AL COMUNE DI CASTELFRANCO DI SOTTO Servizio Cimiteriale
Il/La sottoscritto/a _______________________, nato/a a __________________ il ____________ e residente a _________________________, Via _______________________________ n. ____,
tel. ___________ cellulare ___________________ e.mail _______________________________,
Visto l’avviso pubblico con il quale si invitano i familiari dei defunti tumulati in loculi il cui contratto di concessione risulta firmato da persona deceduta o irreperibile, a comunicare i dati di un familiare designato a subentrare nel ruolo di rappresentante della famiglia per la concessione cimiteriale nei confronti del Comune, ai fini dell’esercizio dei diritti e dei doveri e per le comunicazioni o provvedimenti relativi al loculo/tomba;
Sotto la propria responsabilità ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000 D I C H I A R A
La propria qualità di referente relativamente alla concessione del loculo /ossario n. _______ fila _______
Registro __________ del Cimitero di __________________ risultante dal contratto rep. n. ______ del ________________________________**
** (se il dato non è conosciuto precisare se anteriore all’anno 1978)
In cui è tumulata la salma del defunto ___________________________________, nato il ____________
deceduto il ____________ (Indicare il caso che ricorre)
lla nella qualità di parente più prossimo (indicare grado di parentela) _________________ con il suddetto defunto
ovvero
lla nella qualità di parente (indicare grado di parentela) _________________ designato dagli altri familiari come rappresentante della famiglia.
Castelfranco di Sotto , lì ____________ IL/LA DICHIARANTI/E
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a ed inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio “Gestione dei Cimiteri” mediante:
- Presentazione diretta al Servizio Protocollo del Comune;
- a mezzo posta;
- email all’indirizzo protocollo@comune.castelfranco.pi.it
- posta certificata – pec all’indirizzo comune.castelfrancodisotto@postacert.toscana.it
Ai sensi del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 e del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, si comunica che i dati sopra riportati saranno utilizzati esclusivamente ai fini dei procedimenti relativi alla concessione cimiteriale per cui sono richiesti.
