I decreti attuativi della legge 24/2017 in materia assicurativa:

Tiziana Frittelli

Presidente Federsanita’ Anci

I decreti attuativi della legge 24/2017 in materia assicurativa:

il punto sulle misure analoghe

LA SCELTA TRA ASSICURAZIONE ED

AUTORITENZIONE

Modelli di gestione dei sinistri

Gestione diretta: non è previsto il ricorso ad alcuna polizza assicurativa la gestione del rischio è in capo all’Azienda/Regione;

Gestione assicurativa: è in essere una polizza assicurativa per la copertura del rischio RCT/O. Non sono previste franchigie e SIR;

Gestione mista: contempla il ricorso a polizza assicurativa per la

copertura del rischio RCT/O con previsione di franchigia o SIR

La scelta tra assicurazione e autoritenzione

• Peso risarcitorio a carico delle strutture, sia perchè nei loro confronti è azionabile una responsabilità di tipo contrattuale, sia perché la legge ha introdotto un limite alla ripetizione nel caso di rivalsa.

• Sia l’esercente la professione che il danneggiato hanno interesse a che le aziende siano assicurate, i primi perchè si abbatte il rischio della rivalsa/responsabilità ammva (anche se, a rigore, anche assicurazioni possono esercitare la rivalsa), i secondi per la certezza della capacità economica del soggetto tenuto a risarcire

• Per le regioni/direzioni scelta da ponderare, poiché tenendo

conto del fatto che 1)l’impatto a bilancio dei premi assicurativi è

notevole 2)la gestione in proprio dei conflitti necessita di

professionalità esperte 3) nel caso di autoritenzione mancato

trasferimento del rischio sull’imprenditore assicurativo, che e’ in

grado di ripartirlo sul suo pacchetto di assicurati.

Indicatori di scelta del modello di gestione

Gli indicatori ritenuti più utili per la scelta del modello di gestione, riferiti ad almeno 5 anni, sono:

• Indice di sinistrosità;

• Costo medio dei sinistri liquidati (livello aziendale);

• Giorni medi per l’apertura di una pratica;

• Giorni medi per la chiusura di una pratica;

• Max e min liquidato per tipo di danno e specialità;

• Sinistri per disciplina/assistenza;

• Sinistri per tipo di danno;

• Costo medio dei sinistri per disciplina;

•••• Importi posti a riserva5/accantonati

Per una corretta valutazione del modello, è necessario integrare i suddetti con le seguenti informazioni:

• Premio annuo;

• Importo e tipo franchigia;

• SIR;

• Massimale

È necessaria anche la valutazione dell’assetto organizzativo e della capacità di adeguare l’organizzazione al modello di gestione sinistri risultato adeguato

Situazione regioni (rapporto annuale Agenas 2016 rispetto a dati 2015)

Gestione regionale: 15 regioni

Gestione aziendale: 6

regioni (gestione diretta e mista)

Gestione diretta: 5 regioni

Gestione assicurativa: 7 regioni

Gestione mista: 3 regioni

• Misure alternative alla copertura assicurative

• Quota di franchigia/Sir (sinistri in carico alla struttura, senza coinvolgimento dell’assicuratore)

Quindi….

ampiezza del concetto di misure analoghe

I decreti attuativi dell’articolo 10 il comma 6: i fondi per l’autoritenzione

Il decreto del Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e con il Ministro dell'economia e delle finanze, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentiti l'IVASS, l'Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (ANIA), le Associazioni nazionali rappresentative delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie, la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti stabilisce i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio; disciplina altresì la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati. A tali fondi si applicano le disposizioni di cui all'articolo 1, commi 5 e 5-bis, del d.l.18 gennaio 1993 n 9, convertito, con modificazioni, dalla legge 18 marzo1993 n 67.

I decreti attuativi dell’articolo 10: il comma 7

Con decreto del Ministro dello sviluppo economico da emanare, di

concerto con il Ministro della salute e sentito l'IVASS, entro centoventi

giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono individuati i

dati relativi alle polizze di assicurazione stipulate ai sensi dei commi 1 e

2, e alle altre analoghe misure adottate ai sensi dei commi 1 e 6 e sono

stabiliti, altresì, le modalità e i termini per la comunicazione di tali dati da

parte delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e degli

esercenti le professioni sanitarie all'Osservatorio. Il medesimo decreto

stabilisce le modalità e i termini per l'accesso a tali dati.

Nozione (bozza DM)

• FONDO RISCHI: appostazione in bilancio della struttura sanitaria di somme riferentesi ai rischi in corso nell’anno di esercizio e che si protrarranno nell’esercizio successivo

• FONDO MESSA A RISERVA : fondo della struttura

sanitaria costituito dalla messa a riserva per competenza

dei risarcimenti relativi a sinistri denunciati

Definizioni punto 5 OIC 31

•

⁵

. I fondi per rischi rappresentano passività di natura determinata ed esistenza

probabile i cui valori sono stimati. Si tratta, quindi, di passività potenziali connesse a

situazioni già esistenti alla data di bilancio, ma caratterizzate da uno stato d’incertezza il cui esito dipende dal verificarsi o meno di

uno o più eventi in futuro.

Differenza con logica dei premi

QUESTO VUOL DIRE CHE IL SINISTRO DEVE ESISTERE E DEVE AFFERIRE AL PERIODO DI ESERCIZIO, CONTRARIAMENTE ALLA LOGICA DEI PREMI ASSICURATIVI IN CUI I RISCHI AFFERISCONO A MODELLI MATEMATICO-ATTUARIALI SU PORTAFOGLIO DI COMUNITA’ E PRESCINDONO DALLA PREESISTENZA DEL SINISTRO. Ciò che è PROBABILE E’ SOLO LA MANIFESTAZIONE NUMERARIA (PASSIVITA’), CIOE’ LA RICHIESTA DI RISARCIMENTO (CIOE’ LA DENUNCIA) CHE, A SUA VOLTA, E’ ULTERIORMENTE ATTUALIZZABILE (FONDO MESSA A RISERVA). DA UNA SITUAZIONE ESISTENTE E INCERTA NELLA PASSIVITA’ (ACCANTONAMENTO SU FONDI RISCHI EX OIC 31) SI PASSA A UNA SITUZIONE DI MAGGIORE CERTEZZA IN TERMINI DI PASSIVITA’ (PERCHE’ C’E’ DENUNCIA EX COMMA 6 dell’ART. 10 DELLA GELLI), FERMO RESTANDO CHE DETTA “RISERVA”, A SUA VOLTA, PUO’ ULTERIORMENTE DEFINIRSI CON CERTEZZA SOLO A FRONTE DI SENTENZA O TRANSAZIONE. SEMBREREBBE UNA «TRASMIGRAZIONE» DA FONDO RISCHI (CHE COMUNQUE SI FA TRAMITE ACCANTONAMENTI ANNUALI IN RELAZIONE AI SINISTRI COMUNQUE RILEVATI IN QUELL’ANNO) A FONDO RISERVA PER LA PARTE DELL’ACCANTONAMENTO DI DETTO FONDO RISCHI CORRISPONDENTE AGLI EVENTI IN ESSO TRACCIATI CHE POI SONO DENUNCIATI: EVITANDO, QUANTO MENO, LA DUPLICAZIONE DEGLI IMPORTI PER UNO STESSO EVENTO (PRIMA RACCOLTO NEL FONDO RISCHI I E POI DENUNCIATO)

Interoperabilita’ tra i fondi

la DENUNCIA di un sinistro - sinistro già, in precedenza, tracciato e quantificato nel FONDO RISCHI - non attiva un nuovo accantonamento in conto economico (NUOVO costo) su FONDO MESSA A RISERVA, ma, semmai, comporta una UTILIZZAZIONE/RIDUZIONE di detto FONDO RISCHI (senza ovviamente

sopravvenienza attiva su conto economico) con la corrispondente alimentazione (di pari importo) del citato FONDO messa A RISERVA (in un processo pertanto di PROGRESSIVA attualizzazione del rischio tracciato tramite rimodulazione dei due fondi tra loro connessi, in termini, TUTTAVIA, SOLO unidirezionali, tra Fondo rischi e Fondo messa a RISERVA e NON viceversa, come ipotizzato nella prima versione della bozza poi, su questo punto, correttamente stralciata. La mancata UTILIZZAZIONE (totale o parziale) del fondo della messa a RISERVA (per

sopravvenuta risoluzione o il positivo evolversi della situazione che aveva generato il

RISCHIO, prima, e la RISERVA, dopo) dovrebbe INFATTI comportare la riduzione del

Fondo MESSA A RISERVA e la corrispondente contabilizzazione fra i componenti

positivi del reddito

Criticita’ nella costituzione

• Esigenza di “sostenibilità del sistema”: contemperare esigenza di rendere effettiva la tutela del danneggiato con l’esigenza di

allestire un sistema di coperture sostenibili in concreto dovendo le strutture poter operare con relativa certezza la quantificazione del rischio.

• Inevitabile impatto sul bilancio delle strutture, in particolare quelle pubbliche, che oltre all’ (eventuale) pagamento del premio

assicurativo si vedono costrette a impiegare fondi del SSN per

garantire la corretta quantificazione, alimentazione e gestione

dei due Fondi

Criticita’ nella gestione

•

Esigenza di dotare le strutture di funzioni/professionalità esperte, oltre al risk manager, che provvedano, da un lato, ad una reale e prudente analisi dei rischi e alla conseguente

quantificazione del “fondo rischi” e, dall’altro, alla valutazione sia medico legale che giuridica della fondatezza o meno delle denunce di danni e alla conseguente

quantificazione del “fondo messa a riserva dei risarcimenti denunciati”.

•

Competenze necessarie che le strutture debbono avere (sia in caso di assicurazione che di SIR): medicina legale, loss adjusting, legale, risk manager atti a garantire che i

processi di valutazione siano affidabili ed efficaci;

•

Il processo di stima dei due fondi, in particolare il “fondo rischi”, in applicazione degli specifici principi contabili, richiederà necessariamente particolari conoscenze e utilizzo di tecniche( probabilistico attuariali?) ed idonee esperienze ai fini della corretta

misurazione dei relativi oneri da fronteggiare con la costituzione dei fondi.

•

Previsione di specifici e analitici processi di revisione da parte degli organi di controllo interni aziendali.

Impignorabilita’

Differenze di garanzia tra autoritenzione e sistema assicurativo

1) Separazione patrimoniale tra le sorti economiche dell’impresa e le riserve destinate alla liquidazione sinistri, disposte dal codice delle assicurazioni, con conseguente segregazione delle medesime dal resto della contabilità ordinaria

2) Anticipazione del premio rispetto al pagamento del sinistro e ripartizione del rischio su più attività

3) Vigilanza dell’IVASS

Dl 18 gennaio 1993 n 9

•

5. Le sommedovute a qualsiasi titolo alle aziende sanitarie locali e ospedaliere e agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico non sono sottoposte ad esecuzione forzata nei limiti degli importi corrispondenti agli stipendi e alle competenze comunque spettanti al personale dipendente o convenzionato, nonché nella misura dei fondi a destinazione vincolata essenziali ai fini dell'erogazione dei servizi sanitari definiti con decreto del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro del tesoro, da emanare entro due mesi dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto. A tal fine l'organo amministrativo dei predetti enti, con deliberazione adottata per ogni trimestre, quantifica preventivamente le somme oggetto delle destinazioni previste nel primo periodo

•

5-bis. La deliberazione di cui al comma 5 è comunicata, a mezzo di posta elettronica certificata, all'istituto cui è affidato il servizio di tesoreria o cassa contestualmente alla sua adozione. Al fine di garantire l'espletamento delle finalità di cui al comma 5, dalla data della predetta comunicazione il tesoriere è obbligato a rendere immediatamente disponibili le somme di spettanza dell'ente indicate nella deliberazione, anche in caso di notifica di pignoramento o di pendenza di procedura esecutiva nei confronti dell'ente, senza necessità di previa pronuncia giurisdizionale. Dalla data di adozione della deliberazione l'ente non può emettere mandati a titoli diversi da quelli vincolati, se non seguendo l'ordine cronologico delle fatture così come pervenuto per il pagamento o, se non è prescritta fattura, dalla data della deliberazione di impegno

Impignorabilità dei fondi: sent n.285/1995

Ambito di impignorabilità rivolto a specifiche, determinate e, soprattutto, attuali voci di spesa, correlate allo specifico interesse collettivo della “tutela della salute”, superiore, in termini di bilanciamento degli interessi costituzionalmente rilevanti, a quello della par condicio creditorum.

In tal senso, il richiamo alle disposizioni del D.L. 9/1993 e

ss.mm.ii. non può che riguardare, in una prospettiva

interpretativa costituzionalmente orientata, l’impignorabilità

dei fondi esclusivamente per la parte degli stessi inerente le

somme effettivamente dovute per il pagamento dei

risarcimenti, per la parte cioè riferita a voci di spesa connotate

da specificità, determinatezza e, soprattutto, attualità

(ovvero le sole somme effettivamente dovute: sentenze e

transazioni).

Natura vincolata dei fondi?

Si ritiene che il futuro decreto non debba intervenire

ulteriormente, specificando la natura vincolata dei

fondi o di parti dell’attivo (segregazione) o

l’eventuale modalità di utilizzo degli stessi in

investimenti, ritenendo fondamentale e prioritaria, per

assicurare l’omologo effetto della tutela del

danneggiato, la corretta stima del valore del fondo

rischi e sinistri in applicazione dei suddetti principi

contabili.

Inaccettabilità di un vincolo piu’ esteso

• Deleterio effetto di congelare, per l’intero, le periodiche rimesse finanziarie da Regione ad Azienda fino alla concorrenza dell’importo di detto fondo.

• Data l’invarianza finanziaria (art. 18 L.24/2017), si tratterebbe di vincolare

ingenti importi finanziari per la copertura di obbligazioni prive del

carattere della certezza, liquidità ed esigibilità a scapito della erogazione

delle prestazioni sanitarie, degli altri creditori e dell’investimento nella

gestione del rischio clinico per l’innalzamento della sicurezza delle cure del

paziente

Processo di stima

Processo di stima dei fondi

• Necessaria una corretta e congrua determinazione dei fondo rischi e del fondo per la messa in riserva dei sinistri denunciati in applicazione dei principi contabili di riferimento.

• La congruità dei fondi a fine esercizio dovrebbe essere assicurata dalla revisione contabile del bilancio, certificata dagli organi di controllo (lo stato dei rischi aziendali è valutato dalla regione, che verifica l'adeguatezza degli accantonamenti ai fondi rischi e oneri iscritti nei bilanci di esercizio degli enti. Il collegio sindacale attesta l'avvenuto rispetto degli adempimenti necessari per procedere all'iscrizione dei fondi rischi ed oneri ed al relativo utilizzo EX ART 29 DLGS 118/2011).

• A livello contabile il percorso è similare a quello utilizzato per tutte le altre

poste accantonate nel passivo a copertura di rischi futuri.

Costituzione fondo rischi: sostenibilita’

• Sarebbe opportuna una modifica della Gelli mediante l’inserimento, all’art.

10, comma 6, penultimo periodo, Legge 24 di una fase transitoria (da 3 a 5

anni) per la messa a regime, da parte delle strutture sanitarie e socio sanitarie

pubbliche e private del fondo rischi.