CONAVI.TO 2012

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SCHEDA DI ISCRIZIONE

INFORMATIVA privacy ex art. 13 D.lgs. 196/2003 e s.m.i. ("Codice in materia di protezione dei dati personali") Ai sensi del D.lgs. 196/2003 e s.m.i. ("Codice in materia di protezione dei dati personali") il trattamento dei dati personali qui raccolti (in via esemplificativa: nome, cognome, ente di appartenenza, recapiti, etc.) sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell'Interessato.

Ai sensi del suddetto articolo, si forniscono le seguenti informazioni in merito al trattamento dei dati personali qui conferiti:

•Finalità del trattamento: il trattamento sarà finalizzato all’organizzazione tecnico-scientifica ed alla gestione amministrativa del convegno, all'elaborazione di rapporti statistici ad esso inerenti, nonché all’accreditamento dello stesso quale evento formativo.

•Modalità di trattamento: i dati saranno trattati sia con sia senza l’ausilio di strumenti elettronici. I dati resi anonimi potranno essere utilizzati, anche in forma aggregata, al fine di elaborazione di rapporti statistici.

•Conferimento dei dati: il conferimento dei dati è facoltativo ma senza i dati contrassegnati come obbligatori non sarà possibile perfezionare l’iscrizione al convegno, necessaria per la successiva partecipazione al medesimo.

•Comunicazione a terzi e diffusione: i dati potranno essere comunicati a tutti quei soggetti cui la conoscenza degli stessi sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate in precedenza. I dati potranno essere utilizzati ai fini dell’invio di comunicazioni inerenti il convegno ed anche, previo consenso, per segnalare eventuali analoghe iniziative congressuali e formative.

Nel corso del convegno potranno essere effettuate riprese fotografiche e/o audio-video. Le registrazioni/rilevazioni fotografiche/audio-video sono effettuate dall'Università degli Studi di Torino per finalità di istruzione superiore e di ricerca, per scopi di comunicazione istituzionale, di documentazione e divulgazione. L'ingresso nei locali o l’accesso nelle aree ove si svolge il Convegno implica l'accettazione della possibilità di essere fotografati e/o videoripresi. Qualora non si autorizzi la ripresa, la riproduzione, la pubblicazione, la diffusione della propria immagine, ai sensi della L. 633/1941 (Legge in materia di diritto d’autore), rivolgersi all'addetto tecnico responsabile delle riprese o presso la Segreteria del convegno.

•Diritti dell'Interessato: il soggetto a cui si riferiscono i dati potrà esercitare in qualsiasi momento i propri diritti nei confronti del titolare o del responsabile del trattamento, ai sensi dell`articolo 7 del D.lgs. 196/2003, presentando una specifica istanza ‘diritti privacy’ al numero di telefono 011/6708764-53 o al numero di fax 011/6708658 oppure all’indirizzo di posta elettronica segreteria.dca@unito.it.

•Titolare e Responsabile del trattamento: il Titolare è l’Ateneo di Torino, il Responsabile è il Direttore del Dipartimento di Colture Arboree.

Consenso dell’Interessato al trattamento dei propri dati personali Io sottoscritto/a , preso visione e compresa l'informativa privacy sopra riportata:

richiedo di essere informato su eventuali prossime iniziative congressuali e formative a cura dell’Ateneo di Torino e partner accreditati

Istruzioni per la compilazione: compilare il campo evidenziato e spostarsi con il tasto ‘Tab’ tra i campi DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE (i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) TITOLO Prof./Prof.ssa Prof./Prof.ssa PhD. Dott./Dott.ssa Dott./Dott.ssa Dott./Dott.ssa Dott./Dott.ssa Sig./Sig.ra Sig./Sig.ra Sig./Sig.ra Altro (specificare): Altro (specificare): Altro (specificare): Altro (specificare):

NOME* COGNOME*COGNOME*COGNOME*

ISTITUZIONE*

(Ateneo/Ente pubblico/

Azienda)

STRUTTURA*

(Dipartimento /Ufficio/etc.) STRUTTURA*

(Dipartimento /Ufficio/etc.)

RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE RECAPITO POSTALE TIPO di

RECAPITO

lavoro

personale INDIRIZZOINDIRIZZO

C.A.P. COMUNECOMUNE PROVINCIAPROVINCIA STATO ITALIA Dipartimento

Colture Arboree

IV Convegno Nazionale di Viticoltura

CONAVI.TO 2012

Asti, 10-11-12 luglio 2012

UNIVERSITÀDEGLISTUDIDITORINO-DIPARTIMENTODICOLTUREARBOREE-Via Leonardo da Vinci, 44 I-10095 GRUGLIASCO (TO) ITALY PARTITA IVA 02099550010 – CODICE FISCALE 80088230018

Tel. +39.011.670.8657 Fax +39.011.670.8658 e-mail: segreteria.dca@unito.it

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2 di 2 ALTRI RECAPITI

ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI ALTRI RECAPITI

TEL. UFFICIO* FAX UFFICIOFAX UFFICIOFAX UFFICIO CELLULARECELLULARE EMAIL* lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro: lavoro: personale: altro:

Socio SOI no sì Numero tessera

(allegare copia)**

**Obbligatorio ai fini dell’applicazione della riduzione sulla quota prevista per i soci SOI DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE

DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE DETTAGLI DELL’ISCRIZIONE Presenterò un contributo Presenterò un contributo

Presenterò un contributo orale orale poster no no no

Rientro nella seguente categoria

(allegare documento attestante lo status dichiarato qui) Rientro nella seguente categoria

(allegare documento attestante lo status dichiarato qui) Sono co-autore/trice

(escluso l’eventuale contributo indicato sopra) Sono co-autore/trice

(escluso l’eventuale contributo indicato sopra) di 0 orale/idi 0 orale/i di 0 poster no no no Visita tecnica sì (indicare la propria scelta) Alba (Ce.Pre.Ma.Vi.)

Grinzane Cavour Alba (Ce.Pre.Ma.Vi.)

Grinzane Cavour no Cena finale

(€ 20,00 IVA inclusa da pagare in loco)

Cena finale (€ 20,00 IVA inclusa

da pagare in loco)

sì no

Quota*

(barrare la casella di interesse)

quota ridotta

(iscrizione entro il15 giugno 2012 compreso) quota intera (iscrizione dal 16 giugno 2012 compreso) soci SOI € 130,00 + IVA** € 180,00 + IVA**

assegnisti/e di ricerca borsisti/e

dottorandi/e € 90,00 + IVA** € 115,00 + IVA**

non-soci SOI € 150,00 + IVA** € 200,00 + IVA**

**IVA come da normativa vigente all’atto del pagamento (21% al momento della pubblicazione della Prima e della Seconda Circolare)

L’applicazione dell’IVA alla quota di iscrizione è obbligo di legge (art. 6 DPR n. 633/72) quota ridotta

L’applicazione dell’IVA alla quota di iscrizione è obbligo di legge (art. 6 DPR n. 633/72)

DATI PER LA FATTURAZIONE

DATI PER LA FATTURAZIONEIl rilascio della fattura è obbligo di legge (Regolamento Consiglio UE n.

282/2011 del 15/03/2011)

(i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori)

Il rilascio della fattura è obbligo di legge (Regolamento Consiglio UE n.

282/2011 del 15/03/2011)

(i campi contrassegnati dal simbolo * sono obbligatori) FATTURA DA INTESTARE A*:

FATTURA DA INTESTARE A*: Partecipante al convegno (persona fisica)

Partecipante al convegno (persona fisica)

Partecipante al convegno (persona

fisica) Ente pubblico Ente pubblico Azienda privata INTESTATARIO FATTURA*

INTESTATARIO FATTURA*

INDIRIZZO*

PARTITA IVA*

(escluse persone fisiche) PARTITA IVA*

(escluse persone fisiche) CODICE FISCALE*

(obbligatorio) CODICE FISCALE*

(obbligatorio) DATA DI NASCITA (gg/mm/

aaaa)*

(solo persone fisiche)

DATA DI NASCITA (gg/mm/

aaaa)*

(solo persone fisiche)

LUOGO DI NASCITA*

(solo persone fisiche) LUOGO DI NASCITA*

(solo persone fisiche) Comune (Prov.) Comune (Prov.) Comune (Prov.) Comune (Prov.) IMPORTO totale

(al netto di IVA) € _______,___€ _______,___ IVA applicata 21 % data bonifico*

(gg/mm/aaaa) data bonifico*

(gg/mm/aaaa)

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) INFORMAZIONI AGGIUNTIVE PER LA SEGRETERIA (facoltative) VIAGGIO

VIAGGIO auto treno aereo altro (specificare): altro (specificare): altro (specificare): altro (specificare):

arrivo giorno

(gg/mm/aaaa) treno/volo stazione/

aeroporto orario

(hh:mm) partenza giorno

(gg/mm/aaaa) treno/volo stazione/

aeroporto orario

(hh:mm) Dipartimento

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NOTE

(Testo libero) (Testo libero) (Testo libero) (Testo libero) (Testo libero) (Testo libero) (Testo libero)

Sottoscrizione dell'iscrizione (da effettuarsi all’atto della registrazione al convegno presso l’apposito stand della Segreteria organizzativa)

Letto, compreso e confermato

Inviare la presente scheda, debitamente compilata (anche nella parte relativa al trattamento dei dati personali), preferibilmente in formato PDF e via posta elettronica (cliccare sul link per aprire un messaggio preimpostato) allegando la ricevuta di pagamento**, l’eventuale documentazione attestante il proprio status accademico (ricercatore/trice - assegnista di ricerca – borsista - co.co.co. oppure Dottorando/a o neo-Dottore/essa di Ricerca) e/o la copia della tessera SOI.

**in mancanza della ricevuta di pagamento e/o in caso di dati per la fatturazione incompleti, l’iscrizione non potrà essere considerata valida Dipartimento

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Data Firma autografa leggibile