SCHEDA REQUISITI DELL OPERATORE ECONOMICO

(1)

Modello 2

all’ A.R.E.R. della Valle d’Aosta

Corso XXVI Febbraio, n. 23 11100 A O S T A (Ao)

OGGETTO: Istanza d’iscrizione all’Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di lavori, e per l’accreditamento di Operatori economici da invitare alle procedure negoziate ed a quelle in economia, da parte dell’A.R.E.R. della Valle d’Aosta.

SCHEDA REQUISITI DELL’OPERATORE ECONOMICO

Il/la Sottoscritto/a ____________ Codice Fiscale

nato/a a ______________________ (Prov. ) il , residente in Via _, n. _

nella sua qualità di Legale Rappresentante/Titolare dell’Impresa ________________________________

___________________con sede in _ (Prov. ) Via n. Cod. Fisc. / Part. IVA _________

Tel. _____________ Fax. _ E-mail ______________

DICHIARA

ai sensi del D.p.R. 28.12.2000, n. 445, art 47 e della L.R. 6.08.2007, n. 19, art. 31 (Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà)



(per le sole Imprese che richiedono l’iscrizione all’Albo nelle Sezioni I e II – Fornitori di beni e Prestatori di servizi) che l’Impresa suindicata, possiede i seguenti requisiti in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnica:

1 – ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE / SERVIZI DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 42, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 163/06)

N.

ORD.

DESCRIZIONE FORNITURA / SERVIZIO

IMPORTO CONTRATTUALE

ENTE / SOCIETA’

COMMITTENTE

ESECUZIONE CONTRATTO dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

1

(2)

dal _______________

al _______________

dal _______________

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dal _______________

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dal _______________

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dal _______________

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dal _______________

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dal _______________

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dal _______________

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dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

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(3)

2 – VOLUME DI AFFARI (Fatturato globale) DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 41, comma 1, lett. c), primo periodo, del D.Lgs. 163/06)

ANNO IMPORTO FATTURATO €. EURO ANNO IMPORTO FATTURATO €. EURO ANNO IMPORTO FATTURATO €. EURO

TOTALE

IMPORTO FATTURATO €. EURO

3 – VOLUME DI AFFARI (Fatturato specifico per ogni Categoria di cui viene chiesta l’iscrizione) DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI

(art. 41, comma 1, lett. c), secondo periodo, del D.Lgs. 163/06)

CATEGORIA :

TOTALE

CATEGORIA :

TOTALE

CATEGORIA :

TOTALE

CATEGORIA :

TOTALE

CATEGORIA :

TOTALE

3

(4)



(per le sole Imprese che richiedono l’iscrizione all’Albo nella Sezione III – Esecutori di lavori, non in possesso di attestazione SOA) che l’Impresa suindicata, possiede i seguenti requisiti in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnica:

4 – IMPORTO DEI LAVORI ANALOGHI ESEGUITI DIRETTAMENTE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI

(art. 90, comma 1, lett. a) del D.P.R. 207/10)

ANNO CIFRA D’AFFARI GLOBALE €.

Euro

CIFRA D’AFFARI IN LAVORI €.

Euro

TOTALI

CIFRA D’AFFARI GLOBALE €.

Euro

dei quali riporta di seguito gli estremi dei lavori più significativi:

N.

ORD.

DESCRIZIONE LAVORO

IMPORTO CONTRATTUALE

ENTE / SOCIETA’

COMMITTENTE

ESECUZIONE CONTRATTO dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

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(5)

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

dal _______________

al _______________

5 – COSTO COMPLESSIVO SOSTENUTO PER IL PERSONALE DIPENDENTE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI (desumibile dai bilanci e/o certificazione equivalente)

(art. 90, comma 1, lett. b) del D.P.R. 207/10)

COSTO TOTALE COSTO PER IL PERSONALE

OPERAIO

COSTO PER IL PERSONALE TECNICO LAUREATO O

DIPLOMATO

ANNO €. €. €.

ANNO €.

€. €.

ANNO €. €. €.

ANNO €.

€. €.

TOTALI

^€. _€. _€.

NOTA: Nel caso in cui il rapporto tra il costo totale del Personale dipendente (Quadro 5) sia inferiore al 15%

(quindici percento) dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso pubblico (Quadro 4), l’importo di questi ultimi è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta. Tale nuovo importo lavori così determinato vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al Quadro 4.

6 – ADEGUATA ATTREZZATURA TECNICA (Indicare la principale attrezzatura tecnica in proprietà, in

5

(6)

6

locazione finanziaria, noleggio – eventualmente allegare specifici elenchi) (art. 90, comma 1, lett. c) del D.P.R. 207/10)

TIPO / MARCA /

ANNO DI FABBRICAZIONE QUANTITA’ POSSESSO:

PRORIETA’ / LEASING / ALTRO

In fede.

__ , lì _

__________________________

(Firma per esteso)

AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO

Ai sensi del disposto di cui all’art. 45, co. 2 del D.P.R. 445/00 e all’art. 35, co. 1 della L.R. 19/07 si allega copia fotostatica del documento (carta identità / patente guida / passaporto)

SCHEDA REQUISITI DELL OPERATORE ECONOMICO

Modello 2

all’ A.R.E.R. della Valle d’Aosta

Corso XXVI Febbraio, n. 23 11100 A O S T A (Ao)

OGGETTO: Istanza d’iscrizione all’Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di lavori, e per l’accreditamento di Operatori economici da invitare alle procedure negoziate ed a quelle in economia, da parte dell’A.R.E.R. della Valle d’Aosta.

SCHEDA REQUISITI DELL’OPERATORE ECONOMICO

Il/la Sottoscritto/a __________________________________ Codice Fiscale ______________________

nato/a a ________________________________________________ (Prov. ____ ) il ______________ , residente in ______________________________ Via _______________________________, n. _____

nella sua qualità di Legale Rappresentante/Titolare dell’Impresa ________________________________

_________________________________con sede in _____________________________ (Prov. ____ ) Via ______________________________ n. ______ Cod. Fisc. / Part. IVA _______________________

Tel. _______________________ Fax. _____________________ E-mail ________________________

DICHIARA

ai sensi del D.p.R. 28.12.2000, n. 445, art 47 e della L.R. 6.08.2007, n. 19, art. 31 (Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà)

(per le sole Imprese che richiedono l’iscrizione all’Albo nelle Sezioni I e II – Fornitori di beni e Prestatori di servizi) che l’Impresa suindicata, possiede i seguenti requisiti in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnica:

1 – ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE / SERVIZI DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 42, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 163/06)

2 – VOLUME DI AFFARI (Fatturato globale) DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 41, comma 1, lett. c), primo periodo, del D.Lgs. 163/06)

TOTALE

3 – VOLUME DI AFFARI (Fatturato specifico per ogni Categoria di cui viene chiesta l’iscrizione) DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI

(art. 41, comma 1, lett. c), secondo periodo, del D.Lgs. 163/06)

TOTALE

TOTALE

TOTALE

TOTALE

TOTALE

(per le sole Imprese che richiedono l’iscrizione all’Albo nella Sezione III – Esecutori di lavori, non in possesso di attestazione SOA) che l’Impresa suindicata, possiede i seguenti requisiti in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnica:

4 – IMPORTO DEI LAVORI ANALOGHI ESEGUITI DIRETTAMENTE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI

(art. 90, comma 1, lett. a) del D.P.R. 207/10)

TOTALI

dei quali riporta di seguito gli estremi dei lavori più significativi:

5 – COSTO COMPLESSIVO SOSTENUTO PER IL PERSONALE DIPENDENTE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI (desumibile dai bilanci e/o certificazione equivalente)

(art. 90, comma 1, lett. b) del D.P.R. 207/10)

TOTALI

NOTA: Nel caso in cui il rapporto tra il costo totale del Personale dipendente (Quadro 5) sia inferiore al 15%

6 – ADEGUATA ATTREZZATURA TECNICA (Indicare la principale attrezzatura tecnica in proprietà, in

locazione finanziaria, noleggio – eventualmente allegare specifici elenchi) (art. 90, comma 1, lett. c) del D.P.R. 207/10)

In fede.

________________ , lì _______________

__________________________

(Firma per esteso)

AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO

Ai sensi del disposto di cui all’art. 45, co. 2 del D.P.R. 445/00 e all’art. 35, co. 1 della L.R. 19/07 si allega copia fotostatica del documento (carta identità / patente guida / passaporto)

_____________________________________ del/della Sig./a ________________________________________________________ Nr. ____________________ rilasciato da

__________________________________________ in data _______________ ed in corso di validità.

Il/la Sottoscritto/a ____________ Codice Fiscale

nato/a a ______________________ (Prov. ) il , residente in Via _, n. _

___________________con sede in _ (Prov. ) Via n. Cod. Fisc. / Part. IVA _________

Tel. _____________ Fax. _ E-mail ______________

__ , lì _

_ del/della Sig./a Nr. rilasciato da

____________________________ in data _ ed in corso di validità.