Allegare attestazione del pagamento dei diritti di segreteria eseguito con bollettino di conto corrente postale n.23195407 intestato a Comune di San Giovanni in Persiceto – Servizio Tesoreria (causale: diritti di segreteria Cap.1195) di € 50,00 come previsto dalla deliberazione di Giunta Comunale n. 5 del 20.01.2011.
AL RESPONSABILE DEL
S S S
S . .. . U U U U . .. . E E E E . .. .
Sportello Unico per l’Edilizia
COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO
aggiornato a giugno 2013
Timbro protocollo generale Spazio riservato all’ufficio tecnico
RICHIESTA RILASCIO ATTESTAZIONE DI
ABITABILITA’ PER SILENZIO ASSENSO
Il/la sottoscritto/a
nato/a Prov. il
Residente a prov. CAP
Via
Codice fiscale
legale rappresentante della Ditta
con sede legale in prov. CAP
Via civico
P.iva
Codice fiscale Recapiti di riferimento:
Tel. : Fax :
Cell. : e-mail:
PEC:
Unitamente ad altri richiedenti (vedi modello allegato)
Relativamente all’immobile sito in
Via n.
catastalmente identificato al foglio Mapp. Sub
CHIEDE
il rilascio dell’attestazione di abitabilità per silenzio assenso
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000
DICHIARA
di avere titolo a richiedere il rilascio dell’attestazione di abitabilità per silenzio assenso.
Data ________________
Firma _______________________________
Unitamente si allega alla presente fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dall’art. 38 del DPR 28/12/2000n. 445.
Marca da bollo 16,00 €
