Allegato A
Alla Segreteria del COREP Domanda di partecipazione alla selezione del bando di concorso n. 4 del 2020
La/Il sottoscritt _________________________________________________ , CF ___________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammessa/o al concorso per l’assegnazione di n. 5 borse di studio per progetti di ricerca e/o buona pratica clinica in Logopedia promosso da FLI Piemonte e Corep.
A tal fine, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
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Data e luogo di nascita ______________________________________ Prov . _____________-
Cittadinanza _________________________________________________________________-
Residenza ____________________________________________________ Prov. __________Via/Corso/Piazza _________________________________________________ CAP ________
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E-mail ______________________________________________________-
Iscrizione nelle liste elettorali del Comune di …………..…….…………...………….(Prov….…..);
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di non avere riportato condanne penali;
ovvero
di aver riportato le seguenti condanne penali (o i procedimenti penali eventualmente pendenti a carico) :
...
...
...
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di aver conseguito il Diploma di Laurea di I livello in Logopedia presso l’Università degli Studi di Torino in data ____________________________________-
di essere in regola in modo continuativo con l’iscrizione alla FLI Piemonte dall’anno successivo al conseguimento del titolo di studio abilitante alla professione di Logopedista-
di essere iscritto all’Ordine TSRM PSTRP (Istituito con L 3/2018 e di cui al DM 18/03/2018) con il n. di iscrizione ______________-
di essere in possesso di RC Professionale per anno 2020, come da art. 10 co. 3 della legge 24/2017.Pagina 2
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di NON trovarsi in una delle situazioni di incompatibilità di cui all’art. 6 del Bando, ovvero:personale dipendente presso qualsiasi ente, pubblico o privato;
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Si allegano alla presente domanda:
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Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, resa ai sensi del combinato disposto degli art.19, 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, conformemente all’allegato modello B relativamente al titolo di studio previsto all’art. 2 ed al “curriculum vitae”;-
Curriculum Vitae in formato europeo datato e firmato-
abstract di presentazione del progetto redatto secondo le norme definite dal bando all’art. 3-
Fotocopia di un valido documento di riconoscimento in corso di validità__________________ , li _____________________ Firma ______________________________
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