La stadiazione
clinico-strumentale
Nicoletta Ravarino
S.C. di ANATOMIA PATOLOGICA Direttore B.Torchio
A.O “ORDINE MAURIZIANO”
TORINO
Modalità di presentazione
• AUB( 5-15% carcinoma e polipi)
• Indagini ecografiche : aumento spessore endometrio con cut off di 4 mm
• AGUS Anomalie cellule ghiandolari in
citologia cervicovaginale
La diagnosi definitiva di carcinoma endometriale e valutazione del grading
possono essere
effettuate solo con l’esame istologico del
materiale prelevato dalla
cavità uterina
METODICHE DI PRELIEVO
Curettage (anestesia generale con dilatazione del collo) Complicanze 1-2%, falsi negativi 10-20%
Minicurettage”VABRA” o biopsia endometriale con Pipelle ( problema superficie di campionamento 41% vabra, 4% per Pipelle) Diagnosi di carcinoma 80%,falsi negativi 15%- Focalità delle lesioni
Isteroscopia ( senza anestesia e dilatazione del collo, <
complicanze): visualizzazione cavità uterina e la descrizione delle lesioni-Prelievi mirati.
La biopsia guidata permette di ottenere una quantità di tessuto sufficiente per
valutazione istologica
METODICHE DI PRELIEVO
Accuratezza ( curettage frazionato - biopsia mirata – reperto chirurgico) 74% curettage e 92% isteroscopia con biopsia;
Sensibilità e specificità (67% e 77% rispettivamente per curettage e 90 e 92% per l’isteroscopia.
Metodica combinata:isteroscopia con biopsia
endometriale in anestesia generale,visualizzazione diretta e prelievo adeguato(97-100%).
• Esame di II livello,costi
• Paz. Selezionate età > 45 aa,citologia endometriale pos. e sospetta,fattori di rischio
• Metodica operatore dipendente
Aspetti metodologici
• Tipo di procedura: secondo la tipologia della paziente
• Biopsia per suzione: in pazienti con rischio anestesiologico
• Sospetto carcinoma: campionamento di tutta la cavità con prelievi da collo e corpo separati
• Curettage: deve comprendere le porzioni basali e i corni tubarici sede prediletta di carcinomi e polipi
In condizioni ottimali il carcinona può essere
diagnosticato con ogni metodo !!
Problemi campionamento
• Natura focale dell’iperplasia
atipica:rischio sottostima in pazienti fertili su prelievo scarso
• Eccessiva frammentazione del materiale falso negativo nel follow up
• Isteroscopia limita i problemi di
campionamento: permette di individuare macropicamente lesioni localizzate con
campionamenti congrui
Materiale
Valutazione fasi maturative
Endometrio atrofico
Endometrio iperplastico / neoplastico
Mucosa del canale cervicale
Valutazione lesioni intramurali
(sottomucose, miometriali, dello stroma endometriale )
Problematiche da contaminazione da sangue
e muco (curettage)
Quali informazioni fornisce il curettage ?
• Stato funzionale dell’endometrio
• Iperplasia atipica
• Neoplasia maligna/Carcinoma:
- isteroannessiectomia
- diagnosi pretrattamento RT
• Grado di differenziazione della neoplasia adenocarcinoma di alto grado
linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica
Metaplasia
La metaplasia è un condizione reattiva a stimoli ormonali e non va interpretata come processo neoplastico
Spesso si associa ad iperplasia ed
adenocarcinoma (più frequente nelle popolazioni ad alto rischio).
Valutazione morfologica tipi di metaplasia:
Cellule ossifile, cigliate, mucinose, squamose e a
cellule chiare
IPERPLASIA ENDOMETRIALE Class.WHO Scully et al.1994
• Iperplasia
• Semplice Complessa
• Iperplasia atipica
Semplice ( infrequente ) Complessa
Atrofia endometriale cistica
Iperplasia
• Iperplasia semplice o complessa senza atipie
• Età riproduttiva,spesso policistosi ovarica.
• Rischio di carcinoma:1-2 % follow up.
• Iperplasia atipica (80-90% accuratezza sul Vabra) rischio progressione:11-23% in neoplasie di basso grado
• Importante età ed atipie citologiche
IPERPLASIA
COMPLESSA
ATIPICA
Polipi endometriali
Foci di iperplasia circoscritti con difetto di espressione del recettore ormonale nello
stroma
Tamoxifene correlati
Più frequenti mutazioni K-ras
Associazione con iperplasia endometriale
Trasformazione maligna rara,
carcinoma in situ o sieroso papillare !!!
Carcinoma endometriale
80-85% neoplasia estrogeno dipendente,10-15%
non estrogeno dipendente.
Diverse caratteristiche biologiche ed istologiche.
Carcinoma ER dip.(tipo I),forme a basso grado associate ad iperplasia,in particolare atipica
L’uso sostitutivo di estrogeni può predisporre allo sviluppo del carcinoma endometriale
Carcinoma tipo II non estrogeno dipendente,si
sviluppa indipendentemente dall’iperplasia in
pazienti anziane atteggiamento più aggressivo.
Carcinoma intraepiteliale endometriale
Burk Isacson Path.case Reviews May June 2000
o Precursore del carcinoma sieroso ,spesso associato o In pazienti in postmenopausa
o Su polipi atrofici ,foci di epitelio pseudostratificato con atipie ed aspetto hobnail
o Brusco passaggio campi benigni–tessuto
neoplastico.Sovraespressione P-53, intensa.
o D.D. con metaplasia papillare,sinciziale eosinofila e a cellule chiare
Importante: questa diagnosi prevede intervento
demolitivo (isteroannessiectomia,sampling peritoneale
e linfoadenectomia
Diagnosi differenziale carcinoma endometrioide villo-ghiandolare e ca
sieroso papillare
• Morfologia !!! forte omologia con
carcinomi annessiali a derivazione dall' epitelio celomatico.
• Immunocolorazioni ( coadiuvano ma non
sostituiscono la morfologia): WT1, p53
Mimano l’architettura papillare
• Metaplasia superficiale
• Adenocarcinoma endometrioide
• Carcinoma a cellule chiare
Mimano la citologia sierosa
• Metaplasia superficiale
• Fenomeno di Arrias Stella
• Carcinoma a cellule chiare
CARCINOMA SIEROSO DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Valutazione intraoperatoria
• Valutazione macroscopica cavità (diam.
Neoplasia)
• Valutazione invasione miometrio macro- microscopica -misurazione:
linfoadenectomia lomboaortica se invasione della metà esterna del
miometrio
(<50% N +: 2-9%,L.R;>50% N +:17- 40% H.R.)
• Accuratezza :85-88%
Esperienza del patologo!!!
Mariani Gyn.
Oncol 2008
Isterectomia fattori prognostici predittivi
Tipo istologico
Grado di differenziazione WHO 2002
profondità di invasione miometriale
Estensione cervicale
Coinvolgimento spazi linfovascolari
Dimensione del tumore
Estensione ai parametri ed annessi
Stadio
o Citologia peritoneale
classificazioneTMN UICC
TMN Stadio
2009
FIGO
T x T non reperito
T0 no evidenza di T primitivo Tis carcinoma in situ preinvasivo T1 I Tumore confinato all’utero
T1a I A limitato all’endometrio o invasione metà interna del miometrio T1b I B invasione della metà esterna del miometrio
T2 II invasione dello stroma cervicale ma non si estende oltre l’utero, T3 e/o N1 crescita locale/regionale
T3 III A invasione sierosa del corpo dell’utero o annessi(estensione diretta o metastasi
T3b III B interessamento vaginale o parametri(estensione diretta o metastasi N1 III C metastasi linfonodi pelvici o paraortici
III C 1 metastasi linfonodi pelvici
III C 2 metastasi linfonodi paraortici con o senza mts linfonodi pelvici T4 IV A tumore che invade la vescica/ mucosa intestinale
M1 IV B (metastasi a distanza escluse alla vagina,sierosa pelvica o annessi,incluse mts linfonodi inguinali
