IL PERCORSO NASCITA
11-12 aprile 2006
GRUPPO DI LAVORO
Dott.ssa Cavallo Maria Rita SS Qualità Biologo
Dott.ssa Patrucco Giovanna SS Neonatologia Pediatra
Dott. Moresco Valter SC Pediatria Pediatra
AFD Amabile Picotto SS Neonatologia Capo sala
AFD Sapei Graziella SC Ostetricia Capo Sala
AFD Gouchon Silvia SC RFQ Capo Sala
Inf. Callegari Laura SS Neonatologia Infer. Ped.
Coord. Ost. Milanetti Cristina SC Ostetricia Capo Ostetrica
Dott.ssa Vardè Concetta SC Ostetricia Ginecologa
Dott.ssa Giovanna Paltrinieri SC SIAN Medico Nutrizionista
Dott.ssa Gambarruto Caterina Territorio ASL 10 Pediatra di Libera Scelta
Dott.ssa Anna Sergi Territorio ASL 10 MMG
PRINCIPI ISPIRATORI PRINCIPI ISPIRATORI
• Interdisciplinarietà nell’approccio al percorso
• Integrazione attività tra i diversi servizi che intervengono durante il percorso
• Coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nel percorso
In questo contesto si inserisce la nostra attività sui percorsi
assistenziali
Percorso che il cittadino compie,
attraverso i servizi messi a disposizione dall’azienda sanitaria, per affrontare un
suo problema di salute.
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
Primo contatto
Valutazione Intervento Revisione
Chiusura Follow up
Ingresso
Fulcro di ogni percorso è il cittadino a cui sono rivolte tutte le attività al fine di permettergli scelte
consapevoli e decisioni utili di mantenimento e
miglioramento della
propria salute
FINALITÀ GENERALI FINALITÀ GENERALI
1. focalizzare l’attenzione sui risultati di processo in alternativa o congiuntamente ai tradizionali risultati di struttura;
2. ridisegnare il sistema delle responsabilità aziendali;
3. sviluppare una maggiore attenzione alla misurazione e valutazione degli output sanitari;
4. avviare, attraverso il puntuale monitoraggio dei processi gestiti, il cosiddetto “ciclo di miglioramento continuo dei risultati”.
Come abbiamo
proceduto?
Percorso reale
Percorso ideale
Percorso di riferimento
PERCORSO EFFETTIVO PERCORSO EFFETTIVO
Per percorso effettivo (o reale) si intende l’iter concretamente seguito dall’organizzazione per dare risposta al problema di salute di un singolo paziente.
PERCORSO DI RIFERIMENTO PERCORSO DI RIFERIMENTO
Per percorso di riferimento si intende la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute di una “tipologia” di paziente, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione.
PERCORSO DI RIFERIMENTO PERCORSO DI RIFERIMENTO
Il percorso di riferimento è basato su PROVE DI EVIDENZA:
Linee guida Consensus
e ad esse fa riferimento
Gli aspetti che devono essere considerati nella descrizione sia del percorso effettivo
che di riferimento, sono riferibili sia alla dimensione organizzativa sia a quella
professionale
DIMENSIONE PROFESSIONALE
Con la dimensione professionale o clinica si tende a identificare i momenti del percorso nel quale il paziente ottiene risultati significativi sul piano
sanitario e/o assistenziale.
DIMENSIONE ORGANIZZATIVA
Con la dimensione organizzativa sono
individuate le professionalità e i luoghi in cui si sviluppa un determinato episodio all’interno
di un’azienda sanitaria
Da un punto di vista grafico la miglior rappresentazione di un
Percorso Diagnostico Terapeutica Assistenziale
è quella del
diagramma di flusso a matrice
La descrizione del percorso effettivo e di quello di riferimento tramite diagrammi di flusso deve
essere completata da note per la descrizione analitica di ogni singolo episodio individuato
METODOLOGIA
METODOLOGIA
Il punto critico non è la criticità, bensì il punto che garantisce, una volta messo sotto controllo, il
controllo di tutto il processo a monte
FASE DI ANALISI FASE DI ANALISI
(il monitoraggio del processo)
(il monitoraggio del processo)
INDICATORE
Variabile misurabile usata per descrivere un
fenomeno.
INDICATORE
Nel miglioramento continuo della qualità è una variabile misurabile usata per monitorare e valutare le
risorse, i processi e i risultati
(esito) di un prodotto/servizio.
INDICATORE
Informazioni cruciali e selezionate che aiutano a misurare
cambiamenti in relazione a bisogni prioritari e permettono di
monitorare specifici aspetti
OMS 1981
Una MEDIA (in genere media aritmetica).
Gli indicatori sono in genere rappresentati da
Un TASSO (rapporto di cui al numeratore vi è un evento es. morte,
complicanza, ricovero e al denominatore il tempo di
“esposizione” delle persone che
potevano dar luogo all’evento).
Stabilire se misura veramente ciò che si vuole misurare (definire il significato).
Aver chiara la definizione del numeratore e denominatore
Porsi il problema della riproducibilità e dell’accuratezza
Nello sviluppare o adottare un
indicatore occorre
Chiedersi a quale categoria imputarlo:
- qualità professionale - qualità percepita
- qualità organizzativo-gestionale
Definire una soglia o proporsi un cammino per arrivare a definirla
Nello sviluppare o adottare un
indicatore occorre
Porsi il problema di come ottenere una rilevazione completa
Porsi il problema di quando analizzarlo (e con che frequenza) e come analizzarlo
Porsi il problema della variabilità casuale
Nello sviluppare o adottare un
indicatore occorre
RISULTATI SANITARI RISULTATI SANITARI
Per monitorare i risultati sanitari sono necessari:
parametri clinici;
parametri assistenziali;
parametri informativi.
… OBIETTIVO DI OGGI …
INDICATORI anno 2005
N° donne gravide TOTALE 2005
1237 PARTI 1246 NATI
Fonte CEDAP
NATI NELL'ANNO 2005
Codice cittadinanza DESCRIZIONE NAZIONE Numero nati %
100 ITALIA 1134 91,75%
201 ALBANIA 8 0,65%
219 REGNO UNITO 1 0,08%
235 ROMANIA 28 2,27%
254 MOLDAVIA 1 0,08%
314 CINA POPOLARE 29 2,35%
436 MAROCCO 31 2,51%
443 NIGERIA 1 0,08%
450 SENEGAL 1 0,08%
460 TUNISIA 1 0,08%
536 STATI UNITI D'AMERICA 1 0,08%
TOTALE NATI 1236
TOTALE NATI STRANIERI 8.2% dati nazionali 18.4%
Fonte Controllo di Gestione
VISITA PRECONCEZIONALE
VISITA PRECONCEZIONALE
PRESCRIZIONE ESAMI
VISITA VISITA
ESAMI ESAMI O CONSULTORIO GENETICA
VISITA PRECONCEZIONALE
PRESCRIZIONE ESAMI
RITIRO REFERTI
VISITA
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE PRECONCEZIONALE
MMG Laboratorio analisi
Altra diagnostica
Consultorio
ostetrico CUP
INDICATORI anno 2005
ACIDO FOLICO
Non assunz. 185 donne 14,9%
Assunz. In gravid.
1042 donne 98,6%
Assunz. Epoca preconc.
+ in gravidanza
15 donne 1,4%
0 200 400 600 800 1000 1200
1
No
In gravidanza
In epoca preconcezionale + in grav.
Fonte CEDAP
ACIDO FOLICO
•Efficace nella prevenzione difetti tubo neurale e altre malformazione congenite (cardiache,
labiopalatoschisi, apparato urinario, arti)
•Raccomandare la supplementazione giornaliera con 0.4 mg/die nel periodo preconcezionale (almeno un mese prima del concepimento)
•Proseguire l’assunzione per il primo trimestre di gravidanza
•Possono essere utilizzati multivitaminici purché non contengano vitamina A
•Donne con precedente figlio affetto da difetto del
tubo neurale o con famigliarità per tali malformazioni dovrebbero consumare 4 mg/die di acido folico con le stesse tempistiche.
ACIDO FOLICO
•Incidenza di malformazioni congenite circa 3%
•Riduzione del rischio assumendo acido folico circa 5.7%
•Tale riduzione porterebbe ad una
diminuzione di 897 casi di neonati
malformati sui circa 530.000 nati
all’anno in Italia
INDICATORI anno 2005
STILE DI VITA
Alcool 8 donne 0,56%
Fumo SI 93 donne 7,5%
>10 sig. 34 donne 36,5%
Stupefacenti 2 donne 0,16%
(1 oppiacei, 1 cocaina) Fonte CEDAP
FUMO
•Su 12 donne in gravidanza che ricevono il messaggio sui possibili danni del fumo per la salute del feto e del bambino si calcola che una smette di fumare
•A 15 anni circa il 18% delle ragazze
fumano ogni giorno
ALCOL
•A 15 anni circa il 10% delle ragazze consuma ogni giorno alcolici
•A tale età quasi il 20% delle femmine
dichiara di essersi ubriacata più di due
volte
SOSTANZE STUPEFACENTI
•Il 14% delle quindicenni ha fatto uso di cannabis più di 5 volte
•Il 4.4% delle quindicenni ha utilizzato almeno
una volta sostanze illegali esclusa la cannabis
1a VISITA 1a VISITA 1a VISITA
PRESCRIZIONE TEST GRAVIDANZA PRESCRIZIONE TEST
GRAVIDANZA PRESCRIZIONE TEST
GRAVIDANZA
TEST GRAVIDANZA
RITIRO REFERTI
VISITA 1° TRIMESTRE COLLOQUIO VISITA 1° TRIMESTRE
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE ACCERTAMENTO GRAVIDANZA
MMG Laboratorio analisi
Altra diagnostica
Consultorio
ostetrico CUP
INDICATORI anno 2005
69%
24%
5% 2%
Privato Ambulatorio Consultorio Amb. Ospedale
Presa in carico
Privato 857 donne Ambulatorio 298 donne Consultorio 63 donne
Amb. 22 donne Ospedale
Fonte CEDAP
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE 1° TRIMESTRE
MMG Laboratorio analisi
Altra diagnostica
Consultorio
ostetrico CUP
RILASCIO CERTIFICATO GRAVIDANZA
PRESCRIZIONE ESAMI
ECOGRAFIA 1°
TRIMESTRE
VISITA
ESECUZIONE TRI-TEST
RILASCIO CERTIFICATO GRAVIDANZA
PRESCRIZIONE ESAMI
CONTROLLI 1°
TRIMESTRE
PRESCRIZIONE ESAMI
RITIRO REFERTI
VISITA PRESCRIZIONE TRI-
TEST E AMNIOCENTESI PRESCRIZIONE TRI-
TEST E AMNIOCENTESI
RITIRO TRI-TEST
INDICATORI anno 2005
DIAGNOSI PRENATALE
Si Tritest 675 donne 54.3%
Si Translucenza nucale 62 donne 5.0%
Si Amniocentesi 160 donne 12.9%
Fonte CEDAP
ETA’ DELLE DONNE
35-37 anni 199
38-40 anni 67
>40 anni 27
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE 2° TRIMESTRE
MMG Laboratorio analisi
Altra diagnostica
Consultorio
ostetrico CUP AST
E’ NECESSARIA L’AMNIOCENTESI?
ESECUZIONE AMNIOCENTESI + ECOGRAFIA
LA GRAVIDANZA E’
FISIOLOGICA?
LA GRAVIDANZA E’
FISIOLOGICA?
VISITE 2° TRIMESTRE
PRESCRIZIONE CONTROLLI 2°
TRIMESTRE
ECOGRAFIA 2° TRIMESTRE
VISITE
RICHIESTA ASTENSIONE OBBLIGATORIA MATERNITA’
PRESCRIZIONE CONTROLLI 2°
TRIMESTRE
CONTROLLI 2°
TRIMESTRE
LA GRAVIDANZA E’
FISIOLOGICA?
VISITE 2° TRIMESTRE
PRESCRIZIONE CONTROLLI 2°
TRIMESTRE
VISITE
RICHIESTA ASTENSIONE OBBLIGATORIA
MATERNITA’
LA GRAVIDANZA E’
FISIOLOGICA?
RITIRO REFERTI
PRENOTAZIONE CORSI PREPARTO NO
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
INDICATORI anno 2005
ECOGRAFIA MORFOLOGICA (20-22 settimane)
936 donne 75,4%
ECOGRAFIA MORFOLOGICA (23 settimane)
49 donne 3.9%
Fonte CEDAP
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE 3° TRIMESTRE
MMG Laboratorio analisi
Altra diagnostica
Consultorio
ostetrico CUP AST Reparto
Ostetricia
VISITE 3° TRIMESTRE
PRESCRIZIONE CONTROLLI 3° TRIMESTRE
ES. ECOGRAFICO 3°
TRIMESTRE + TAMPONE VAGINALE
VISITA
PROTOCOLLO GRAVIDANZA OLTRE TERMINE LA GRAVIDANZA E’
FISIOLOGICA?
LA GRAVIDANZA E’
OLTRE TERMINE?
VISITE 3° TRIMESTRE PRESCRIZIONE CONTROLLI 3°
TRIMESTRE
CONTROLLI 3°
TRIMESTRE
VISITE 3° TRIMESTRE PRESCRIZIONE CONTROLLI 3°
TRIMESTRE
CORSI PREPARAZIONE
PARTO
VISITA
RITIRO REFERTI
LA GRAVIDANZA E’
FISIOLOGICA?
LA GRAVIDANZA E’
OLTRE TERMINE?
CORSI PREPARAZIONE
PARTO
NO
SI
NO SI
NO
SI
NO
SI
INDICATORI anno 2005
CORSI DI
PREPARAZIONE AL PARTO
Si 416 donne 33,5% del totale
No 587 donne secondigravide 47,3%
33%
48%
19%
Si
Secondigravide No
Fonte CEDAP
CORSO PRE-PARTO
Schede di iscrizione al corso 516 Partecipazione 407
Colloquio pre-parto 96 Nessuna risposta 13
Delle 407 partecipanti:
389 primipare (11 extracomunitarie di cui 5 centro-sud America e 6 paesi slavi)
18 pluripare (4 mai seguito corso, 5 fatto in altre sedi, 9 nella nostra ASL) di cui 13 con figli di 5 o più anni o con partner diversi
Dei 96 colloqui pre-parto
29 pluripare (15 scelto il colloquio, 14 escluse perché pluripare)
67 primipare (28 mancanza di posto, 24 orari o sedi non comode, 15 iscrizione in ritardo)
INDICATORI anno 2005
SEDI CORSI DI
PREPARAZIONE AL PARTO
Ospedale 376 Consultorio 16
Privati 24 90%
4% 6%
Ospedale Consultorio Privati
Fonte CEDAP
INDICATORI anno 2005
N° ECOGRAFIE IN GRAVIDANZA
< 3 54 donne 4,3%
> 5 206 donne 16,6%
Fonte CEDAP
INDICATORI anno 2005
STREPTOCOCCO β-EMOLITICO
Si 936 donne 75.4%
No 296 donne 23,8%
Positivi 92 9.8%
(II semestre 19.2%
dato di riferimento bibliografico 20%)
Fonte CEDAP
INDICATORI anno 2005
DECORSO PATOLOGICO
41 gravidanze 3,3%
Fonte CEDAP
AC C ESSO D IR ETTO
V ISITA
A C C ETTA ZIO N E
A C C O G LIEN ZA R AC C O LTA E VALU TAZIO N E D ATI
AN AM NESTIC I N EC E S S ITA D I
R IC O V E R O ?
N ECESSITA D I R IC O V E R O ? C O N TR O LLI PER IO D IC I
C O M U N IC AZIO N E PAR TO IM M IN EN TE
IN FO R M AZIO N I SU LLA D O N N A
ASSISTENZA AL TR AVAG LIO FISIO LO G IC O
AS SISTEN ZA IN SA LA PAR TO C O M PAR SA D I
PA TO LO G IA?
PREV. NEO N ATO FISIO LO G IC O ?
C O M PAR SA D I PA TO LO G IA?
VER IFIC A E PR EPARAZIO NE SALA
PARTO
PAR TO E U TO C IC O
ATTIVAZIO N E procedura neonatale a rischio
EM O G R U P P O + B ILIR U B IN A TO TALE
N O
SI
SI
N O
S I
N O
N O SI
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE PARTO
Laboratorio Analisi
SIMT
Reparto Ostetricia
Centro
Neonatale Patologia Altri servizi Neonatale
INDICATORI anno 2005
69%
31%
0%
Parto spontaneo Parto cesareo Altro
TIPO DI PARTO 850 parti spontanei
387 parti cesarei 5 altro
Fonte CEDAP
INDICATORI anno 2005
PARTOGRAMMA
69.1 858
Effettuato normale
3.9 49
Effettuato alterato
27 335
Non effettuato
%
N° donne
Fonte CEDAP
INDICATORI anno 2005
CARDIOTOCOGRAFIA
2.7 33
Discontinuo alterato
87.6 1088
Discontinuo normale
0.3 4
Continuo alterato
0.8 10
Continuo normale
8.6 107
Non effettuato
% N° donne
Fonte CEDAP
INDICATORI anno 2005
HbSAg
SI NEGATIVO 1163 donne 93,6%
SI POSITIVO 11 donne 0.9%
NON EFFETTUATO 36 donne 2.9%
VACCINATE 32 donne 2.6%
VDRL
SI 1097donne
88,3%
NO 141donne
11,3%
Positive 1 donna
Fonte CEDAP
Mamma HBsAg
• Dato mancante: neonato vaccinato entro le prime 24 ore
•Mamma positiva: neonato vaccinato subito dopo la nascita + iniezione di gammaglobuline (previa richiesta del consenso dei genitori)
•I neonati vaccinati vengono segnalati all’ufficio d’igiene della nostra ASL per indagini
epidemiologiche
INDICATORI anno 2005
N° donne gravide TOTALE 2005
1237 PARTI 1246 NATI
Fonte CEDAP
MOBILITA’ ANNO 2004
Totale nati 1217
Di cui residenti 893 Non residenti 324
Nati in mobilità 2004
MOBILITA’ ANNO 2005
Totale nati 1222
Di cui residenti 897 Non residenti 325
Nati in mobilità 127 (primi 7 mesi dell’anno)
SDO RICOVERO ORDINARIO
Totale dimessi: 1236 Dimessi fisiologici 914 di cui:
•870 neonati DRG 391
•31 neonati DRG 390
•11 neonati DRG 389
•2 neonati DRG 388
Percentuale sul case-mix 73.95 Degenza media: 2.94
123 neonati DRG 390 dimessi dalla patologia neonatale
Dato di riferimento regionale Fonte: Direzione Sanitaria SDO
DATI SULLA DIMISSIONE
Dimessi >= 48 ore
Dimessi > 48 >= 60 ore Dimessi >60 ore >72 ore
Dimessi >= 72 ore
Rientri al Nido anno 2005 504
Neonati ricoverati in Pediatria entro il mese di vita anno 2005
18 ricoverati (1.4%)
•9 iperpiressie
•3 patologie apparato respiratorio
•3 itteri
•3 patologie apparato digerente
•Dei 18 ricoverati 6 sono stati dimessi entro le
60 ore, 11 dopo le 72 ore, 1 manca dato
Neonati trattenuti in Obi entro il primo mese di vita
61 OBI
•9 sono stati in seguito ricoverati
•2 hanno avuto 2 passaggi in OBI
•9 nati altrove
•Di questi 3 dimessi entro le 48 ore, 10 entro le 60 ore, 18 oltre le 72 ore, 10 dati mancanti
Motivo di passaggio in OBI (diagnosi triage)
•11 pianto ostinato
•11 problematiche apparato digerente
•9 iperpiressie
•6 difficoltà respiratorie
•4 problemi ombelicali
•3 difficoltà ad alimentarsi, scarso accrescimento
•2 eruzioni cutanee
•2 traumi
•1 ernia inguinale
VISITE AMBULATORIALI
BILANCI DI SALUTE A 15 GIORNI
INDICATORI anno 2005
PUNTEGGIO DI APGAR
14 1148
1,1%
92,4%
≤ 4
≥ 7
A 1 MINUTO
9 1208
0,7%
97,3%
≤ 4
≥ 7
A 5 MINUTI
Fonte CEDAP
RIANIMAZIONE NEONATALE
•Circa il 10% dei neonati richiede qualche forma di assistenza per iniziare a respirare alla nascita
•L’1% richiede manovre rianimatorie complete per sopravvivere
American Academy of Neonatology
INDICATORI anno 2005
Allattamento entro le prime 2 ore dal parto
SI 812 donne 65.4%
NO 430 donne 34,6%
Fonte CEDAP
1236 1220
1141 1015
totale
5 60
4 50
4 42
3 34
Altri
0 2
1 7
1 8
0 2
No codice
13 158
12 151
11 127
9 87
13
38 473
38 466
41 468
36 365
12
44 543
45 546
43 496
52 527
11
% 05
% 04
% 03
% 02
anno
ALLATTAMENTO DURANTE IL RICOVERO AL NIDO
Ambulatorio Ginecologia
ospedale
FASE PUERPERIO IN OSPEDALE
MMG Consultorio Laboratorio Analisi
SIMT
Altra diagnostica
Reparto Ostetricia
Centro Neonatale
Patologia Neonatale
COMPLICANZE?
PARTO EUTOCICO
VALUTAZIONE MEDICO- INFERMIERISTICA CONDIZIONI DI INGRESSO E GESTIONE PROCESSI DI SUPPORTO ALL’ITER DTA IN SALA PARTO ACCOGLIENZA AL NEONATO “BONDING”
PREDISPOSIZIONE MEDICO-
INFERMIERISTICA DEI DOCUMENTI SANITARI ASSISTENZA AL
SECONDAMENTO
ASSISTENZA AL POST PARTO
COMPLICANZE?
NATO FISIOLOGICO?
RACCOLTA, VALUTAZIONE INFORMAZIONI
VALUTAZIONI CLINICHE MEDICO-
INFERMIERISTICHE
“Cure Minime” E GESTIONE PROCESSI DI SUPPORTO ALL’ITER DTA IN SALA PARTO ROOMING-IN E PROMOZIONE ALLATTAMENTO AL SENO
ATTIVAZIONE procedura neonatale patologico
ASSISTENZA AL PUERPERIO
ESAMI ROUTINE NEONATO E SCREENING
NEONATALI
DIMISSIONE PRECOCE?
DIMISSIONE OLTRE 60 ORE?
VALUTAZIONE CLINICA
ATTIVAZIONE procedure neonato patologico
DIMISSIONI
SOSTEGNO ALLATTAMENTO F
O LL O W U P
ASSISTENZA AL PUERPERIO ASSISTENZA AL
PUERPERIO
ASSISTENZA AL PUERPERIO VISITA
ESAMI ROUTINE MAMMA
E NEONATO SCREENING NEONATALI
RITORNO INFORMAZIONI NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI SI
NO
SI
NO
DIMISSIONI
FOLLOW UP COLLOQUIO PRE-
DIMISSIONI PROPOSTA MASSAGGIO
INFERMIERISTICO LETTERA DIMISSIONI
AGENDA DI SALUTE CHIUSURA CARTELLA E
COMPILAZIONE SDO
SONO NECESSARIE ULTERIORI VISITE
DI CONTROLLO?
SOSTEGNO ALLATTAMENTO
PRIMI GIORNI?
E’ PRESENTE PLS SUL TERRITORIO?
F O LL O W U P
VALUTAZIONE CLINICA
SOSTEGNO ALLATTAMENTO
SOSTEGNO ALLATTAMENTO
VALUTAZIONE CLINICA E INFERMIERISTICA
SCELTA PLS O MMG PRESA IN CARICO
NEONATO
SONO NECESSARI ULTERIORI CONTROLLI?
VISITA DI CONTROLLO
VALUTAZIONE CLINICA VALUTAZIONE CLINICA
PRESA IN CARICO
VISITA DI CONTROLLO ULTERIORI CONTROLLI?
RITORNO INFORMAZIONE RITORNO
INFORMAZIONE SI
NO
NO
SI
SI NO
SI
NO
MMG/PLS
FASE PUERPERIO A DOMICILIO
AST Reparto
Ostetricia
Centro Neonatale
Patologia
neonatale Ambulatorio Pediatria
Consultorio Pediatrico/
Sostegno allattamento
Altri servizi