evidenziazione del prodotto attraverso i Social network e l’utilizzo di influencers internazionali
Social network ………
………
………
………
………
………
Influencers ………
………
………
………
………
………
E) DESCRIZIONE TIPOLOGIE DI SPESA E RELATIVI IMPORTI
TIPOLOGIA DI SPESA LINEA INTERVENTO 1 L’importo di tale Linea di Intervento deve essere pari al 48%
del costo Totale del Progetto
PERIODO SPESA PREVISTA (€)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTALE COSTI LINEA 1 €
TIPOLOGIA DI SPESA LINEA INTERVENTO 2 L’importo di tale Linea di Intervento deve essere pari al 52%
del costo Totale del Progetto
PERIODO SPESA PREVISTA (€)
Si chiede ai fini del monitoraggio regionale sulla comunicazione di specificare per quanto riguarda l’acquisto di spazi pubblicitari su media e social network, sia la scelta dei media (specificando spazi Radio, TV, Stampa, Affissioni, Internet,) sia l’individuazione delle emittenti/testate scelte e i relativi costi.
Inoltre si specifica che l’importo della comunicazione su base nazionale deve prevedere una somma minima del 50%
riferita alla stampa e del 15% alle TV locali.
Emittenti Radio
- ………
- ………
- ………
- ………
- ………
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Emittenti TV
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- ………
- ………
- ………
- ………
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………
………
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………
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Testate Stampa
- ………
- ………
- ………
- ………
- ………
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Affissioni
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- ………
- ………
- ………
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Altro
- ………
- ………
- ………
- ………
- ………
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Social Network
- ………
- ………
- ………
- ………
- ………
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Influencers
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- ………
- ………
- ………
- ………
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TOTALE COSTI LINEA 2 €
COSTO COMPLESSIVO PROGETTO (IVA INCLUSA) € CONTRIBUTO RICHIESTO (al 40% della spesa in quanto Consorzio) €
CONTRIBUTO RICHIESTO (al 50% della spesa in quanto ATI) € TOTALE ENTRATE DA PARTE DEI PRIVATI (Soci, Sponsors)
Luogo e data Timbro / Firma
_______________________________________
ALLEGATO 2 ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO
DICHIARAZIONE PER LA RICEZIONE DEL CONTRIBUTO
Il sottoscritto
Nome: _____________________________________ Cognome: __________________________________________
Nato/a a: _______________________________ il ____________________C.F. ______________________________
In qualità di :
LEGALE RAPPRESENTANTE CAPOFILA
Del/della:
CONSORZIO DI IMPRESE TURISTICHE DEL TEMATISMO “TERME EUGANEE E TERMALISMO VENETO”
ATI TRA I CONSORZI DI IMPRESE TURISTICHE DEL TEMATISMO “TERME EUGANEE E TERMALISMO VENETO”
Con Sede Legale in Comune ______________________________________________________________________
Via _______________________________________ n. ____ CAP: _______________ Prov: _____________________
Tel: __________________________________________ Fax: ______________________________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________
sito: _________________________________________________________________________________________
PEC: ___________________________________________________________________________________________
e Sede Operativa (solo se diversa dalla Sede Legale) in Comune ____________________________________________
Via _______________________________________ n. ____ CAP: _______________ Prov: _____________________
DICHIARA
di non aver richiesto e ottenuto altro finanziamento pubblico finalizzato alla realizzazione anche parziale delle attività previste come interventi autonomi del progetto d’Eccellenza “Terme, Benessere, Salute”.
Luogo e data Timbro / Firma
__________________ _____________________________________________
ALLEGATO 3 ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO
DICHIARAZIONE CIRCA GI AIUTI DE MINIMIS OTTENUTI NEI DUE ESERCIZI FINANZIARI PRECEDENTI E NELL’ESERCIZIO FINANZIARIO IN CORSO
DA COMPILARSI DA PARTE DI
TUTTI I SOGGETTI COINVOLTI NELL’ATTUAZIONE DEL PROGETTO E CHE PER LO STESSO PERCEPIRANNO IL CONTRIBUTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ART. 47 DPR 445/2000
DICHIARAZIONE CIRCA GLI AIUTI DE MINIMIS OTTENUTI NEI DUE ESERCIZI FINANZIARI PRECEDENTI E NELL’ESERCIZIO FINANZIARIO IN CORSO
Ai sensi del Regolamento (UE) n. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all’applicazione degli articoli n. 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell’Unione Europea agli aiuti “de minimis”
II sottoscritto ____________________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________________il _______________________
residente in ___________________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante di (denominazione e ragione sociale)______________________________________
avente sede legale in ____________________________________________________________________________
via ______________________________________________________________________________ n°____________
(e eventuale sede operativa in):____________________________________________________________________
codice fiscale:____________________________________________________________________________________
partita Iva:____________________________________________________________________________________
telefono______________________________________________ fax______________________________________
e-mail _____________________________________________ pec ______________________________________
PRENDE ATTO
che la Commissione Europea ha fissato con il Regolamento (UE) n. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all’applicazione degli art. 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell’Unione Europea agli aiuti “de minimis”, l’importo massimo di aiuti pubblici, non espressamente autorizzati dalla Commissione stessa, cumulabili da una impresa in un determinato periodo di tempo, senza che ciò possa pregiudicare le condizioni di concorrenza.
che secondo tale regola l’importo complessivo degli aiuti pubblici assegnati ad un medesimo soggetto sotto forma di “de minimis” non può superare 200.000,00 € ricevuti durante i due esercizi finanziari precedenti e
nell’esercizio finanziario in corso, a qualsiasi titolo e da qualsiasi Amministrazione pubblica ottenuti. Gli aiuti pubblici da prendere in considerazione sono quelli concessi tanto dalle autorità comunitarie e nazionali, che regionali o locali.
che è fatto obbligo di aggiornare la dichiarazione a mezzo specifica comunicazione al soggetto erogatore qualora siano percepiti ulteriori aiuti a titolo di “de minimis”, nel periodo che va tra l’inoltro della domanda di partecipazione e il momento della concessione dell’aiuto richiesto e che, in difetto, lo stesso soggetto richiedente si assume fin d’ora ogni responsabilità conseguente.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, conformemente alle disposizioni vigenti in materia ed in particolare al D.P.R. n.
445/2000, consapevole di incorrere, in ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nelle sanzioni penali di cui all'art. 76 del predetto D. P. R., quanto segue:
di non avere percepito, nei due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso, contributi a titolo di aiuti "de minimis"
oppure
di avere percepito, nei due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso, i seguenti contributi a titolo di aiuti "de minimis"
Organismo concedente Data concessione contributo Importo in €
TOTALE €
DICHIARA INOLTRE
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data Il Titolare/Legale Rappresentante dell’impresa
__________________ _____________________________________________
