Settore 4 – Affari Culturali Ufficio Pari Opportunità
P.za Broletto, 1 26900 Lodi (LO) Tel. 0371.409 1- C.F. 84507570152 - P.I. 03116800156
www.comune.lodi.it 1
Modello Richiesta Spazio RiCreativo
Alla cortese attenzione di Comune di Lodi Servizio Pari Opportunità c/o Centro Donna
Via Orfane, 10 - 26900 LODI
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
a nome del gruppo/associazione _____________________________________________________
Via _________________________________________ n.___________
Cap_______________Città _______________________ cell ______________________________
e-mail _________________________________sito web__________________________________
CHIEDE
l’utilizzo dello Spazio RiCreativo di Via Gorini 19 - Lodi
salone saletta
per la realizzazione di (indicare titolo del corso/attività che si intende proporre)
________________________________________________________________________________
dal __________________________ al __________________________ (indicare il periodo in mesi)
nel giorno ____________________________ orario dalle _____________ alle ________________
oppure nel giorno ________________________ orario dalle _____________ alle ______________
(il giorno e orario preferito viene assegnato in base all’ordine cronologico di arrivo della richiesta) Costo orario di frequenza per ogni partecipante __________________________
Lodi, ____________________ Firma
_________________________________
