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Spett.le Az.U.L.S.S. n. 7 Dipartimento di Prevenzione
Servizio Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche
Il sottoscritto ………...
nato a ………...… il ……….
residente a ……… Via ……… N° ……. cap ……..……
C/F ……….
Legale rappresentante della Ditta ………..
P.IVA ……….
con impianto di allevamento e custodia di ………
sito a ……….Via ……… N° ……
ai sensi del D. Lgs. 6 aprile 2006, n. 193, artt. 80, 81-82
CHIEDE
di essere autorizzato a detenere presso l’impianto di allevamento e custodia di cui alle premesse, in idoneo locale chiuso, un’adeguata scorta di medicinali veterinari, sotto la diretta responsabilità del Medico Veterinario Dr. ..………
residente a ……….. Via ………
iscritto all’Ordine dei Medici Veterinari di ……… al N° ………...
Tel. ………..……… Cellulare ………...………..
Il Medico Veterinario responsabile, Dr. ...in caso di
assenza, sarà sostituito dal Dr. ……...………... residente a ………...……
in Via ………...……….. Tel. ...… Cellulare ...
iscritto all’Ordine dei Medici Veterinari di ……… al N° ………...
……….., li ………..
Il richiedente Il Veterinario responsabile Il Veterinario sostituto
N.B. I Medici Veterinari di cui sopra, qualora risultino responsabili di altre strutture autorizzate alla detenzione di scorte di medicinali veterinari, devono allegare alla
presente l’elenco delle strutture stesse utilizzando il fac-simile allegato (Seconda parte domanda autorizzazione detenzione scorte)
Privacy – Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
In marca da bollo da € (valore corrente) + una marca da bollo da € (valore corrente) per autorizzazione
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Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 i dati forniti verranno trattati per le finalità di gestione amministrativa delle procedure previste dal D. Lgs. 6 aprile 2006, n. 193, compresa la creazione di archivi informatici, spedizioni per posta, fax ed e-mail di comunicazione.
Seconda parte domada autorizzazione detenzione scorte D. Lgs. 6 aprile 2006, n. 193, artt. 80, 81- 82
Elenco degli impianti c/o i quali il/i sottoscritto/i è/sono responsabile/i della scorta medicinali veterinari
N° Ditta Via Comune Prov Sigla Vet.
1 2 3 4 5 6 7 8
Data ……….. li, ……….
I/il Veterinari/o Responsabile/i (timbro e firma)
